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lundi 2 septembre 2013

Interruption du double traitement antiplaquettaire et événements cardiaques après intervention coronaire percutanée (PARIS) : résultats à 2 ans d’une étude prospective observationnelle

Représentation schématique des résultats des études cliniques ayant comparé le prasugrel et le ticagrelor au clopidogrel (*a) dans l'infarctus du myocarde.  In Annales de Cardiologie et d'Angéiologie Volume 61, Issue 6, December 2012, Pages 447 - 452
Source iconographique et légendaire: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003392812001515
L’interruption d’un double traitement plaquettaire (DAPT) augmente le risque de survenue d’événements indésirables après intervention coronaire percutanée (PCI). On ignore notamment si l’interruption d’un DAPT exerce une influence ou non sur les risques et leur évolution au cours du temps. Nous avons étudié les associations entre les différents modes d’interruption de DAPT, ainsi que le risque cardiovasculaire suite à une PCI.
Le dossier PARIS (patterns of on-adherence to anti-patelet regimens in stented patients) est une étude prospective observationnelle de patients soumis à une PCI avec implantation de stent mise en œuvre dans 15 sites aux USA et en Europe entre le 1er juillet 2009 et le 2 décembre 2010. Des patients adultes (âgés de 18 ans et plus) porteurs d’un stent implanté fonctionnel au niveau d’une ou plusieurs artères coronaires natives et soumis à une DAPT, étaient éligibles pour recrutement dans l’étude. Les patients ont été suivis aux mois 1, 6, 12, et 24 après implantation. Les différentes causes préspécifiées d’interruption de DAPT incluaient la recommandation de l’interruption par le prescripteur, la brève interruption (pour chirurgie), ou l’interruption pour cause de non compliance ou de saignements. Tous les événements indésirables et les épisodes d’interruption de DAPT étaient appliquées indépendamment les unes des autres. Les effets dus à une interruption de DAPT pour cause d’événements indésirables graves  MACE (mort cardiaque, thrombose de stent définie ou probable, infarctus du myocarde ou au niveau d’un site de lésion à revascularisation ciblée) ont été examinés à l’aide de modèles Cox avec covariables temporelles. Les taux d’incidents dus à une interruption de DAPT ainsi que les événements indésirables ont été calculés à l’aide d’estimations de Kaplan-Meier à partir du temps du premier événement. (…).

Nous avons recruté 5 031 patients avec PCI, et en avons inclus 5 018 dans l’étude finale de population. Sur 2 ans, l’incidence globale d’une interruption de DAPT était de 57,3 %. Le taux d’abandon de traitement était de 40,8%, d’interruption brève* de 10,5%, et d’interruption de 14,4%. Le taux global de MACEs relevé sur 2 ans était de 11,5%, la plupart d’entre eux (74%) survenant lors de phase sous DAPT. En comparaison avec les patients sous DAPT, le hasard ratio ajusté (HR) pour un MACE du à une interruption brève* était de 1,41 (Intervalle de Confiance [IC] 95% 0,94 – 2,12 ; p=0,10); et le HR ajusté dû à une interruption était de 1,50 (1,14 – 1,97 ; p=0,004). Au cours des jours 1-7 jours, au cours jours 8-30, ou plus de 30 jours après interruption, les HRs ajustés étaient de 7,04 (3,31 – 14,95), 2,17 (0,97 – 4,88), et 1,3 (0,97 – 1,76) respectivement. Contrairement aux patients maintenus sous DAPT, ceux d’entre eux ayant abandonné ont montré un risque de MACE plus bas (0,36 [0,46 – 0,86]). Les résultats obtenus avec exclusion des patients porteurs de stents métalliques non gainés ou avec utilisation d’une définition alternative du MACE n’incluant pas la notion de site de lésion à revascularisation ciblée.

Dans la réalité, pour les patients soumis à une PCI et perfusés au DAPT, les événements cardiaques après DAPT dépendent du tableau clinique correspondant, l’importance de la raison d’interruption - brève ou non – diminuant avec les temps. Alors que la plupart des événements post - PCI surviennent chez des patients  sous DAPT, les risques précoces d’événements dus à une interruption est importante, abstraction faite du type de stent employé. Prof Roxana Mehran et al, in The Lancet, Early Online Publication, 1 September 2013

*:interruption dans le texte = interruption brève (traduction libre du traducteur) / *a: trois antiplaquettaires

Financement: Bristol-Myers Squibb et Sanofi-Aventis

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ