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| Angiographie coronaire chez un patient atteint d'un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et soumis à une Intervention Coronaire Percutanée; la flèche indique le point d'occlusion au niveau de l'artère circonflexe gauche, l'étoile indique le point d'insertion de la broche conductrice insérée dans l'artère, à travers l'occlusion. Source iconographique et légendaire: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/2/2e/Coronary_angiography_of_a_STEMI_patient/ |
Les directives actuelles recommandent une forte
inhibition de la fonction plaquettaire à l’aide du prasugrel ou du ticagrelor,
au cours des 12 mois qui suivent un syndrome coronarien aigu, par intervention
coronaire percutanée (ICP). Cependant, le bénéfice anti-ischémique le plus
important obtenu avec les médicaments antiplaquettaires puissants par rapport à
l’effet moins important dû au clopidogrel survient de manière précoce, alors
que la plupart des événements hémorragiques se déclenchent au cours d’un
traitement chronique. Ainsi, un traitement adapté de la maladie, à l’aide d’un
traitement d’inhibition de la fonction plaquettaire puissant administré au
cours de la phase aigüe pour passer au clopidogrel dans la phase de maintien
pourrait représenter une approche alternative. Notre but était de poursuivre
des investigations l’innocuité et l’efficacité d’un changement précoce de
traitement ; partant d'un traitement à forte puissance au prasugrel suivi par un traitement de moyenne puissance au clopidogrel; guidé par
des tests de fonction plaquettaire (TFP).
Dans cet essai multicentrique à l’initiative de l’investigateur,
randomisé, ouvert, d’évaluation en aveugle (TROPICAL-SAS) effectué dans 33
sites situés en Europe, les patients ont été recrutés s’ils présentaient un
syndrome coronarien aigu positif aux biomarqueurs avec ICP fructueuse avec
planification sur une durée de 12 mois d’un double traitement antiplaquettaire.
Les patients recrutés ont été répartis de manière aléatoire (1:1) à l’aide d’une
procédure de randomisation en ligne avec séquence de randomisation par blocs générée par ordinateur avec stratification par site d’étude
(…) pour recevoir soit un traitement standard au prasugrel pendant 12 mois
(groupe contrôle) soit être soumis à un régime de traitement à baisse de gamme de puissance (une
semaine sous prasugrel suivie par une semaine sous clopidogrel et thérapie de
maintien guidée par des tests TFP sous clopidogrel ou prasugrel à partir du 14ème
jour suivant la sortie de l’hôpital (groupe baisse guidée de gamme de puissance de traitement).
Les évaluateurs n’avaient pas accès au tableau de randomisation. Le critère
principal était le bénéfice clinique net (mort cardiovasculaire, infarctus du
myocarde, AVC ou hémorragie de grade 2 ou plus selon les critères du Consortium
de Recherche Académique sur les Hémorragies (Bleeding Academic Research
Consortium [BARC] dans le texte) une
année après la randomisation (hypothèse de non-infériorité ; marge de
30%). L’analyse a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).
Entre le 2 décembre 2013 et le 20 mai 2016, 2 610
patients ont été répartis dans les groupes de l’étude : 1 304 ont
rejoint le groupe de baisse guidée de gamme de puissance de traitement et 1 306 le
groupe contrôle. Le critère principal a été réalisé par 95 patients (7%) du
groupe baisse de gamme de puissance de traitement et par 118 patients (9%) dans le groupe
contrôle (Pnon-infériorité=0.0004 ;
hazard ratio [HR] 0.81 [Intervalle de Confiance -IC- 0.62-1.06], Psupériorité=0.12). Malgré une
baisse guidée de gamme de puissance de traitement précoce, il n’y a pas eu survenue d’augmentation
du risque combiné de mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou AVC
dans le groupe baisse guidée de gamme de puissance de traitement (32 patients [3%]) versus groupe contrôle (42 patients [3%] ;
Pnon-infériorité=0.115).
64 événements hémorragiques BARC 2 (5%) dans le groupe baisse de gamme de
traitement versus 79 événements (6%) dans le groupe contrôle (HR 0.82 [IC 95%
0.59-1.13] ; p=0.23).
La baisse guidée de gamme de puissance de traitement
antiplaquettaire était non-inférieure au traitement standard avec prasugrel 1
ans après ICP en termes de bénéfice clinique net. Notre essai montre qu’une
baisse précoce de gamme de puissance de traitement antiplaquettaire peut être considérée comme une approche alternative chez des patients atteints de syndrome coronaire
aigu géré par ICP. Prof Dirk Sigging, MD, et al, dans The Lancet,
publication en ligne en avant-première, 27 août 2017
Financement :
Klinikum der
Universität München, Roche Diagnostics, Eli Lilly, and Daiichi Sankyo.
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