#thelancetrespiratorymedicine #monoxydedazoteexpiré #corticostéroïdesinhalés Fraction de monoxyde d’azote expirée comme prédictive de la réponse aux corticostéroïdes chez des patients atteints de symptômes respiratoires non spécifiques et de la réversibilité insignifiante sous bronchodilatateur : essai randomisé contrôlé

Les pompiers sont 5 à 6 fois plus atteints de symptômes respiratoires que la population générale.
Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pompiers_zurich_respirationPollutionAir.jpg

Les symptômes respiratoires non-spécifiques chroniques sont difficiles à gérer. Notre essai avait pour but d’évaluer l’association entre la fraction de monoxyde d’azote exhalée (FENO) et la réponse aux corticostéroïdes inhalés chez des patients atteints de symptômes respiratoires non-spécifiques.

Dans cet essai en double – aveugle, randomisé, contrôlé par placebo, nous avons recruté des patients vierges de tout diagnostic, âgés de 18 ans à 80 ans, atteints de toux, de respiration sifflante, ou de dyspnée, et présentant une réversibilité sous bronchodilatateur inférieure à 20% dans 26 centres de soins primaires et hôpitaux situés au Royaume-Uni et à Singapour. Les patients ont été évalués pendant 2 semaines avant d’être répartis de manière aléatoire (1:1) pour recevoir des corticostéroïdes inhalés en particules extrafines (QVAR 80 µg, deux bouffées deux fois par jour, équivalent à 800 µg par jour de beclamethasone propionate) ou placebo. La randomisation était stratifiée selon la mesure de FENO : normale (≤ 25 parties par milliard [ppb]), intermédiaire (de >25 à < 40 ppb), et élevée (≥ ppb). Le critère principal d’efficacité était le changement en score moyen au Questionnaire de Contrôle de l’Asthme (ACQ7). Nous avons fait usage de la modélisation linéaire pour l’évaluation de FENO comme prédictif de la réponse, estimant que l’effet d’interaction entre FENO et le traitement sur le changement en (ACQ7). Nous avons effectué nos analyses primaires et secondaires dans l’ensemble conforme au protocole, excluant ce faisant les patients ne satisfaisant pas au critère principal de l’étude, les patients non compliants au traitement (…), ainsi que les patients effectuant des visites de suivi hors des fenêtres calendaires prédéfinies. (…).

Entre le 4 février 2015 et le 12 juillet 2016, nous avons réparti de manière aléatoire 294 patients pour recevoir le traitement par corticostéroïdes inhalés en particules extrafines (n=148) ou le placebo (n=146). Suite aux exclusions dues à des violations de protocoles, nous avons analysé 214 patients (114 patients du groupe inhalation de corticostéroïdes à particules extrafines et 100 patients recevant le placebo). Nous avons observé une interaction significative entre les niveaux de FENO à la ligne de base et le groupe de traitement pour chaque augmentation d’une fraction de 10 ppb à la ligne de base, avec un changement en ACQ7 plus important dans le groupe inhalation de corticostéroïdes à particules extrafines que dans le groupe placebo (différence intergroupe : 0.071, Intervalle de Confiance [IC] 95% de 0.002 à 0.139 ; p=0.044). Les événements indésirables les plus communément rencontrés étaient nasopharyngites (18 [12%] patients dans le groupe traité versus 13 [9%] dans le groupe placebo), infections et infestations (25 [17%] versus 21 [14%]), et troubles respiratoires, thoraciques, et médiastinaux (13 [9%] versus 17 (12%)].

La mesure des niveaux de FENO est un outil facile et non-invasif à pratiquer en clinique auprès de patients atteints de symptômes respiratoires non spécifiques ; afin de prédire la réponse aux corticostéroïdes inhalés. De futures recherches seront nécessaires afin de définir plus précisément sont rôle dans d’autres maladies du tractus respiratoire, comme la bronchique chronique obstructive. Prof David B Price, FRCGP, et al, dans The Lancet Repiratory Medicine, publication en ligne en avant-première, 3 novembre 2017

Financement : Étude sponsorisée par OPRI, partiellement financée par Circassia ; médicaments à l’étude fournis par TEVA

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Échographie en « point de service » chez des patients admis avec symptômes respiratoires : essai en simple aveugle, randomisé et contrôlé

Spirale de la dyspnée chez le malade respiratoire chronique (d'après Young, 1983; Préfaut et coll., 1995). L'origine de la dyspnée est double: une part respiratoire dès l'entrée dans la maladie qui va se compléter, lorsque l'affection se généralise, d'une part musculaire secondaire au déconditionnement.
Source iconographique et légendaire: http://ipubli-inserm.inist.fr/bitstream/handle/10608/97/Chapitre_18.html

Quand il est fait usage de tests standards de diagnostic, l’échographie en « point de service » peut augmenter la proportion de patients avec symptômes respiratoires qui se verront poser un diagnostic correct 4h après admission au service des urgences. Nous avons donc étudié la pratique de l’échographie en « point de service » effectuée au niveau du cœur, des poumons, des veines profondes, en complément des tests de diagnostic initiaux effectués sur cette population de patients.

Dans cette étude prospective, en groupes parallèles, menée au service des urgences de l’Hôpital Universitaire d’Odense, Danemark, des patients (≥18 ans), montrant une fréquence respiratoire de 20 par minute, une saturation en oxygène inférieure à 95%, placés sous oxygénothérapie, avec dyspnée, toux ou douleurs dans la poitrine, ont été répartis de manière aléatoire (1:1) à l’aide d’une séquence générée par ordinateur pour soumission à stratégie diagnostique standard (groupe de contrôle) ou des tests de diagnostic standard avec examen d’échographie du cœur, des poumons et des veines profondes en « point de service » en complément (groupe échographie en « point de service »). Le critère principal d’évaluation était le pourcentage de patients attribués d’un diagnostic présomptif correct 4h après admission au service des urgences. Ni les médecins ni les auditeurs de l’étude n’avaient accès au tableau de randomisation. Les analyses ont été effectuées en intention de traiter.

Entre le 7 décembre 2011 et le 15 mars 2013, 320 patients ont été assignées au groupe de contrôle (n=160) et au groupe échographie en « point de service » (n=160). L’analyse a été effectuée sur une population de 158 patients du groupe échographie en « point de service » et 157 patients du groupe de contrôle. 4h après admission aux urgences, 139 patients (88.0% ; Intervalle de Confiance -IC- 95% 82.8-93.1) du groupe échographie en « point de service » versus 100 (63.7% ; 56.1-71.3) dans le groupe de contrôle se sont vus attribuer un diagnostic présomptif correct (p<0.0001). À la fois les effets absolus et relatifs étaient de 24.3% (IC 95% 15.0-33.1) et 1.38 (1.01-1.31), respectivement. Aucun évènement indésirable n’a été rapporté.

L’examen d’échographie en « point de service », test de diagnostic sans radiation, réalisé parallèlement aux tests standards de diagnostic, est supérieur aux tests standards de diagnostic réalisés seuls, pour ce qui est de l’établissement d’un diagnostic correct dans les 4h. Il devrait donc être considéré pour utilisation en routine comme faisant partie des tests de diagnostic dans les services des urgences pour les patients admis avec des symptômes respiratoires.

Financement : University of Southern Denmark, Odense University Hospital, et Højbjerg Fund

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ