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jeudi 3 septembre 2015

#thelancet #maladiedecrohn #immunosuppression Immunosuppression précoce combinée pour la gestion de la maladie de Crohn : essai randomisé contrôlé en grappes

Maladie de Crohn. Inflammation chronique du tube digestif, cette maladie gagne du terrain, mais reste pour l'essentiel encore mal comprise. (...) La maladie de Crohn (...) frappe, rien qu'en France, près de 100 000 personnes.
Source iconographique et légendaire: http://sante.lefigaro.fr/actualite/2010/09/19/10420-crohn-quand-intestins-senflamment
La gestion conventionnelle de la maladie de Crohn montre une augmentation de l’utilisation de traitements. Cependant, une immunosuppression combinée précoce (ICP), à l’aide d’un antagoniste du TNF et un antimétabolite pourrait représenter une stratégie plus efficace encore.   Nous avons comparé l’efficacité d’une ICP avec celle d’une gestion conventionnelle pour le traitement de la maladie de Crohn.

Dans cet essai randomisé en grappes ouvert (Évaluation par Essai Randomisé d’un Algorithme pour le Traitement de la Maladie de Crohn, - REACT dans le texte-), nous avons inclus des pratiques cliniques appliquées par les communautés gastro-entérologiques à l’échelle de la Belgique et du Canada, désireuses d’être assignées à l’un des groupes d’étude, et fournir des données de population rassemblant des patients atteints par la maladie de Crohn (jusqu’à 60 sujets par pratique). Ces pratiques cliniques ont été classées (1:1) en deux catégories : ICP ou gestion conventionnelle. La randomisation par minimisation a été générée par ordinateur, par pays et dimension du groupe pour chaque pratique clinique. Jusqu’à 60 patients (…) ont été évalués dans chaque pratique. Les patients inclus dans l’étude [âgés de 18 ans ou plus présentant une maladie de Crohn documentée, capables de parler ou de comprendre l’anglais, le français ou le flamand, d’avoir accès au téléphone et d’échanger par ce moyen, et de fournir un consentement éclairé] ont été suivi sur une période de temps s’étendant jusqu’à deux ans. Le critère principal d’évaluation était la proportion de patients présentant une rémission sans corticoïdes (score de Harvey-Bradshaw 4) à 12 mois (…).

Cette étude a eu lieu entre le 15 mars 2010 et le 1er octobre 2013. Sur les 60 pratiques cliniques passées en revue, 41 ont été intégrées de manière aléatoire dans le groupe ICP (n=22) ou dans le groupe gestion conventionnelle (n=19). Deux pratiques (une dans chaque groupe) ont quitté l’étude du fait de manque de ressources. 921 (85%) patients sur les 1 084 du groupe ICP et 806 (90%) sur les 898 patients du groupe gestion clinique conventionnelle ont participé à l’étude pendant la durée totale prévue de 12 mois, et ont été inclus dans l’analyse de population en intention-de-traiter. À 12 mois, les taux de rémission étaient similaires dans le groupe ICP et dans le groupe gestion clinique conventionnelle (66.0% [Déviation Standard -DS- 14.0] et 61.9% [16.9] ; différence ajustée 2.5%, Intervalle de Confiance [IC] 95% de -5.2% à 10.2%, p=0.5169). Le taux d’évènements indésirables graves rapportés [défini par la survenue d’un impératif chirurgical, la nécessité d’une admission à l’hôpital, ou des complications graves liées à la pathologie présente] était plus bas dans le groupe ICP que dans le groupe gestion conventionnelle (27.7% et 35.1%, différence absolue [DA] 7.3%, hazard ratio [HR] : 0.73, IC 95% de 0.62 à 0.86, p=0.0003). Aucune différence intergroupe n’a été relevée pour ce qui est des évènements indésirables graves dus aux traitements à l’étude.

Bien que l’ICP ne fût pas plus efficace que la gestion conventionnelle pour le contrôle des symptômes de la maladie de Crohn, le risque d’évènements indésirables graves était plus bas. Ce résultat devrait être pris en compte dans les futures études de génération d’hypothèses. L’ICP n’était pas associé à un risque accru d’événement indésirable grave lié au médicament ou de mortalité. Reena Khanna, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 2 septembre 2015

Financement : AbbVie Pharmaceuticals

 Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

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