#thelancet #traitementantiplaquettaire #événementvasculaire #hémorragie Risques spécifiques à l’âge, la sévérité, décours temporel, et effets sur les hémorragies d’un traitement antiplaquettaire à long terme après événements vasculaires : étude de cohorte basée sur la population

AVC ischémique
Source iconographique: https://simple.wikipedia.org/wiki/Stroke

Un traitement antiplaquettaire à vie est recommandé après des événements vasculaires ischémiques, sur la base d’essais effectués principalement chez des patients âgés de moins de 75 ans. Les hémorragies du tractus gastrointestinal supérieur représentent une complication sérieuse, mais le faible taux de décès associé observé dans les essais cliniques sur les effets de l’aspirine ne montrent par ailleurs que rarement des incidences délétères. Par conséquent, bien que la co-prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (PPIs) permette la réduction de 70-90% des hémorragies du tractus gastrointestinal supérieur, (…) les directives restent conflictuelles. Notre but était d’évaluer le risque, le décours temporel, et les effets sur les hémorragies d’un traitement antiplaquettaire comme prévention secondaire chez les patients de tous les âges.

Nous avons effectué une étude prospective de cohorte basée sur la population chez des patients atteints d’ischémie cérébrale transitoire, d’AVC ischémique, ou d’infarctus du myocarde traité par des antiplaquettaires (à base d’aspirine principalement, sans utilisation de PPIs en routine) après un événement survenu dans l’Étude Vasculaire Oxford de 2002 à 2012, avec un suivi jusqu’en 2013. Nous avons déterminé le type, la sévérité, l’issue (invalidité ou décès), et décours temporel de l’hémorragie requérant un suivi médical en face à face sur une période de temps allant jusqu’à 10 ans. Nous avons estimé l’effectif de patients à traiter répartis selon l’âge (NNT) afin de prévenir les hémorragies du tractus intestinal supérieur à l’aide d’une coprescrition de PPIs en routine, sur la base des risques évalués selon l’estimation des risques par la méthode de Kaplan-Meier et les estimations de réduction du risque relatif extraites de précédents essais.

3 166 patients (1 582 [50%] âgés de 75 ans et plus) ont présenté 405 premiers événements hémorragiques (n=218 événements gastrointestinaux, n=45 événements intracraniens et n=142 autres) au cours des 13 509 patients-années de suivi. Des 314 (78%) présentant des hémorragies admis à l’hôpital, 117 (37%) n’ont pas eu d’attribution de code sur le plan administratif. Le risque d’hémorragie non-majeure était indépendant de l’âge ; toutefois, la prévalence des hémorragies majeures augmentait fortement en fonction de l’âge (hazard ratio pour les patients ≥75 ans [HR] 3.10, Intervalle de Confiance [IC] 95% 2.27-4.24 ; p<0.0001), plus particulièrement celle concernant les hémorragies à issue fatale (5.53, 2.65-11.54) ; p<0.0001), cette prévalence s’est maintenue au cours du suivi à long terme. Cela restait le cas concernant les hémorragies majeures du tractus gastrointestinal supérieur (≥ans, HR 4.13, 2.60-6.57 ; p<0.0001), particulièrement si ces hémorragies se révélaient invalidantes ou à issue fatale (10.26, 4.37-24.13 ; p<0.0001). À 75 ans et plus, la plupart des hémorragies majeures du tractus gastrointestinal supérieur étaient invalidantes ou menaient à une issue fatale (45 [62%] patients sur 73 versus 101 [47%] patients sur 213 présentant des AVC ischémiques récurrents), avec des hémorragies invalidantes ou menant à une issue fatel en beaucoup plus grand nombre nombre (n=45 versus n=18), avec un risque absolu de 9.15 (IC 95% 6.67-12.24) pour 1 000 patients-années. Les NNTs estimés pour l’utilisation des PPIs en routine pour la prévention d’une hémorragie du tractus gastrointestinal supérieur invalidante ou à issue fatale sur les 5 ans a décru, partant de 338 pour ce qui est des sujets âgés de moins de 65 ans à 25 pour les sujets âgés de 85 ans et plus.

Chez les patients recevant un traitement antiplaquettaire à base d’aspirine sans administration de PPIs en routine, le risque à long terme d’hémorragie majeure est plus élevé et plus soutenu chez les patients plus âgés que chez les patients plus jeunes dans les essais précédents, avec un risque substantiel d’invalidité ou hémorragie fatale du tractus intestinal supérieur. Du fait que la moitié des hémorragies majeures survenant chez les patients de 75 ans et plus étaient originaires du tractus gastrointestinal supérieur, le NNT estimé pour une administration des PPIs en routine pour la prévention de telles hémorragies est faible ; ainsi, cette co-prescription devrait être encouragée. Linxin Li, DPhil, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 juin 2017

Financement : Wellcome Trust, Wolfson Foundation, British Heart Foundation, Dunhill Medical Trust, National Institute of Health Research (NIHR), and the NIHR Oxford Biomedical Research Centre.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancetneurology #accidentcérébrovasculaire #accidentischémique #ticagrelor #aspirine Efficacité du ticagrelor versus aspirine dans l’accident cérébrovasculaire aigu ou l’accident ischémique transitoire d’origine athéromateuse : une analyse de sous-groupe de l’essai randomisé, en double aveugle et contrôlé SOCRATES

Source iconographique: https://avclanguedoc.files.wordpress.com/2015/07/avcischemique.jpg

Le ticagrelor est un médicament antiplaquettaire efficace chez les patients présentant une maladie coronaire athéromateuse ; le ticagrelor pourrait se révéler plus efficace que l’aspirine dans la prévention des AVC et événements cardiovasculaires récurrents chez les patients atteints d’ischémie cérébrale aigue d’origine athéromateuse. Notre but était de tester un traitement par interaction ipsilatérale sur la sténose athéromateuse dans un sous-groupe d’analyse de l’essai AVC Aigu ou Attaque Ischémique Transitoire Traités avec Aspirine ou Ticagrelor et Résultats obtenus chez les Patients - Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes Trial dans le texte - (SOCRATES).

SOCRATES était un essai ticagrelor versus aspirine randomisé, en double – aveugle, contrôlé réalisé chez des patients âgés de 40 ans et plus, atteints d’AVC ischémique ou victimes d’un accident ischémique transitoire à haut risque, admis dans 674 hôpitaux situés dans 33 pays. Nous avons réparti les patients de manière aléatoire (1:1) dans les groupes pour administration de ticagrelor per os (180 mg en une prise au jour 1 suivi de 90 mg deux fois par jour du jour 2 au jour 90) ou pour administration d’aspirine (300 mg au jour 1 suivi de 100 mg par jour du jour 2 au jour 90), dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes. Les investigateurs ont classé tous les patients soit dans le groupe athéromateux soit dans le groupe non-athéromateux, en vue de l’analyse pré-spécifiée de nature exploratoire rapportée dans cette étude. Le critère principal d’évaluation était le moment d’apparition d’un AVC, infarctus du myocarde, ou d’un décès dans les 90 jours. L’analyse d’efficacité a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 7 janvier 2014 et le 29 octobre 2015, nous avons réparti de manière aléatoire 13 199 patients (6 589 [50%] ont rejoint le groupe recevant le ticagrelor - groupe ticagrelor - et 6 610 [50%] ont rejoint le groupe recevant l’aspirine – groupe aspirine -). Une sténose athéromateuse ipsilatérale potentiellement symptomatique a été rapportée chez 3 081 (23%) patients sur 13 199. Nous avons trouvé un traitement par interaction sur la sténose athéromateuse (p=0.017). 103 (6.7%) patients sur les 1 542 présentant une sténose ipsilatérale dans le groupe ticagrelor et 147 (9.6%) patients sur les 1 539 patients présentant une sténose ipsilatérale dans le groupe aspirine ont eu un AVC, un infarctus du myocarde, ou sont décédés dans les 90 jours (hazard ratio 0.68 [Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.53-0.88] ; p=0.003).

Chez 10 118 patients ne présentant pas de sténose ipsilatérale, 339 patients (6.7%) sur les 5 047 du groupe ticagrelor ont eu un AVC, un infarctus du myocarde, ou sont décédés dans les 90 jours, en comparaison des 350 patients (6.9%) sur 5 071 du groupe aspirine avec occurrence les mêmes événements (0.97 [0.84-1.13] ; p=0.72). Il n’y a pas eu de différence significative dans les fréquences d’occurrence d’hémorragies mortelles ou d’hémorragies majeures ou mineures chez les patients avec sténose ipsilatérale, dans le groupe ticagrelor en comparaison du groupe aspirine.

Dans cette analyse préspécifiée exploratoire, le ticagrelor était supérieur à l’aspirine pour ce qui est de la prévention des AVCs, des infarctus du myocarde ou des décès à 90 jours, chez les patients atteints d’AVC ischémique aigu ou d’accident ischémique transitoire, lorsque ceux-ci étaient associés à une sténose ipsilatérale athéromateuse. Une compréhension des mécanismes et des causes des AVCs est importante pour l’administration sûre et efficace des traitements pour la prévention précoce des AVCs. Prof Pierre Amarenco, MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 23 février 2017

Financement : Astra Zeneca

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Fardeau des AVC au niveau global et régional

Imagerie d'AVC. Copyright: Science Photo Library
Source iconographique: The Lancet Online

Une nouvelle analyse publiée dans The Lancet montre une augmentation de 25% des accidents cérébrovasculaires parmi les personnes âgées de 20 à 64 ans, au cours des 20 dernières années. Ces résultats sont extraits de la première analyse exhaustive et comparative du fardeau régional et pays-spécifique représenté par les AVC entre 1990 et 2010. Une deuxième étude publiée dans The Lancet Global Health montre qu’en 2010, trois cinquièmes (61.5%) des infirmités et plus de la moitié (51,7%) des vies perdues du fait des attaques cérébrales sont le résultat d’AVC hémorragiques; bien que leur fréquence soit de moitié moins importante que celle des AVC ischémiques. The Lancet Online, Une de Page d’Accueil, 28 octobre 2013

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Facteurs de risques génétiques liés aux accidents vasculaires cérébraux ischémiques et sous-types (étude collaborative METASTROKE) : méta-analyse d’études d’association à l’échelle du génome entier

Accident vasculaire cérébral ischémique. IRM et ARM cérébrale à 48 h du début des symptômes (hémiparésie gauche).
A. IRM cérébrale en coupe axiale passant par les noyaux gris centraux en diffusion, avec mise en évidence d'un infarctus sylvien droit (D) et de lésions ischémiques multiples sylviennes gauches (G) superficielles.
B. ARM TOF en vue coronale. Asymétrie de calibre des artères sylviennes au dépend de l'artère sylvienne droite (D) avec raréfaction des branches sylviennes droites (flèches). Barbieux, Véran, Detante, in La Revue de Médecine Interne Volume 33, Issue 1, January 2012, Pages 35 - 40
Source iconographique et légendaire: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S024886631100498X

Des études d’association à l’échelle du génome entier (GWAS : genome-wide association studies dans le texte) ont été réalisées sur les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, identifiant ce faisant quelques loci associés à la maladie, mais les échantillons étudiés ne comptabilisaient que 3 500 cas ou moins. Nous avons réalisé une collaboration METASTROKE  avec pour but la validation d’études d’association GWAS précédentes et l’identification de nouvelles associations génétiques par le truchement de méta-analyses effectuées sur un ensemble de données GWAS relatives aux accidents vasculaires cérébraux ischémiques et sous-types.

Nous avons méta-analysé des données provenant de 15 études de cohorte, totalisant 12 389 sujets ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique + 62 004 contrôles ; tous de descendance européenne. Pour les associations propres à l’étude METASTROKE et à significativité évaluée sur génome entier, nous avons réalisé une analyse plus poussée, en introduisant un paramètre supplémentaire d’évaluation: l’effet de la présence de polymorphismes de nucléotide simple (SNPs) dans chaque région associée. La réplication – mise en évidence – de signaux génétiques nouveaux d’identification a été faite sur 13 347 cas et 29 083 contrôles.

Nous avons vérifié les précédentes associations pour les accidents vasculaires cérébraux cardioemboliques à proximité de PITX2 (p=2,8x10^-16) et ZFHX3 (p=2,28x10^-8), et pour les ischémies de gros vaisseaux à un locus 9p21 (p=3,32x10^-5) et HDAC9 (p=2,03x10^-12). De plus, nous avons vérifié que toutes les associations étaient sous-type spécifiques. L’analyse conditionnelle dans 3 régions pour lesquelles les associations étaient significatives sur le plan de l’évaluation sur génome entier (PITX2, ZFHX3, et HDAC9) a indiqué que la totalité du signal dans chaque région pouvait correspondre à un risque haplotype - associé. Nous avons aussi identifié 12 nouveaux loci potentiels avec p<5x10^-6. Cependant, nous n’avons pas pu produire de réplicas pour ces associations nouvelles, au sein de la réplication de cohorte.

Nos résultats montrent que, malgré les variants génétiques détectés chez des patients avec accident vasculaire ischémique cérébral en comparaison des contrôles, toutes les associations que nous avons pu confirmer étaient spécifiques d’un sous-type d’accident vasculaire. Ce résultat a deux conséquences. Premièrement, il maximise le succès des études génétiques menées relatives aux accidents vasculaires cérébraux ischémiques, tout en requérant un sous-typage détaillé de l’ischémie. Deuxièmement, ce résultat montre que différents mécanismes pathophysiologiques semblent être associés aux différents sous-types d’ischémies. Matthew Traylor MSc et al, in The Lancet Neurology, Early Online Publication, 5 October 2012, in press

N.B. : ischaemic stroke = accident vasculaire cérébral ischémique (Traduction à confirmer par les auteurs de l’étude)

Source: www.thelancet.com / Traduction et adaptation: NZ