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mardi 12 février 2013

Utilisation de la ventilation non – invasive en soins palliatifs chez des patients en fin de vie atteints de tumeurs solides: essai randomisé de faisabilité

Trachéotomie et insuffisance respiratoire aigüe (IRA): évolution des concepts avant la ventilation non-invasive (VNI) et à l'ère de la VNI. VET: ventilation endotrachéale; T: trachéotomie; VS: ventilation spontanée; O2: oxygénothérapie; VADT: ventilation à domicile par trachéotomie. In Revue des Maladies Respiratoires Volume 29, Issue 8, October 2012, Pages 994-1006

Malgré l’application de la meilleure prise en charge médicale possible, beaucoup de patients en phase terminale de cancer éprouvent des difficultés respiratoires, en particulier vers la fin de leur vie. Nous avons étudié la tolérance et l’efficacité de la ventilation mécanique non invasive (VMNI) versus oxygénothérapie avec pour but de baisser la dsypnée et les doses d’opicacés nécessaires.

Dans cette étude randomisée de faisabilité, nous avons recruté les patients dans sept centres en Italie, Espagne, et Taïwan, atteints de tumeurs solides  avec insuffisance respiratoire aigüe, et une espérance de vie estimée à moins de six mois. Nous avons réparti les patients de manière aléatoire pour être placés sous VMNI (à l’aide d’un système Ventilation – Support d’Aide Respiratoire programmé selon les requêtes exprimées par les patients, avec masque de confort) ou oxygénothérapie (à l’aide d’un masque à réservoir ou d’un masque à effet Venturi). Nous avons utilisé une séquence générée par ordinateur pour la randomisation, stratifié les groupes selon leur status d’insuffisance respiratoire hypercapnique (PaCO2>45 mm Hg ou PaCO2 ≤ 45 mm Hg), et désigné la nature des traitements à l’aide d’enveloppes opaques scellées. Les patients des deux groupes étaient sous morphine, administrée à des doses suffisantes pour permettre de diminuer leur score de dyspnée d’au moins un point selon l’échelle de Borg. Nos objectifs principaux étaient d’évaluer la tolérance à la VMNI utilisée comme soin unique de thérapie palliative et son efficacité pour la réduction de la dyspnée et des doses d’opiacés nécessaires, en comparaison à l’oxygénothérapie. L’analyse a été effectuée en intention de traiter. (…)

Les patients ont été recrutés entre le 15 janvier 2008 et le 9 mars 2011. Sur 234 patients éligibles, 200 ont été retenus pour randomisation (85%) ; 99 ont été placés sous VMNI et 101 sous oxygénothérapie. 11 (11%) patients du groupe VMNI ont interrompu le traitement ; aucun patient du groupe oxygénothérapie n’a interrompu son traitement. La dyspnée a diminué plus rapidement chez les patients du groupe VMNI en comparaison du groupe oxygénothérapie (changement moyen mesuré par la méthode de l’échelle de Borg -0,58 ; Intervalle de Confiance – IC 95% -0,92 à -0,23 ; p=0,0012), avec  bénéfice optimal observé après la première heure de traitement chez les patients hypercapniques. La dose totale de morphine administrée au cours des premières 48 h était plus basse dans le groupe VMNI que dans le groupe oxygénothérapie (26,9 mg [Déviation Standard - DS - 37,3] pour le groupe MNIV versus 59,4 mg [DS 67,1] pour le groupe oxygénothérapie ; différence moyenne -32,4 mg ; IC 95% -47,5 à -17,4). Les évènements indésirables provoquant une interruption de la MNIV étaient principalement liés à une intolérance au masque et à l’anxiété. La distribution de morphine a été suspendue du fait de vomissements sévères et de nausées (un patient dans chaque groupe), d’arrêt respiratoire soudain (un patient du groupe VMNI, et d’infarctus du myocarde (un patient du groupe oxygénothérapie).

Nos résultats suggèrent que la VMNI est plus efficace en comparaison de l’oxygénothérapie pour réduire la dyspnée et baisser les doses de morphine nécessaires chez ces patients en phase terminale de cancer. D’autres études seront nécessaires pour confirmer nos résultats et pour étudier l’efficacité de la VMNI sur d’autres paramètres d’évaluation comme la survie. L’utilisation de la VMNI est cependant restreinte aux centres équipés pour ce faire, et le présent protocole ne peut être appliqué dans toutes les unités de thérapie palliative en oncologie. Prof Stefano Nava MD et al, in The Lancet Oncology, Early Online Publication, 11 February 2012

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ