#thelancet #accidentcardiovasculaire #protéineCréactive #canakinumab Relations entre la diminution en protéine C-réactive et la diminution des accidents cardiovasculaires à la suite de l’administration de canakinumab : analyse secondaire de l’essai randomisé contrôlé CANTOS

Chirurgie de pontage aortocoronarien
Source iconographique: https://en.wikipedia.org/wiki/Coronary_artery_bypass_surgery

Le Canakinumab, un anticorps monoclonal ciblant l’interleukine-1β, diminue l’inflammation et le taux d’accidents cardiovasculaires sans effet sur les concentrations en lipides. Cependant, des questions sans réponse demeurent : « lequel des groupes de patients bénéficie le plus du traitement ? » et « la réduction en Biomarqueur de Haute Sensibilité Protéine C Réactive (hsCRP) est-elle en corrélation avec les bénéfices cliniques chez les patients pris individuellement ? »

L’Étude de l’Effet Anti-Inflammatoire du Canakinumab en cas de Thrombose (CANTOS) a utilisé des codes générés par ordinateur pour la répartition par randomisation de 10 061 hommes et femmes présentant un historique d’infarctus du myocarde dans des groupes recevant des doses de canakinumab (50 mg, 150 mg, ou 300 mg) par administration sous-cutanée ou le placebo, une fois tous les 3 mois. Dans une analyse secondaire prévue à l’avance, définie pour évaluer l’éventuelle relation de cause à effet entre la réduction en hsCRP et la diminution de la fréquence des accidents cardiaques au cours de l’étude CANTOS, nous avons évalué les effets du canakinumab sur les taux d'événéments cardiovasculaires majeurs, de mortalité cardiovasculaire, et de mortalité toutes causes confondues en fonction des concentrations en hsCRP sous traitement. Nous avons appliqué une analyse multivariée pour l’ajustement des facteurs associés à la ligne de base avec les valeurs de hsCRP atteintes ainsi que des analyses de sensibilité multiple pour évaluer l’amplitude de l’effet des facteurs de confusion. La durée médiane de suivi était de 3.7 ans. (…).

Les caractéristiques cliniques n’ont pas défini de groupes de patients avec des bénéfices plus importants ou de moindres bénéfices à la ligne de base lorsqu’ils sont traités au canakinumab. Cependant, les participants de l’essai recevant le canakinumab, qui ont présenté des concentrations plus faibles que 2 mg/L ont également présenté un nombre d’événements indésirables majeurs diminué de 25% (estimation multidimensionnelle ajustée du hazard ration - risque - [HR^adj] = 0.75, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.66-0.95, p<0.0001), alors qu’aucun bénéfice significatif n’était observé chez les patients dont les concentrations en hsCRP étaient de 2 mg/L ou plus (HR^adj=0.90, 0.79-1.02, p=0.11).

Pour les patients sous traitement au canakinumab qui présentaient des concentrations en hsCRP inférieures à 2 mg/L, la mortalité cardiovasculaire (HR^adj=0.69, IC 95% 0.56-0.85, p=0.0004) et la mortalité toutes causes confondues (HR^adj=0.69, IC 95% 0.58-0.81, p<0.0001) étaient toutes deux réduites de 31% alors qu’aucune réduction significative de ces paramètres n’était observée chez les patients traités au canakinumab qui présentaient des concentrations de hsCRP de 2 mg/L ou au-dessus. Des effets différentiels similaires étaient retrouvés à l’occasion d’analyses de paramètres cardiovasculaires secondaires de l’essai prévues à l’avance (incluant des hospitalisations complémentaires pour angine de poitrine requérant une revascularisation) et dans les analyses de sensibilité alternativement basées  sur les médianes de réductions en hsCRP, sur les diminutions de 50% ou plus en hsCRP, sur les médianes de pourcentages de réduction en hsCRP, dans les analyses doses-spécifiques, et dans les analyses utilisant des approches d’inférence causale pour estimer l’effet du traitement parmi les sujets atteignant les valeurs cibles de concentration en hsCRP.

L’amplitude de la diminution de la concentration en hsCRP suivant l’administration d’une dose unique de canakinumab pourrait fournir une méthode clinique simple d’identifier les sujets qui tireront vraisemblablement le plus de bénéfices d’un traitement continu. Ces données suggèrent des valeurs basses en hsCRP sont plus favorables à une réduction de l’inflammation sous canakinumab. Prof Paul M Ridker MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 novembre 2017

Financement : Novartis Pharmaceuticals

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #coronaropathie #infarctus #myocarde #stent #zotarolimus #biolimus Stent revêtu d’un polymère durable imprégné de zotarolimus versus stent revêtu d’un polymère biodégradable imprégné de biolimus chez des patients soumis à intervention coronaire percutanée (SORT OUT VI) : essai randomisé de non-infériorité.

Source iconographique: http://titan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=32100

Les stents imprégnés de médicaments de nouvelle génération ont réduits le risque d’affection coronarienne, plus spécialement chez les patients atteints de maladies complexes ou de lésions. Jusqu’à quel point les différents stents, polymères, et les agents antiprolifératifs influent sur l’issue d’une maladie reste toutefois très peu clair. Nous avons étudié l’innocuité et l’efficacité d’un stent de troisième génération par comparaison d’un stent revêtu d’un polymère durable hautement biocompatible imprégné de zotarolimus avec un stent revêtu d’un polymère biodégradable imprégné de biolimus.

Cet essai ouvert de non-infériorité, randomisé et multicentrique a été réalisé dans trois sites situés dans la partie occidentale du Danemark. Tous les patients atteints d’une coronaropathie stable ou d’un syndrome coronarien aigu et porteurs d’au moins une lésion artérielle coronarienne (sténosée à plus de 50%), ont été examinés pour éligibilité. Les patients ont été répartis de manière aléatoire (ratio 1:1) pour recevoir le stent à polymère durable imprégné de zotarolimus ou le stent à polymère biodégradable imprégné de biolimus. Le critère primaire était l’innocuité du composite (mort d’origine cardiaque et infarctus du myocarde non clairement imputable à une lésion non cible) et l’efficacité (revascularisation de la lésion cible) à 12 mois, analysé sur population en intention de traiter. L’essai était conçu de manière à définir la non-infériorité  du stent à polymère durable imprégné de zotarolimus en comparaison du stent à polymère biodégradable imprégné de biolimus, avec une marge de non-infériorité prédéterminée de 0.025. (…)

Sur 7 103 patients examinés, 1 502 patients avec 1 883 lésions ont été assignés au placement de stents à polymère durable imprégné de zotarolimus et 1 497 patients avec 1 791 lésions au au placement de stents à polymère biodégradable imprégné de biolimus. 79 patients (5.3%) et 75 patients (5.0%) respectivement, ont satisfait au critère principal (différence absolue de risque 0.0025, limite supérieure de l’Intervalle de Confiance [IC] à 95% du risque unilatéral 0.016 ; p=0.004). Les composantes individuelles du critère principal n’ont pas montré de différence significative entre les types de stent à 12 mois.

Le stent à polymère durable imprégné de zotarolimus était non-inférieur au stent à polymère biodégradable imprégné de biolimus chez des patients non sélectionnés. Dr Bent Raugaard PhD et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant - première, 15 janvier 2015

Financement : Medtronic Cardiovascular et Biosensors Interventional Technologies

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ        

Double traitement antiplaquettaire une année ou plus après implantation d’une endoprothèse à élution médicamenteuse (ARTIC-Interruption) : un essai randomisé

Stent couvert de 8 mm. (...). Un stent est un dispositif métallique maillé et tubulaire, glissé dans une cavité naturelle humaine (ou animale) pour la maintenir ouverte. Il s'agit donc, le plus souvent, d'une endoprothèse artérielle. (...).
Source iconographique et légendaire:    http://fr.wikipedia.org/wiki/Stent

La durée optimale d’un double traitement antiplaquettaire (DAPT) après endoprothèse coronaire reste incertaine et d’une efficacité non quantifiable ; montrant par ailleurs des écarts statistiques entre directives internationales et pratique clinique pour ce qui est de l’inocuité constatée des traitements poursuivis au-delà de cette période. Nous avons évalué si la poursuite de la DAPT au-delà d’une année après mise en place d’une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse se révélait être bénéficiaire.

Cette analyse était la suite prévue au préalable de l’étude ARCTIC-Monitoring trial précédemment publiée, dans laquelle nous avons réparti au hasard 2440 patients dans le groupe « stratégie d’ajustement de traitement antiplaquettaire par test de fonction plaquettaire » ou « stratégie conventionnelle après pose d’une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse   

Ainsi, nous avons recruté des patients (âgés de 18 ans ou plus) prévus pour implantation planifiée à l'avance d’une DES dans 38 centres situés en France. Après une année de suivi, les patients ne montrant pas de contre-indication à l’interruption de la DAPT étaient éligibles pour une deuxième randomisation pour la deuxième phase de cette étude (ARTIC-Interruption).  À l’aide d’une séquence de randomisation générée par ordinateur (1:1 ; stratifiée par centre),  nous avons réparti les patients dans un groupe stratégie d’interruption de la DAPT où la thienopyridine était supprimée et où le traitement antiplaquettaire simple à l’aspirine était maintenue (groupe interruption) ou  dans un groupe continuation de la DAPT pendant 6 à 18 mois (groupe continuation). Le critère principal d’évaluation de cette étude était la résultante de la prise en compte des données de mortalité, de survenue d’infarctus du myocarde, de thrombose sur stent, d’AVC, ou de revascularisation d’urgence, analysée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 4 janvier 2011 et le 3 mars 2012, 1259 patients éligibles ont été répartis pour traitement dans l’étude ARCTIC-Interruption : 624 dans le groupe interruption et 635 dans le groupe continuation. Après un suivi d’une durée médiane de 17 mois (Intervalle Interquartile [IQR] 15-18), le critère principal d’évaluation a été constaté chez 27 (4%) des patients du groupe interruption et 24 (4%) des patients du groupe continuation (hazard ratio [HR] 1.17 [IC 95% 0.68-2.03] ; p=0.58). Des hémorragies majeures (…) sont survenues plus souvent dans le groupe continuation (sept [1%] patients) en comparaison de leur occurrence relevée dans le groupe interruption (un [<0.5%] patient ; HR 0.15 [0.02-1.20] ; p=0.073). Des saignements majeurs ou mineurs se sont aussi montrés plus fréquents dans le groupe continuation en comparaison du groupe interruption (12[2%] patients versus trois [1%] patients ; HR 0.26 [0.07-0.91] ; p=0.04).  

Nos résultats suggèrent qu’il n’existe aucun bénéfice apparent à l’extension de DAPT au-delà d’une année après stent DES quand aucun évènement n’est survenu dans l’année suivant la pose de l’endoprothèse. Aucune conclusion ne peut être émise concernant les patients à haut risque qui n’ont pu être soumis à randomisation. La consistance entre les résultats obtenus sur tous les essais d’interruption en général  fait apparaître le besoin d’une réévaluation des directives concernant l’application de DAPT après stent coronaire, vers une plus courte durée de traitement. Prof Jean –Philippe Collet MD et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, 16 juillet 2014

Financement : Allies in Cardiovascular Trials Initiatives and Organized Networks (ACTION Study Group), Fondation de France, Sanofi-Aventis, Cordis, Medtronic, Boston Scientific, Fondation SGAM

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ  

Risque d'accident coronarien chez des personnes atteintes de maladie rénale chronique en comparaison avec celles atteintes de diabète: étude de cohorte sur population

"Entre 2 et 4 millions de personnes en France ont une maladie rénale chronique et la grande majorité l'ignore (...)" Professeur Pierre Ronco, in "Le Figaro", 02/01/2011
Source: http://sante.lefigaro.fr/actualite/2011/01/02/10638-mieux-etre-lecoute-ses-reins

Le diabète est considéré comme facteur de risque équivalent à la maladie cardiaque coronarienne; c'est à dire que les personnes diabétiques ont un risque d'accident coronarien similaire à celui encouru par les personnes ayant déjà été sujets à un infarctus du myocarde. Nous avons étudié si la maladie rénale chronique devait être considérée comme facteur de risque de maladie cardiaque coronarienne équivalent.

Nous avons étudié une cohorte de population, basée en Alberta, Canada, à propos de laquelle on disposait de données de mesures de taux de filtration glomérulaire (eGFR) et de protéinurie. Nous avons utilisé des algorithmes validés pour classer les participants avec à la base un historique d'infarctus du myocarde ou de diabète; sur la base de données d'admission dans les hôpitaux et de données médicales réquisitionnées. Nous avons également pu définir avec certitude quels patients avaient été admis à l'hôpital pour un infarctus du myocarde pendant la période de suivi (résultat principal). Pour l'analyse initiale, nous avons défini la ligne de base à partir du niveau d'eGFR (de 15,0 à 59,9 mL/min pour 1,73 m2) permettant de qualifier un état pathologique donné de maladie rénale chronique (maladie de stade 3 ou de stade 4). A l'aide de la régression de Poisson, nous avons calculé les taux non-ajustés et les taux relatifs du risque d'infarctus du myocarde pendant la période de suivi sur cinq groupes à risque pour ce qui est des personnes avec infarctus du myocarde préalable à la présente étude, à savoir avec ou sans diabète ou maladie rénale chronique et; pour les personnes sans infarctus du myocarde préalable, sur 4 groupes mutuellement exclusifs définis par la présence ou l'absence de diabète et de maladie rénale chronique.

Pendant la période de suivi d'une durée médiane de 48 mois (écart interquartile: 25-65), 11340 des 1268029 participants (1%) ont été admis à l'hôpital pour un infarctus du myocarde. Le taux non-ajusté d'infarctus du myocarde était le plus élevé chez les personnes ayant déjà présenté un infarctus du myocarde au préalable (18,5 pour 1000 personnes-années; IC 95%:17,4-19,8). Chez les personnes sans infarctus du myocarde préalable, le taux d'infarctus du myocarde était plus bas chez les personnes diabétiques (sans maladie rénale chronique) que chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique (sans diabète; 5,4 pour 1000 personnes-années; 5,2-5,7; versus 6,9 pour 1000 personnes-années; 6,6-7,2; p<0,0001). Le taux d'incidence d'infarctus du myocarde chez les personnes diabétiques était significativement plus bas que chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique définie par un eGFR plus bas que 45 mL/min pour 1,73 m2 et une protéinurie très élevée (6,6 pour 1000 personnes-années versus 12,4 pour 1000 personnes-années; 9,7-15,9).

Nos résultats suggèrent que la maladie rénale chronique pourrait être ajoutée à la liste des critères définissant les personnes à haut risque d'accident coronarien dans le futur. Dr Marcello Tonelli et al, in The Lancet, Early Online Publication, 19 June 2012, in press

Source: www.thelancet.com / Traduction et adaptation: NZ