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mercredi 2 novembre 2016

#thelancet #angor #infarctus #coronaire #angioplastie #pontageaortocoronarien Angioplastie coronarienne percutanée versus pontage aortocoronarien dans le traitement d’une sténose de l’artère coronaire gauche (NOBLE) : essai de non-infériorité prospectif, randomisé et ouvert

Schéma des artères coronaires. LCA = artère coronaire gauche
Source: Wikipedia
Le pontage aortocoronarien par greffe (PACG) est le traitement standard pour la revascularisation chez les patients atteints d’une pathologie de l’artère coronaire gauche ; toutefois, le nombre d’interventions coronaires percutanées (ICP) pour cette indication est en constante augmentation. Notre but était de comparer ICP et PACG pour le traitement de la pathologie de l’artère coronaire principale gauche.  
Dans cette étude prospective de non-infériorité, randomisée, des patients atteints d’une pathologie de l’artère coronaire principale gauche, ont été recrutés dans 36 centres en Europe du Nord et randomisés 1:1 pour subir une intervention ICP ou PACG. Les patients éligibles étaient atteints d’angine de poitrine stable ou instable [angor stable ou angor stable], ou d’un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST. Les critères d’exclusion étaient élévation du segment ST dans les 24 h, considérée comme élément à risque trop élevé pour traitement ICP ou PACG, ou une survie attendue inférieure à un an. Le critère principal d’évaluation était la survenue d’évènements indésirables cardiaques majeurs ou évènements cérébrovasculaires (MACCE), résultante de la mortalité toutes causes confondues, survenue d’un infarctus du myocarde non procédural, de tout évènement de revascularisation coronaire (…), et d’AVC. La non-infériorité d’ICP par rapport à PACG requerrait que la limite inférieure de l’Intervalle de Confiance [IC] à 95% ne présente pas un hazard ratio (HR) supérieur à 1.35 au bout de 5 années de suivi. Le principe de la population en intention de traiter était appliqué, si aucune autre analyse n’était autrement prescrite. (…).

Entre le 9 décembre 2008 et le 21 janvier 2015, 1 201 patients ont été répartis groupes de manière aléatoire dans les deux groupes. Ainsi, 598 patients ont reçu le traitement ICP, et 603 ont reçu le traitement PACG ; 592 patients de chaque groupe ont été inclus dans l’analyse sur population en intention de traiter. Les estimations de Kaplam-Meier à 5 ans de survenue d’évènements MACCE se sont établies à 29% pour le groupe ICP (121 évènements) et à 19% pour PACG (81 évènements), HR 1.48 (IC 95% 1.11-1.96), dépassant ce faisant la limite de non-infériorité ; ainsi, le traitement PACG a été déterminé comme significativement meilleur que le traitement ICP (p=0.0066). Les estimations de survenue d’un évènement étaient de 28% versus 19% (1.55, 1.18-2.04, p=0.0015) Les comparaisons à 5 ans des résultats ICP avec les résultats PAGC étaient de 12% versus 9% (1.07, 0.67-1.72, p=0.77) pour ce qui est de la mortalité toutes causes confondues, de 7% versus 2% (2.88, 1.40-5.90, p=0.0040) pour les infarctus du myocarde non procéduraux, de 16% versus 10% (1.50, 1.04-2.17, p=0.032) pour toute revascularisation, et 5% versus 2% (2.25, 0.93-5.48, p=0.073) pour les AVC.

Les résultats de cette étude suggèrent que le traitement PACG pourrait présenter de meilleurs résultats que le traitement ICP pour le traitement des pathologies de l’artère coronaire gauche principale. Timo Mäkikalio, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 31 octobre 2016

Financement : Biosensors, Aarhus University Hospital, et sites participants.


Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ