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Frottis sanguin (...) montrant une neutropénie importante. Source icongraphique et légendaire:https://fr.wikipedia.org/wiki/Neutropénie |
En 2017, des recommandations
internationales ont proposé une nouvelle prise en charge de la neutropénie
fébrile chez les enfants atteints de cancer, adaptée au risque d'infection
sévère par des règles de décision clinique (RDC). Jusqu'à présent, aucune des RDCs
proposée n'a été suffisamment performante dans les pays à revenu élevé pour
être utilisée dans la pratique clinique. Notre étude visait à construire et
valider une nouvelle RDC (DISCERN-FN) pour prédire le risque d'infection sévère
chez les enfants atteints de neutropénie fébrile.
Nous avons réalisé deux
études prospectives. Premièrement, une étude de dérivation prospective a inclus
tous les épisodes de neutropénie fébrile chez les enfants (âgés de moins de 18
ans) avec un diagnostic de cancer et recevant un traitement pour celui-ci qui
ont été admis pour un épisode de neutropénie fébrile ; à l'exclusion des patients
déjà traités par antibiotiques pour cet épisode, fébrile neutropénie non
induite par chimiothérapie, ceux recevant des soins palliatifs, et ceux ayant
une allogreffe de cellules souches depuis moins d'un an, du 1er avril 2007 au
31 décembre 2011 dans deux centres de cancérologie pédiatrique en France. Nous
avons recueilli les antécédents médicaux des enfants, ainsi que des données
cliniques et de laboratoire, et analysé leurs associations avec une infection
grave. Le logiciel Sipina a été utilisé pour dériver la RDC en tant qu'arbre de
décision. Deuxièmement, une étude de validation prospective, nationale et
externe a été réalisée dans 23 centres du 1er janvier 2012 au 31 mai 2016. Le critère
principal d’évaluation était la présence d’une infection sévère, définie par
une bactériémie, une culture bactérienne positive provenant d'un site
habituellement stérile, une infection à fort potentiel d'extension, ou une
infection fongique invasive. La RDC a été appliquée a posteriori à tous les
épisodes pour évaluer sa sensibilité, sa spécificité et son rapport de
vraisemblance négatif.
L'ensemble de dérivation
comprenait 539 épisodes de neutropénie fébrile (270 épisodes chez des patients
atteints d'un cancer du sang [âge médian 7,5 ans, Intervalle Interquartile -IQR-
3,7–11,2 ; 158 (59 %) garçons et 112 (41 %) filles] et 269 chez patients
atteints de tumeurs solides [âge médian 6,6 ans, IQR 2,9–14,2 ; 140 (52 %)
garçons et 129 (48 %) filles]. Les variables significatives introduites dans
l'arbre de décision étaient le type de cancer (tumeur solide versus
cancer du sang), l'âge, la chimiothérapie à haut risque, le niveau de fièvre,
la concentration en protéine C réactive (24 à 48 h après l'admission) et la
numération leucocytaire et plaquettaire et procalcitonine (à l'admission et 24
à 48 h après l'admission). Pour l'ensemble de
dérivation, la sensibilité de la RDC était de 98 % (Intervalle de Confiance [IC]
95 % 93–100), sa spécificité de 56 % (51–61) et le rapport de vraisemblance
négatif de 0,04 (0,01–0,15). 1806 épisodes de neutropénie fébrile ont été
analysés dans l'ensemble de validation (âge moyen 8,1 ans [Déviation Standard
-DS- 4,8], 1014 (56 %) garçons et 792 (44 %) filles), dont 332 (18 %, IC à 95 %
17 –20) étaient liés à une infection grave. Pour l'ensemble de validation, le RDC
avait une sensibilité de 95 % (IC à 95 % 91-97), une spécificité de 38 %
(36-41) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,13 (0,08-0,21). Notre RDC a
réduit le risque d'infection grave à une probabilité post-test de 0,8 % (IC à
95 % 0,2–2,9) dans l'ensemble de dérivation et de 2,4 % (1,5–3,9) dans
l'ensemble de validation.
L'utilisation de notre RDC a
considérablement réduit le risque d'infection grave après les tests dans les
groupes de dérivation et de validation, ce qui suggère que ce RDC améliorerait
suffisamment la pratique clinique pour être introduit dans des contextes
appropriés. Mathilde Delebarre, PhD, et al, dans The Lancet Child &
Adolescent Health, publication en ligne en avant-première, 3 décembre 2021.
Financement : Ligue Nationale
contre le Cancer
Source : The Lancet Online / Préparation post :
NZ