#thelancet #traitementantiplaquettaire #événementvasculaire #hémorragie Risques spécifiques à l’âge, la sévérité, décours temporel, et effets sur les hémorragies d’un traitement antiplaquettaire à long terme après événements vasculaires : étude de cohorte basée sur la population

AVC ischémique
Source iconographique: https://simple.wikipedia.org/wiki/Stroke

Un traitement antiplaquettaire à vie est recommandé après des événements vasculaires ischémiques, sur la base d’essais effectués principalement chez des patients âgés de moins de 75 ans. Les hémorragies du tractus gastrointestinal supérieur représentent une complication sérieuse, mais le faible taux de décès associé observé dans les essais cliniques sur les effets de l’aspirine ne montrent par ailleurs que rarement des incidences délétères. Par conséquent, bien que la co-prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (PPIs) permette la réduction de 70-90% des hémorragies du tractus gastrointestinal supérieur, (…) les directives restent conflictuelles. Notre but était d’évaluer le risque, le décours temporel, et les effets sur les hémorragies d’un traitement antiplaquettaire comme prévention secondaire chez les patients de tous les âges.

Nous avons effectué une étude prospective de cohorte basée sur la population chez des patients atteints d’ischémie cérébrale transitoire, d’AVC ischémique, ou d’infarctus du myocarde traité par des antiplaquettaires (à base d’aspirine principalement, sans utilisation de PPIs en routine) après un événement survenu dans l’Étude Vasculaire Oxford de 2002 à 2012, avec un suivi jusqu’en 2013. Nous avons déterminé le type, la sévérité, l’issue (invalidité ou décès), et décours temporel de l’hémorragie requérant un suivi médical en face à face sur une période de temps allant jusqu’à 10 ans. Nous avons estimé l’effectif de patients à traiter répartis selon l’âge (NNT) afin de prévenir les hémorragies du tractus intestinal supérieur à l’aide d’une coprescrition de PPIs en routine, sur la base des risques évalués selon l’estimation des risques par la méthode de Kaplan-Meier et les estimations de réduction du risque relatif extraites de précédents essais.

3 166 patients (1 582 [50%] âgés de 75 ans et plus) ont présenté 405 premiers événements hémorragiques (n=218 événements gastrointestinaux, n=45 événements intracraniens et n=142 autres) au cours des 13 509 patients-années de suivi. Des 314 (78%) présentant des hémorragies admis à l’hôpital, 117 (37%) n’ont pas eu d’attribution de code sur le plan administratif. Le risque d’hémorragie non-majeure était indépendant de l’âge ; toutefois, la prévalence des hémorragies majeures augmentait fortement en fonction de l’âge (hazard ratio pour les patients ≥75 ans [HR] 3.10, Intervalle de Confiance [IC] 95% 2.27-4.24 ; p<0.0001), plus particulièrement celle concernant les hémorragies à issue fatale (5.53, 2.65-11.54) ; p<0.0001), cette prévalence s’est maintenue au cours du suivi à long terme. Cela restait le cas concernant les hémorragies majeures du tractus gastrointestinal supérieur (≥ans, HR 4.13, 2.60-6.57 ; p<0.0001), particulièrement si ces hémorragies se révélaient invalidantes ou à issue fatale (10.26, 4.37-24.13 ; p<0.0001). À 75 ans et plus, la plupart des hémorragies majeures du tractus gastrointestinal supérieur étaient invalidantes ou menaient à une issue fatale (45 [62%] patients sur 73 versus 101 [47%] patients sur 213 présentant des AVC ischémiques récurrents), avec des hémorragies invalidantes ou menant à une issue fatel en beaucoup plus grand nombre nombre (n=45 versus n=18), avec un risque absolu de 9.15 (IC 95% 6.67-12.24) pour 1 000 patients-années. Les NNTs estimés pour l’utilisation des PPIs en routine pour la prévention d’une hémorragie du tractus gastrointestinal supérieur invalidante ou à issue fatale sur les 5 ans a décru, partant de 338 pour ce qui est des sujets âgés de moins de 65 ans à 25 pour les sujets âgés de 85 ans et plus.

Chez les patients recevant un traitement antiplaquettaire à base d’aspirine sans administration de PPIs en routine, le risque à long terme d’hémorragie majeure est plus élevé et plus soutenu chez les patients plus âgés que chez les patients plus jeunes dans les essais précédents, avec un risque substantiel d’invalidité ou hémorragie fatale du tractus intestinal supérieur. Du fait que la moitié des hémorragies majeures survenant chez les patients de 75 ans et plus étaient originaires du tractus gastrointestinal supérieur, le NNT estimé pour une administration des PPIs en routine pour la prévention de telles hémorragies est faible ; ainsi, cette co-prescription devrait être encouragée. Linxin Li, DPhil, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 juin 2017

Financement : Wellcome Trust, Wolfson Foundation, British Heart Foundation, Dunhill Medical Trust, National Institute of Health Research (NIHR), and the NIHR Oxford Biomedical Research Centre.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Double traitement antiplaquettaire une année ou plus après implantation d’une endoprothèse à élution médicamenteuse (ARTIC-Interruption) : un essai randomisé

Stent couvert de 8 mm. (...). Un stent est un dispositif métallique maillé et tubulaire, glissé dans une cavité naturelle humaine (ou animale) pour la maintenir ouverte. Il s'agit donc, le plus souvent, d'une endoprothèse artérielle. (...).
Source iconographique et légendaire:    http://fr.wikipedia.org/wiki/Stent

La durée optimale d’un double traitement antiplaquettaire (DAPT) après endoprothèse coronaire reste incertaine et d’une efficacité non quantifiable ; montrant par ailleurs des écarts statistiques entre directives internationales et pratique clinique pour ce qui est de l’inocuité constatée des traitements poursuivis au-delà de cette période. Nous avons évalué si la poursuite de la DAPT au-delà d’une année après mise en place d’une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse se révélait être bénéficiaire.

Cette analyse était la suite prévue au préalable de l’étude ARCTIC-Monitoring trial précédemment publiée, dans laquelle nous avons réparti au hasard 2440 patients dans le groupe « stratégie d’ajustement de traitement antiplaquettaire par test de fonction plaquettaire » ou « stratégie conventionnelle après pose d’une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse   

Ainsi, nous avons recruté des patients (âgés de 18 ans ou plus) prévus pour implantation planifiée à l'avance d’une DES dans 38 centres situés en France. Après une année de suivi, les patients ne montrant pas de contre-indication à l’interruption de la DAPT étaient éligibles pour une deuxième randomisation pour la deuxième phase de cette étude (ARTIC-Interruption).  À l’aide d’une séquence de randomisation générée par ordinateur (1:1 ; stratifiée par centre),  nous avons réparti les patients dans un groupe stratégie d’interruption de la DAPT où la thienopyridine était supprimée et où le traitement antiplaquettaire simple à l’aspirine était maintenue (groupe interruption) ou  dans un groupe continuation de la DAPT pendant 6 à 18 mois (groupe continuation). Le critère principal d’évaluation de cette étude était la résultante de la prise en compte des données de mortalité, de survenue d’infarctus du myocarde, de thrombose sur stent, d’AVC, ou de revascularisation d’urgence, analysée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 4 janvier 2011 et le 3 mars 2012, 1259 patients éligibles ont été répartis pour traitement dans l’étude ARCTIC-Interruption : 624 dans le groupe interruption et 635 dans le groupe continuation. Après un suivi d’une durée médiane de 17 mois (Intervalle Interquartile [IQR] 15-18), le critère principal d’évaluation a été constaté chez 27 (4%) des patients du groupe interruption et 24 (4%) des patients du groupe continuation (hazard ratio [HR] 1.17 [IC 95% 0.68-2.03] ; p=0.58). Des hémorragies majeures (…) sont survenues plus souvent dans le groupe continuation (sept [1%] patients) en comparaison de leur occurrence relevée dans le groupe interruption (un [<0.5%] patient ; HR 0.15 [0.02-1.20] ; p=0.073). Des saignements majeurs ou mineurs se sont aussi montrés plus fréquents dans le groupe continuation en comparaison du groupe interruption (12[2%] patients versus trois [1%] patients ; HR 0.26 [0.07-0.91] ; p=0.04).  

Nos résultats suggèrent qu’il n’existe aucun bénéfice apparent à l’extension de DAPT au-delà d’une année après stent DES quand aucun évènement n’est survenu dans l’année suivant la pose de l’endoprothèse. Aucune conclusion ne peut être émise concernant les patients à haut risque qui n’ont pu être soumis à randomisation. La consistance entre les résultats obtenus sur tous les essais d’interruption en général  fait apparaître le besoin d’une réévaluation des directives concernant l’application de DAPT après stent coronaire, vers une plus courte durée de traitement. Prof Jean –Philippe Collet MD et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, 16 juillet 2014

Financement : Allies in Cardiovascular Trials Initiatives and Organized Networks (ACTION Study Group), Fondation de France, Sanofi-Aventis, Cordis, Medtronic, Boston Scientific, Fondation SGAM

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ  

Interruption du double traitement antiplaquettaire et événements cardiaques après intervention coronaire percutanée (PARIS) : résultats à 2 ans d’une étude prospective observationnelle

Représentation schématique des résultats des études cliniques ayant comparé le prasugrel et le ticagrelor au clopidogrel (*a) dans l'infarctus du myocarde.  In Annales de Cardiologie et d'Angéiologie Volume 61, Issue 6, December 2012, Pages 447 - 452
Source iconographique et légendaire: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003392812001515

L’interruption d’un double traitement plaquettaire (DAPT) augmente le risque de survenue d’événements indésirables après intervention coronaire percutanée (PCI). On ignore notamment si l’interruption d’un DAPT exerce une influence ou non sur les risques et leur évolution au cours du temps. Nous avons étudié les associations entre les différents modes d’interruption de DAPT, ainsi que le risque cardiovasculaire suite à une PCI.

Le dossier PARIS (patterns of on-adherence to anti-patelet regimens in stented patients) est une étude prospective observationnelle de patients soumis à une PCI avec implantation de stent mise en œuvre dans 15 sites aux USA et en Europe entre le 1^er juillet 2009 et le 2 décembre 2010. Des patients adultes (âgés de 18 ans et plus) porteurs d’un stent implanté fonctionnel au niveau d’une ou plusieurs artères coronaires natives et soumis à une DAPT, étaient éligibles pour recrutement dans l’étude. Les patients ont été suivis aux mois 1, 6, 12, et 24 après implantation. Les différentes causes préspécifiées d’interruption de DAPT incluaient la recommandation de l’interruption par le prescripteur, la brève interruption (pour chirurgie), ou l’interruption pour cause de non compliance ou de saignements. Tous les événements indésirables et les épisodes d’interruption de DAPT étaient appliquées indépendamment les unes des autres. Les effets dus à une interruption de DAPT pour cause d’événements indésirables graves  MACE (mort cardiaque, thrombose de stent définie ou probable, infarctus du myocarde ou au niveau d’un site de lésion à revascularisation ciblée) ont été examinés à l’aide de modèles Cox avec covariables temporelles. Les taux d’incidents dus à une interruption de DAPT ainsi que les événements indésirables ont été calculés à l’aide d’estimations de Kaplan-Meier à partir du temps du premier événement. (…).

Nous avons recruté 5 031 patients avec PCI, et en avons inclus 5 018 dans l’étude finale de population. Sur 2 ans, l’incidence globale d’une interruption de DAPT était de 57,3 %. Le taux d’abandon de traitement était de 40,8%, d’interruption brève* de 10,5%, et d’interruption de 14,4%. Le taux global de MACEs relevé sur 2 ans était de 11,5%, la plupart d’entre eux (74%) survenant lors de phase sous DAPT. En comparaison avec les patients sous DAPT, le hasard ratio ajusté (HR) pour un MACE du à une interruption brève* était de 1,41 (Intervalle de Confiance [IC] 95% 0,94 – 2,12 ; p=0,10); et le HR ajusté dû à une interruption était de 1,50 (1,14 – 1,97 ; p=0,004). Au cours des jours 1-7 jours, au cours jours 8-30, ou plus de 30 jours après interruption, les HRs ajustés étaient de 7,04 (3,31 – 14,95), 2,17 (0,97 – 4,88), et 1,3 (0,97 – 1,76) respectivement. Contrairement aux patients maintenus sous DAPT, ceux d’entre eux ayant abandonné ont montré un risque de MACE plus bas (0,36 [0,46 – 0,86]). Les résultats obtenus avec exclusion des patients porteurs de stents métalliques non gainés ou avec utilisation d’une définition alternative du MACE n’incluant pas la notion de site de lésion à revascularisation ciblée.

Dans la réalité, pour les patients soumis à une PCI et perfusés au DAPT, les événements cardiaques après DAPT dépendent du tableau clinique correspondant, l’importance de la raison d’interruption - brève ou non – diminuant avec les temps. Alors que la plupart des événements post - PCI surviennent chez des patients  sous DAPT, les risques précoces d’événements dus à une interruption est importante, abstraction faite du type de stent employé. Prof Roxana Mehran et al, in The Lancet, Early Online Publication, 1 September 2013

*:interruption dans le texte = interruption brève (traduction libre du traducteur) / *a: trois antiplaquettaires

Financement: Bristol-Myers Squibb et Sanofi-Aventis

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Test de dépistage génétique pour la personnalisation de traitements antiplaquettaires (RAPID GENE): étude preuve-de-concept prospective et randomisée

L'intervention coronarienne percutanée (ICP) est une intervention  non chirurgicale effectuée à l'aide d'un cathéter (un long tube flexible) destinée à mettre en place une petite structure appelée tuteur afin de maintenir un vaisseau sanguin du coeur rétréci par l'accumulation de plaque, un problème appelé athérosclérose.
Source inconographique et légendaire:http://www.fmcoeur.com/site/c.ntJXJ8MMIqE/

L'étude prospective des stratégies pharmacogénétiques a été limitée, jusqu'à présent, par l'absence de tests génétiques à effectuer au chevet du patient. L'allèle CYP2C19*2 est un variant génétique commun, associé à des taux élevés d'évènements indésirables graves chez des patients recevant du clopidogrel après intervention coronarienne percutanée (ICP). Nous avons utilisé un nouveau test génétique de preuve-de-concept afin d'identifier les porteurs de l'allèle CYP2C19*2; avec pour but l'étude d'une approche pharmacogénétique permettant un traitement antiplaquettaire après ICP.

Entre le 26 août 2010 et le 7 juillet 2011, 200 patients ont été recrutés dans notre étude preuve-de-concept prospective et randomisée. Des patients soumis à une ICP pour syndrome coronaire aigu ou angine de poitrine stable ont été répartis au hasard pour génotypage rapide ou traitement standard. Les patients intégrés au groupe génotypage rapide ont été testés pour détection de l'allèle CYP2C19*2. Les porteurs ont reçu 10 mg de prasugrel par jour; les non-porteurs de l'allèle CYP2C19*2 du groupe génotypage rapide et les patients du groupe traitement standard ont reçu 75 mg de clopidogrel par jour. Le critère principal mesuré était la proportion des porteurs de l'allèle CYP2C19*2 montrant une réactivité élevée au traitement antiplaquettaire (valeur de réactivité au P2Y12 [PRU] supérieure à 234 unités) après une semaine de double traitement antiplaquettaire, marqueur associé à un taux augmenté d'évènements indésirables d'origine cardiovasculaire. Les cardiologues interventionnistes et les analystes de données n'avaient accès ni aux status génétiques, ni au tableau de distribution des traitements. Les patients avaient connaissance des traitements qui leur étaient attribués. Toutes les analyses ont été effectuées en intention de traiter. 

Après randomisation, 187 patients ont participé à l'étude jusqu'à son terme. (91 dans le groupe génotypage rapide, 96 dans le groupe traitement standard).(...). Aucun des 23 patients porteurs de l'allèle CYP2C19*2 du groupe génotypage rapide n'avait de valeur de PRU supérieure à 234 au jour 7, en comparaison du groupe traitement standard, où 7 patients montaient une valeur de PRU supérieure à 234 (p=0,0092). Le test de dépistage génétique était sensible à 100% et spécifique à 99,3%.

Le test de dépistage génétique après ICP peut effectivement être effectué au chevet du patient, et le traitement des patients identifiés comme porteurs de l'allèle CYP2C19*2 avec prasugrel peut montrer une réactivité plaquettaire au traitement diminuée. Jason D Roberts MD et al, in The Lancet, Early Online Publication, 29 March 2012 

Source: www.thelancet.com / Traduction et adaptation: NZ