#thelancetdiabetesandendocrinology #maladiepolyvasculaire #diabètedetype2 #ezetimibe Maladie polyvasculaire, diabète de type 2, et risque vasculaire à long terme : analyse secondaire de l’essai IMPROVE-IT

Maladie Coronarienne.
Normal Artery = Artère Normale
Narrowing of Artery = Rétrécissement Artériel
Lipid deposit of plaque = Plaque athéromateuse
Source iconographique et légendaire: https://www.flickr.com/photos/oregonstateuniversity/26481606576

La maladie polyvasculaire et le diabète de type 2 sont toutes deux associées à un risque cardiovasculaire augmenté, mais la question de savoir si ces risques s’additionnent reste sans réponse. Dans cette analyse exploratoire d’un essai randomisé, nous avons exploré le risque cardiovasculaire à long terme associé à la maladie polyvasculaire, le diabète de type 2, ou la combinaison des deux, chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu, et évalué l’effet de l’ezetimibe ajouté au traitement à base de statines déjà prévu chez des patients atteints par ces deux maladies simultanément.

IMPROVE-IT était un essai multicentrique, randomisé, réalisé en double-aveugle et contrôlé par placebo, dont le but était d’évaluer l’effet de l’ezetimibe ajouté aux statines, à la suite d’un syndrome coronarien aigu. Le recrutement a été effectué du 26 octobre 2005 au 8 juillet 2010, et l’essai a été mené dans 1 158 sites situés dans 39 pays. 18 144 patients âgés de 50 ans ou plus qui avaient été stabilisés à la suite d’un syndrome coronarien aigu, ont été répartis au hasard pour recevoir 40 mg de simvastatine plus [10 mg par jour d’ezetimibe ou le placebo correspondant, pour une durée médiane de 6 ans. 

Dans cette analyse exploratoire post-hoc, nous avons défini les critères principaux combinés (mort cardiovasculaire, événement cardiovasculaire majeur [infarctus à issue non fatale, angine de poitrine instable requérant une hospitalisation, ou revascularisation coronarienne survenant au moins 30 jours après la randomisation], ou AVC [ischémique ou hémorragique]) par maladie polyvasculaire concomitante à la ligne de base (maladie artérielle périphérique ou AVC précédent ou ischémie cérébrale transitoire) et effectué une stratification en fonction de la présence ou l’absence d’un diabète de type 2. Les analyse d’efficacité ont été effectuées sur population en intention de traiter (…).

1 005 patients (6%) étaient atteints de maladie artérielle périphérique et 1 071 (6%) avaient présenté un AVC ou une ischémie cérébrale transitoire à la ligne de base. De ceux-là, 388 (39%) et 409 (38%) étaient également atteints d’un diabète de type 2, respectivement.

À 7 ans, les patients atteints de maladie polyvasculaire soit de diabète présentaient des taux similaires s’agissant de la fréquence de prévalence de des critères principaux (39.8% et 39.9%, respectivement), qui était plus élevée que chez les patients ne présentant ni maladie polyvasculaire ni diabète (29.6%). La maladie polyvasculaire avec diabète de type 2 concomitant était associée à un risque augmenté d’émergence desdits critères principaux (60.0% à 7 ans selon le taux de Kaplan-Meier, rapport de cotes ajusté versus celui avec maladie polyvasculaire seule 1.60, Intervalle de Confiance [IC] 95% 1.38-1.85 ; p<0.0001). L’ezemetimibe a réduit le risque cardiovasculaire de manière significative dans les groupes ; avec une réduction du risque plus élevée en valeur absolue dans les sous-groupes où le risque était le plus élevé.

Chez les patients atteints de maladie artérielle coronarienne, la maladie polyvasculaire associée à un diabète de type 2 concomitant étaient associées à un risque cardiovasculaire augmenté à long terme. La combinaison maladie polyvasculaire et diabète représente un système où les risques s’additionnent, résultant en un risque global très élevé. Le bénéfice obtenu avec l’ezetimibe est quantifiable chez les patients avec ou sans maladie polyvasculaire et diabète de type 2 ; cependant, la nature même du risque cardiovasculaire plus élevé, particulièrement dans le cas où le patient est atteint des deux pathologies simultanément, pourrait en elle - même être à définir les bénéfices les plus importants en valeur absolue. Marc P Bonaca, MD, et al, dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, publication en ligne en avant-première, 2 novembre 2018

Financement : Merck

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ  

#thelancet #OMS #maladiescardiovasculaires #aspirine #β-bloquant #inhibiteurdel’enzymedeconversiondel’angiotensine #statine Disponibilité et accessibilité aux médicaments traitant les maladies cardiovasculaires et leurs effets dans les pays à haut, moyen, et faible revenu : analyse des données de l’étude PURE

Siège de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Genève, Suisse
Source iconographique: http://www.who.int/mediacentre/multimedia/2004/en/WHOGeneva008.jpg?ua=1

L’OMS a pour objectif de rendre disponibles les médicaments traitant les maladies cardiovasculaires récurrentes auprès de 80% des communautés ainsi que leur usage effectif auprès de 50% des personnes éligibles, à l’horizon 2025. Nous avons déjà rendu compte de la faible utilisation de ces médicaments, toutefois, notre but est d’évaluer si ce bas niveau d’utilisation est lié à une faible disponibilité ou une faible accessibilité aux médicaments.

Nous avons analysé l’information à propos de la disponibilité et les coûts des médicaments pour le traitement des maladies cardiovasculaires (aspirine, β-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, et les statines) recueillie au niveau de pharmacies de 596 communautés situées dans 18 pays participant à l’étude PURE (Etude Prospective d’Epidémiologie Urbaine/Rurale – Prospective Urban Rural Epidemiology [PURE] study dans le texte). Les médicaments étaient considérés comme disponibles s’ils étaient présents en pharmacie lors du passage de l’enquêteur, et abordables si leur coût combiné était inférieur à 20% de la capacité des ménages à payer. Nous avons comparé les résultats obtenus entre les pays à haut, moyen, et faible revenu. Les données recueillies en Inde ont été présentés séparément, du fait de la spécificité et l’importance de son industrie pharmaceutique productrice de médicaments génériques.

Les communautés ont été recrutées entre le 1^er janvier 2003 et le 31 décembre 2013.

Les quatre médicaments traitant les maladies cardiovasculaires étaient disponibles dans 61 (95%) et 27 (90%) des 64 communautés urbaines et des 30 communautés rurales respectivement, situées dans les pays à haut revenu, 53 (80%) et 43 (73%) des 66 communautés urbaines et des 59 communautés rurales respectivement, situées dans les pays à revenu moyen supérieur, 69 (62%) et 42 (37%) des 111 communautés urbaines et des 114 communautés rurales respectivement, situées dans les pays à revenu moyen inférieur, huit (25%) et une (3%) des 32 communautés urbaines et des 30 communautés rurales respectivement, situées dans les pays à faible revenu (excluant l’Inde), et 34 (89%) et 42 (81%) des 38 communautés urbaines et des 52 communautés rurales respectivement, situées en Inde.

Les quatre médicaments traitant les maladies cardiovasculaires étaient potentiellement inaccessibles pour 0.14% des ménages dans les pays à haut revenu (14 ménages sur 9 934), 25% dans les pays à revenu moyen supérieur (6 299 sur 24 776), 33% dans les pays à revenu moyen inférieur (13 253 sur 40 023), et 60% dans les pays à faible revenu (excluant l’Inde ; 1 976 sur 3 312), et pour 59% des ménages en Inde (9 939 sur 16 874).

Dans les pays à faible et à moyen revenu, les patients ayant déjà présenté des maladies cardiovasculaires étaient moins susceptibles d’utiliser les quatre médicaments si les quatre médicaments n’étaient pas tous disponibles (odds ratio [OR] 0.16, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.04-0.57). Dans les communautés où tous les quatre médicaments étaient disponibles, les patients étaient moins susceptibles d’utiliser les médicaments si potentiellement, le ménage ne pouvait se le permettre (0.16, 0.04-0.55).

Les médicaments pour la prévention secondaire sont indisponibles et inaccessibles dans un grand nombre de communautés et ménages dans les pays à revenu moyen supérieur, à revenu moyen inférieur et à faible revenu, qui ne font qu’un faible usage de ces médicaments. Des améliorations dans la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments  clé sont susceptibles d’amplifier leur utilisation et contribuer à l’atteinte de l’objectif de 50%, dans l’utilisation des médicaments clé à l’horizon 2025. Rasha Khatib, PhD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 20 octobre 2015

Financement : Population Health Research Institute, the Canadian Institutes of Health Research, Heart and Stroke Foundation of Ontario, AstraZeneca (Canada), Sanofi-Aventis (France et Canada), Boehringer Ingelheim (Germany et Canada), Servier, GlaxoSmithKline, Novartis, King Pharma, organismes nationaux ou locaux dans les pays participants.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ 

#LDL-cholestérol #statines #accidents-vasculaires Efficacité et innocuité d’une thérapie de réduction du LDL chez les hommes et les femmes : méta-analyse de données individuelles de 174 000 participants extraites de 27 essais randomisés

Les statines sont des inhibiteurs de la HMG CoA réductase, enzyme clé de la synthèse du cholestérol.
Source iconographique: http://fr.wikipedia.org/wiki/Statine#mediaviewer/File:HMG-CoA_reductase_pathway.png

Le débat sur l’efficacité des thérapies à base de statines chez les femmes versus chez les hommes reste ouvert, surtout en ce qui concerne la prévention primaire. Nous avons entrepris une méta-analyse à partir de la base de données des essais sur les statines de Cholesterol Treatment Trialists (CTT) afin de comparer les effets d’une thérapie à base de statines entre les femmes et les hommes.

Nous avons  effectué des méta-analyses de données extraites de 22 essais de thérapies à base de statines versus contrôle (n=134 537) et cinq essais de thérapie aux statines à haute intensité versus thérapie aux statines d’intensité modérée (n=39 612). Les effets sur les accidents vasculaires majeurs, les accidents coronaires majeurs, les accidents cérébrovasculaires, la revascularisation coronaire et la mortalité ont été pondérés par fraction de 1.0 mmol/L de réduction en LDL cholestérol et les effets observés chez les hommes et les femmes comparés à l’aide d’un modèle Cox ajusté pour les différences non liées au sexe. Pour ce qui est des analyses de sous-groupe, nous avons utilisé les Intervalles de Confiance [IC] à 99% pour permettre les comparaisons multiples.

46 675 (27%) des 174 149 participants randomisés étaient des femmes. L’administration de statines a produit des effets absolus similaires sur les concentrations en lipides sur un an chez les hommes et chez les femmes (le LDL cholestérol a montré une réduction d’environ 1.1 mmol/L chez les sujets recevant des statines versus sujets contrôle dans les essais cliniques et d’environ 0.5 mmol/L chez les sujets sous thérapie à haute intensité versus les sujets sous thérapie à intensité modérée). Les femmes ont montré, de manière générale, un risque cardiovasculaire plus bas que les hommes  dans ces essais. La répartition proportionnelle de la réduction du taux de LDL cholestérol  – par fraction de réduction de 1.0 mmol/L – était similaire chez les femmes (ratio de taux [RR] 0.84, IC 99% 0.78-0.91) et chez les hommes (RR  0.78, IC 99% 0.75-0.81, valeur de p ajustée pour l’hétérogénéité par sexe = 0.33) ayant présenté un accident vasculaire majeur ; elle l’était aussi pour les hommes et les femmes dont la probabilité de risque cardiovasculaire à 5 ans était inférieure à 10% (valeur de p ajustée  pour hétérogénéité = 0.11). De la même façon, les réductions proportionnelles concernant les accidents coronaires majeurs, la revascularisation coronaire et les accidents vasculaires cérébraux n’ont pas montré de différence significative entre femmes et hommes. Aucun effet indésirable sur l’incidence de cancer ou sur la mortalité non-cardiovasculaire n’a été notée, ni chez les femmes, ni chez les hommes. Les bénéfices nets de la thérapie à base de statines se sont traduits par une réduction de mortalité toutes causes confondues à la fois chez les femmes (RR 0.91 IC 0.84-0.99) et les hommes (RR 0.90, IC 99% 0.86-0.95 ; valeur de p ajustée pour l’hétérogénéité = 0.43).

À risque équivalent de maladie cardiovasculaire, une thérapie à base de statines produit des effets similaires chez les hommes et chez les femmes, pour ce qui est de la prévention des risques d’accidents vasculaires majeurs.  Ensemble des Collaborateurs à la Cholesterol Treatment Trialists (CTT) dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, 8 janvier 2015

Financement :  UK Medical Research Council, British Heart Foundation, Australian National Health and Medical Research Council, European Community Biomed Program.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Utilisation de statines avant le diagnostic d’un diabète et risque de maladies microvasculaires : étude cas – témoin nichée au niveau d’un pays

Source iconographique et légendaire: http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=32352

Le rôle des statines dans le développement de la maladie microvasculaire chez les patients diabétiques reste une inconnue à ce jour. Nous avons testé l’hypothèse selon laquelle l’utilisation des statines augmente le risque de rétinopathie diabétique, neuropathie diabétique, néphropathie diabétique, et de gangrène du pied chez des sujets diabétiques.

Nous avons identifié tous les patients habitant au Danemark, âgés de 40 ans ou plus, atteint de diabète nouvellement déclaré entre le 1^er janvier 1996 et le 31 décembre 2009. Nous avons obtenu les données relatives aux patients à partir du registre national des patients du Danemark et les données relatives à l’utilisation des médicaments à partir du registre national du Danemark des statistiques des produits pharmaceutique. Nous avons sélectionné de manière aléatoire 15 679 sujets à partir de la base de données permettant d’identifier les patients recevant régulièrement des statines jusqu’à qu’un diabète leur soit diagnostiqué (utilisateurs de statines) et les avons comparés avec une population de 47 037 sujets (ratio 1:3) qui n’avaient jamais pris de statines avant le diagnostic de diabète (non-utilisateurs de statines). Le critère primaire d’évaluation était de comparer l’incidence cumulée de rétinopathie diabétique, neuropathie diabétique, néphropathie diabétique, ou gangrène du pied chez les utilisateurs de statines versus les non-utilisateurs de statines.  Nous avons analysé les données à l’aide de modèles de régression de Cox, calculées à l’aide de valeurs ajustées pour tenir compte des covariables, comprenant notamment le sexe, l’âge au moment du diagnostic de la maladie diabétique, ainsi que la méthode de diagnostic du diabète. Pour ce qui est de l’examen des biais entre utilisateurs et non-utilisateurs de statines, nous avons ajusté notre analyse à l’aide de coefficients de propension  et d’autres facteurs de correction. Le durée médiane de suivi était de 2 à 7 ans (durées extrêmes de suivi: 0 an – 13 ans).

Pendant 215 725 personnes-années de suivi, 2866 patients ont développé une rétinopathie diabétique, 1406 ont développé une neuropathie diabétique, 1248 une néphropathie diabétique, et 2392 ont développé une gangrène du pied. En comparaison des non-utilisateurs de statines, les utilisateurs de statines ont montré une incidence cumulée de rétinopathie diabétique (hazard ratio 0.60, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.54-0.66 ; p<0.0001), de neuropathie diabétique (0.66, 0.57-0.75 ; p<0.0001), et de gangrène du pied (0.88, 0.80-0.97 ; p=0.010) plus faibles, mais une incidence de néphropathie diabétique (0.97, 0.85-1.10 ; p=0.62) semblable entre les deux groupes. Les résultats se sont révélés similaires après ajustement au risque concurrent de mortalité, après application des coefficients de propension, après réévaluation des patients suite à la visite du médecin de famille et après stratification en fonction des covariables. Le hazard ratio d’incidence du diabète ajusté à une covariable correspondante donnée dans la population totale était de 1.17 (IC 95% 1.14-1.21 ; p<0.0001).

L’utilisation de statines avant un diabète nouvellement diagnostiqué n’était pas associé à un risque augmenté de maladie microvasculaire. Toutefois, l’effet protecteur des statines contre certaines formes de maladie microvasculaire – suggéré par les présentes données – devra être attesté par d’autres études similaires à la notre, dans des études à randomisation mendélienne; et de préférence dans des essais randomisés contrôlés. Sune F Nielsen PhD, Prof Børge Nordestgaard MD, dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, publication en ligne en avant – première, 10 septembre 2014

Financement : Herlev Hospital, Copenhagen University Hospital

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Statines : éléments protecteurs ou soi-disant protecteurs dans le cancer de la prostate ?

Détection du cancer de la prostate. Le rapport choline + créatine/citrate apparaît comme le ratio le plus fiable pour différencier cancer, périphérie normale et HBP. Les profils respectifs sont visualisés par les spectres métaboliques standardisés de la prostate périphérique ci-dessus, montrant l'évolution d'un était  normal (1) à un état pathologique (5):
1. Tissu sain
2. Tissu probablement sain
3. Tissu équivoque
4. Cancer probable
5. Cancer
In Annales d'Urologie Volume 41, Issue 4, August 2007, Pages 145 - 157
Source iconographique et légendaire: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0003440107000368

Le rôle des statines dans la protection et la prévention contre le cancer de la prostate (PCa) est sujet à controverses. Cette revue de littérature, constituée de comptes rendus d’essais cliniques, révèle certaines réserves relatives aux résultats obtenus lors de précédentes études qui n’ont montré de fait, aucun bénéfice thérapeutique. De récentes études - ayant pour but de lisser des données prêtant à confusion lorsque mises ensemble - ont démontré qu’un traitement à base de statines peut être associé à une démarche de prévention contre le PCa et présenter de bons résultats sur un plan clinique. Développées comme inhibiteurs de la synthèse cholestérol, le mécanisme d’action attendu des statines doit passer par la diminution du cholestérol systémique. Par la diminution du cholestérol circulant, les statines provoquent une diminution des niveaux de cholestérol intracellulaire au niveau de nombreux types cellulaires, avec des effets sur les microdomaines membranaires et sur la synthèse des stéroïdes. Bien que des mécanismes d’action des statines indépendants du cholestérol aient été proposés, ils sont limités par les incertitudes relatives aux concentrations en statines des tissus in vivo.  Hyeongsun Moon et al, dans Trends in Endocrinology and Metabolism – 931, publication en ligne en avant – première, 22 janvier 2014

Source : Science Direct / Traduction et adaptation : NZ

Suivi sur 11 ans des effets de la baisse du LDL cholestérol par l'administration de simvastatine pendant environ 5 ans sur la mortalité et la morbidité chez 20536 sujets à haut risque: un essai randomisé contrôlé

Lovastatine (Statine). "Les statines (ou inhibiteurs de la HMG-CoA réductase) forment une classe d'hypolipémiants, utilisés pour baisser la cholestérolémie des personnes qui risquent une maladie cardiovasculaire à cause de leur hypercholestérolémie." Source: Wikipedia 

Les découvertes dues à de grandes études cliniques randomisées ont montré que l'abaissement du LDL cholestérol à l'aide de statines réduit rapidement la morbidité vasculaire et la mortalité; mais il n'existe que peu de données disponibles concernant l'efficacité à long terme et la sécurité des traitements aux statines. Le but de ce suivi de longue durée, orchestré par l' Etude pour la Protection du Coeur - Heart Protection Study (HPS) dans le texte - est d'évaluer l'efficacité et  la sécurité d'un abaissement du LDL cholestérol à l'aide de statines. Nous rapportons ici les causes spécifiques de la mortalité et les cas de morbidité majeure rencontrés pendant la période de l'essai et pendant la période de suivi post-essai.

20536 sujets à haut risques pour ce qui est des événements vasculaires, ont été choisis pour recevoir quotidiennement soit 1. 40 mg de simvastatine, soit 2. le placebo, par radomisation minimisée. La durée moyenne de l'essai était de 5,3 ans (Dév Stand: 1,2 ans). Le suivi post-essai des patients survivants a mené à une durée moyenne totale de suivi de 11,0 ans (Dév Stand: 0,6 ans). Le paramètre primaire du suivi à long terme de l'étude HPS était la suvenue du premier événement vasculaire majeur. L'analyse était effectuée sur population en intention de traiter (...).

Pendant la période de l'essai, l'administration de simvastatine a produit une baisse moyenne du 1,0 mmol/L du LDL cholestérol ainsi qu'une baisse des événement vasculaires majeurs de 23% (p<0,0001), très significative après la première année de traitement. Pendant la période de suivi post-essai (quand la prise de statines et les concentrations lipidiques étaient similaires dans les 2 groupes), aucune réduction significative supplémentaire en ce qui concerne les événements vasculaires majeurs et la mortalité vasculaire n'est survenue (...). Par ailleurs, aucune différence significative pour ce qui est de l'incidence du cancer (tous types considérés) ou de mortalité due au cancer ou autre cause non - vasculaire n'a été enregistrée; à la fois pendant la période de suivi pendant l'essai et la période de suivi post - essai.

Un traitement prolongé à base de statines produit une plus grande diminution des événements vasculaires, en valeur absolue. De plus, même après interruption du traitement sous autorité de la HPS, les bénéfices subsistent pour au moins 5 ans, sans apparition de risques nouveaux. Ces résultats fournissent des arguments solides en faveur d'une initiation précoce des traitements à long terme à base de statines. Heart Protection Study Collaborative Group, in The Lancet, Early Online Publication, 23 November 2011

Source: http://www.thelancet.com/ / Traduction et adaptation: NZ