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| Représentation schématique des résultats des études cliniques ayant comparé le prasugrel et le ticagrelor au clopidogrel (*a) dans l'infarctus du myocarde. In Annales de Cardiologie et d'Angéiologie Volume 61, Issue 6, December 2012, Pages 447 - 452 Source iconographique et légendaire: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003392812001515 |
L’interruption d’un double traitement plaquettaire (DAPT) augmente le
risque de survenue d’événements indésirables après intervention coronaire percutanée
(PCI). On ignore notamment si l’interruption d’un DAPT exerce une influence ou
non sur les risques et leur évolution au cours du temps. Nous avons étudié les
associations entre les différents modes d’interruption de DAPT, ainsi que le
risque cardiovasculaire suite à une PCI.
Le dossier PARIS (patterns of on-adherence to anti-patelet regimens in
stented patients) est une étude prospective observationnelle de patients soumis
à une PCI avec implantation de stent mise
en œuvre dans 15 sites aux USA et en Europe entre le 1er juillet 2009
et le 2 décembre 2010. Des patients adultes (âgés de 18 ans et plus) porteurs d’un
stent implanté fonctionnel au niveau d’une ou plusieurs artères coronaires natives
et soumis à une DAPT, étaient éligibles pour recrutement dans l’étude. Les
patients ont été suivis aux mois 1, 6, 12, et 24 après implantation. Les
différentes causes préspécifiées d’interruption de DAPT incluaient la
recommandation de l’interruption par le prescripteur, la brève interruption
(pour chirurgie), ou l’interruption pour cause de non compliance ou de saignements. Tous les événements
indésirables et les épisodes d’interruption de DAPT étaient appliquées
indépendamment les unes des autres. Les effets dus à une interruption de DAPT
pour cause d’événements indésirables graves
MACE (mort cardiaque, thrombose de stent définie ou probable, infarctus
du myocarde ou au niveau d’un site de lésion à revascularisation ciblée) ont
été examinés à l’aide de modèles Cox avec covariables temporelles. Les taux d’incidents
dus à une interruption de DAPT ainsi que les événements indésirables ont été
calculés à l’aide d’estimations de Kaplan-Meier à partir du temps du premier
événement. (…).
Nous avons recruté 5 031 patients avec PCI, et en avons inclus 5 018
dans l’étude finale de population. Sur 2 ans, l’incidence globale d’une
interruption de DAPT était de 57,3 %. Le taux d’abandon de traitement était de
40,8%, d’interruption brève* de 10,5%, et d’interruption de 14,4%. Le taux global
de MACEs relevé sur 2 ans était de 11,5%, la plupart d’entre eux (74%)
survenant lors de phase sous DAPT. En comparaison avec les patients sous DAPT,
le hasard ratio ajusté (HR) pour un MACE du à une interruption brève* était de
1,41 (Intervalle de Confiance [IC] 95% 0,94 – 2,12 ; p=0,10); et le HR ajusté dû à une interruption était de 1,50 (1,14 – 1,97 ; p=0,004). Au cours des jours 1-7 jours, au cours jours 8-30,
ou plus de 30 jours après interruption, les HRs ajustés étaient de 7,04 (3,31 –
14,95), 2,17 (0,97 – 4,88), et 1,3 (0,97 – 1,76) respectivement. Contrairement
aux patients maintenus sous DAPT, ceux d’entre eux ayant abandonné ont montré
un risque de MACE plus bas (0,36 [0,46 – 0,86]). Les résultats obtenus avec
exclusion des patients porteurs de stents métalliques non gainés ou avec utilisation
d’une définition alternative du MACE n’incluant pas la notion de site de lésion
à revascularisation ciblée.
Dans la réalité, pour les patients soumis à une PCI et perfusés au DAPT, les
événements cardiaques après DAPT dépendent du tableau clinique correspondant, l’importance
de la raison d’interruption - brève ou non – diminuant avec les temps. Alors
que la plupart des événements post - PCI surviennent chez des patients sous DAPT, les risques précoces d’événements
dus à une interruption est importante, abstraction faite du type de stent
employé. Prof Roxana Mehran et al, in The Lancet, Early Online
Publication, 1 September 2013
*:interruption dans le texte = interruption brève (traduction libre du traducteur) / *a: trois antiplaquettaires
Financement: Bristol-Myers Squibb et Sanofi-Aventis
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