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vendredi 23 février 2018

#thelancetrespiratorymedicine #exclusif #MPOC #indacaterol #glycopyrronium Effet d’une déflation pulmonaire avec indacatérol + glycopyrronium au stade de remplissage ventriculaire chez des patients atteints d’hyperinflation pulmonaire et BPCO (CLAIM) : essai croisé monocentrique randomisé, contrôlé par placebo (CLAIM)

Spiromètre. Appareil servant à la mesure de la capacité vitale forcée.
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Spirodoc_FVC.jpg

L’hyperinflation pulmonaire en cas de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est associée avec des volumes biventriculaires et de fin de diastole réduits ainsi qu’une morbidité et mortalité accrues. La combinaison d’un médicament ß-agoniste à action prolongée (BAAP) et d’un antagoniste muscarinique à action prolongée (AMAP) est plus efficace pour ce qui est de réduire une hyperinflation que la combinaison AMAP-corticostéroïde inhalé ; mais une question non-élucidée demeure : la double thérapie bronchodilatatrice améliore-t-elle ou non la fonction cardiaque ?

Nous avons effectué une étude monocentrique croisée en deux phases, en double-aveugle, randomisée et contrôlée par placebo à l’Institut Fraunhofer de Toxicologie et de Médecine Expérimentale (Hanovre, Allemagne), qui est une clinique spécialisée.  Les participants éligibles étaient des patients atteints d’une MPOC âgés d’au moins 40 ans, présentant une hyperinflation pulmonaire (définie par un volume basal résiduel de > 135% du volume prévisible), un historique de tabagisme d’au moins 10 paquets-années, et une limitation du flux de l’air (FEV1<80% du flux prévisible et FEV1 post-bronchodilatateur : capacité vitale forcée <0.7). Les patients présentant une maladie cardiovasculaire stabilisée étaient éligibles, mais ceux présentant des arythmies, une insuffisance cardiaque, une maladie cardiaque ischémique non stabilisée, ou une hypertension non contrôlée ne l’étaient pas. Nous avons tiré au sort les participants (1:1) pour recevoir un traitement bronchodilatateur double combiné comprenant le BAAP indacaterol (110 μg sous forme de sel de maléate) + AMAP – glycopyrronium (50 μg  sous forme de sel de bromure) une fois par jour pendant 14 jours, suivi d’une période de lavage de 14 jours, puis le placebo apparié sur une période de 14 jours, ou  pour recevoir les mêmes traitements en ordre inversé. La randomisation était effectuée à l’aide de listes ; masquées aux investigateurs et aux patients. Le critère principal était l’effet de l’indacaterol-glycopyrronium versus placebo sur les volumes ventriculaire gauche et de fin de diastole, mesurés par IRM au jour 1 (visite 4) et au jour 15 (visite 5) au cours de la période de traitement 1 et aux jour 29 (visite 6) et 43 (visite 7) au cours de la période 2 de traitement sur toute la population per protocole. Les volumes ventriculaire gauche et de fin de diastole étaient indexées par rapport à la surface corporelle. L’innocuité a été évaluée chez tous les participants qui avaient reçu au moins une dose du médicament à l’étude. (…).

Entre le 18 mai 2015 et le 20 avril 2017, nous avons réparti de manière aléatoire 62 patients éligibles dans les deux groupes, au total :  30 pour recevoir indacaterol-glycopyrronium suivi par le placebo et 32 pour recevoir le placebo suivi du indacaterol-pyrronium. Les 62 patients randomisés au total ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter. Deux violations de protocole ont été notifiées et donc, 60 patients ont été inclus dans l’analyse per protocole. 57 patients ont suivi les traitements sur l’entièreté des deux périodes de traitements prévues par le protocole. À la suite du traitement indacaterol-glycopyrronium, le volume ventriculaire gauche de fin de diastole a augmenté de 55.46 mL/m2 en moyenne à la ligne de base (Erreur Standard [ES] 15.89) jusqu’à une moyenne de 61.76 mL/m2 (Intervalle de Confiance [IC] 95% 57.68-65.84), comparé au changement à partir de la ligne de base de 56.42 mL/m2  (13.54) à 56.53 mL/m2 (52.43-60.62) après le placebo (différence moyenne entre les traitements 5.23 mL/m2 [IC 95% de 3.22 à 7.25 ; p<0.0001]).
Les événements indésirables les plus communément rapportés sous indacaterol-glycopyrronium étaient toux (chez neuf [15%] patients sur 59) et irritation de la gorge (chez sept [12%] patients). Sous placebo, les événements indésirables les plus communément rapportés étaient cépahalée (chez cinq [8%] patients sur 61) et infection des voies respiratoires supérieures (chez quatre [7%] patients). Deux patients ont présenté des événements indésirables graves : un (2%) après indacaterol-glycopyrronium (cancer de l’endomètre) et un (2%) après placebo (infarctus du myocarde) ; ces deux événements n’ont pas été imputés aux traitements. Aucun patient n’est décédé au cours de l’étude.

Il s’agit de la première étude de l’analyse de l’effet de la combinaison BAAP-AMAP sur la fonction cardiaque chez les patients atteints de MPCO et d’hyperventilation pulmonaire. Ce double traitement bronchodilatateur avec indacaterol-glycopyrronium a amélioré la fonction cardiaque de manière significative, en termes de volume ventriculaire gauche de fin de diastole. Ces résultats sont importants, du fait de la corrélation connue entre altération cardiovasculaire et MPCO ; ils soutiennent ce faisant l’utilisation de la bronchodilatation double chez les patients atteints de MPCO en l’absence de signes d’hyperinflation pulmonaire. Prof Jens M Hohfield, MD, et al, dans The Lancet Respiratory Medicine, publication en ligne en avant-première, 21 février 2018

Financement : Novartis GmbH

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ