#thelancet #chirurgiebariatrique #altérationsmésentériques Réduction des altérations mésentériques en chirurgie de dérivation gastrique par laparoscopie

Source iconographique :  http://iucpq.qc.ca/fr/soins-et-services/axes/obesite/programme-de-chirurgie-bariatrique/chirurgies-offertes

L’obstruction de l’intestin grêle due à une hernie interne est une complication fréquente et potentiellement grave survenant après chirurgie de dérivation gastrique par laparoscopie. La question était d’évaluer si la réduction des altérations mésentériques dues à la chirurgie pouvait réduire l’incidence ; ainsi, nous avons réalisé un essai de grande ampleur afin d’approfondir cette question.

Cette étude était un essai multicentrique randomisé à bras parallèles réalisé dans 12 centres de chirurgie bariatrique en Suède. Il a été proposé à tous les patients planifiés pour subir une chirurgie de dérivation gastrique par laparoscopie d’être inclus dans cet essai. Au cours de l’opération, une enveloppe scellée a été ouverte et le patient était désigné de manière aléatoire pour subir une réduction des altérations mésentériques sous la jéjuno-jéjunostomie et au niveau du trou de Petersen ou ne pas subir cette réduction. Après chirurgie, la poursuite de la démarche était effectuée en ouvert. Les résultats principaux étaient la mesure de l’incidence de réopération en cas d’occlusion de l’intestin grêle et des complications postopératoires. Les données des résultats et d’innocuité recueillies étaient analysées dans la population en intention de traiter. (…).

Entre le 1^er mai 2010 et le 14 novembre 2011, 2 507 patients ont été recrutés pour l’étude et répartis dans les groupes ; pour subir une opération de réduction des altérations mésentériques (n=1 259) ou ne pas subir cette opération de réduction des altérations mésentériques (n=1 248). 2 503 (99.8%) patients ont été suivis pour réopération du fait d’une obstruction de l’intestin grêle à 25 mois. Trois ans après la chirurgie, l’incidence cumulée de réopération du fait d’une obstruction de l’intestin grêle était significativement plus faible dans le groupe réduction (probabilité cumulée 0.055 pour le groupe réduction versus 0.102 pour le groupe non-réduction, hazard ratio 0.56, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.41-1.76, p=0.0002). La réduction des altérations mésentériques a augmenté le risque de complications postopératoires sévères (54 [4.3%] patients pour le groupe réduction versus 35 [2.8%] patients pour le groupe non-réduction,  odds ratio 1.55, IC 95% 1.01-2.39, p=0.044), principalement du fait de l’entortillement de la jéjuno-jéjunostomie.

Les résultats de notre étude soutiennent la réduction en routine des altérations mésentériques dans la chirurgie de dérivation gastrique par laparoscopie. Cependant, la réduction des altérations mésentériques pourrait être associée à un risque augmenté d’obstruction de l’intestin grêle du fait de l’entortillement de la jéjuno-jéjunostomie. Dr Erik Stenberg, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 16 février 2016

Financement : Conseil du comté de Örebro, Conseil du comté de la ville de Stockholm, et Fondation de la famille Erling-Persson

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#obésité #chirurgiebariatrique #diabète #diabètedetype2 Incidence du diabète de type 2 après chirurgie bariatrique : étude de cohorte appariée basée sur une population

Source iconographique: http://www.institutdanone.org/objectif_nutrition_themes/nutrition-et-maladies/

L’effet de la chirurgie bariatrique sur le développement du diabète de type 2 chez les personnes obèses, telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui, reste peu connu. Notre but était d’évaluer l’effet de la chirurgie bariatrique sur le développement du diabète de type 2 sur une large population de sujets obèses.

Nous avons effectué une étude de cohorte appariée d'adultes (âgés de 20 à 100 ans) identifiés à partir d’une base de données d’amplitude nationale au Royaume Uni, mutualisant des données de leurs pratiques familiales, qui étaient obèses (IMC ≥ 30 kg / m²) et non diabétiques. Nous avons ainsi recruté 2 167 patients qui avaient subi une chirurgie bariatrique entre le 1^er janvier 2002 et le 30 avril 2014, et les avons  appariés en fonction de l’IMC, de l’âge, du sexe, de l’année de référence, de leur taux d’HbA_1c – avec 2 167 sujets témoin qui n’avaient pas subi de chirurgie. Les procédures chirurgicales comprenaient la mise en place d’un anneau gastrique ajustable par voie laparoscopique (n=1 053), le pontage gastrique (n=795), la gastrectomie longitudinale - sleeve gastrectomy dans le texte – (n=317) (…). Le résultat principal était donné par la mesure de l’incidence de développement d’un diabète cliniquement diagnostiqué, selon les dossiers médicaux électroniques. Les analyses ont été ajustées pour ce qui est des variables d’appariement, des comorbidités, des facteurs de risques cardiovasculaires, et pour ce qui est de l’utilisation de médicaments antihypertenseurs et de médicaments abaissant le taux de lipides.

Sur une période de suivi de 7 ans au maximum, (durée médiane 2.8 ans [Intervalle Interquartile - IQR – 1.3-4.5]), 38 cas nouveaux de diabète ont été diagnostiqués chez les sujets ayant subi la chirurgie bariatrique et 177 chez les sujets témoin. À l’issue de la période de suivi de 7 ans, 4.3% (Intervalle de Confiance [IC] 95% 2.9-6.5) des sujets ayant subi la chirurgie bariatrique et 16.2% (13.3-19.6) des sujets témoin appariés avaient développé un diabète. L’incidence de diagnostic de diabète était de 28.2 (IC 95% 24.4-32.7) pour 1 000 personnes-années chez les sujets témoins et de 5.7 (4.2-7.8) pour 1 000 personnes-années chez les sujets ayant subi la chirurgie bariatrique ; le rapport de risque ajusté (hazard ratio ajusté) était de 0.20 (IC 95% 0.13 – 0.30, p<0.0001). Cette estimation était fiable, dépendant toutefois de la constitution du groupe de comparaison dans les analyses de sensibilité, excluant le diabète gestationnel ou permettant la présence de sujets à risque de mortalité concurrente.

La chirurgie bariatrique est associée à une incidence réduite de diabète cliniquement diagnostiqué chez les patients obèses sans diabète déclaré à la ligne de base, jusqu’à 7 ans après la procédure chirurgicale. Helen Booth MSc et al, dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, publication en ligne en avant – première, 3 novembre 2014

Financement: UK National Institute for Health Research.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Prise en charge pluridisciplinaire du diabète avec ou sans chirurgie bariatrique chez les personnes en surpoids : essai randomisé contrôlé

Il existe trois grands types d'opérations de l'obésité: la pose d'un anneau gastrique, le "bypass" et la gastrectomie.
Source iconographique et légendaire: http://sante.lefigaro.fr/actualite/2012/07/03/18541-benefices-risques-chirurgie-lobesite

La chirurgie bariatrique améliore la glycémie chez les personnes obèses atteintes de diabète de type 2, mais ses effets restent incertains chez les personnes surpoids, atteintes de cette maladie. Notre but était de définir si la chirurgie de mise en place d’un anneau gastrique ajustable par laparoscopie peut améliorer le contrôle de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 en surpoids, mais non obèses.

Nous avons effectué cette étude randomisée ouverte, contrôlée en groupes parallèles, entre le 1^er novembre 2009 et le 31 juin 2013, dans un centre situé à Melbourne, Australie. Les patients, âgés de 18 à 65 ans, atteints de diabète de type 2 et avec un Indice de Masse Corporelle (IMC) entre 25 et 30 kg/m² étaient assignés (1:1) à l’aide d’une séquence aléatoire d’assignation générée par ordinateur pour recevoir [un traitement antidiabétique prodigué par une équipe pluridisciplinaire + une chirurgie de mise en place d’un anneau gastrique ajustable par laparoscopie] ou [un traitement antidiabétique prodigué par une équipe pluridisciplinaire seul]. Le critère principal d’évaluation était la rémission du diabète deux ans après la randomisation, définie par des concentrations en glucose inférieures à 7.0 mmol/L à jeun, et inférieures à 11.1 mmol/L après l'administration per os de 75 g de glucose effectuée au moins deux jours après interruption de médicaments hypoglycémiants. L’analyse des résultats a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).

51 patients ont été randomisés et assignés au groupe soins multidisciplinaires + anneau gastrique (n=25) ou au groupe soins multidisciplinaires seuls (n=26) ; 23 et 25 participants ont, respectivement, participé à l’essai sur la période totale prévue de l’étude de deux ans. 12 (52%) participants du groupe soins multidisciplinaires + anneau gastrique et deux (8%) participants du groupe soins multidisciplinaires seuls ont obtenu une rémission de leur diabète (différence en proportions 0.44 Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.17-0.71 ; p=0.0012). Un (4%) participant du groupe anneau gastrique a nécessité une chirurgie correctrice et quatre autres (17%) ont montré un total de cinq épisodes d’intolérance alimentaire due à un serrage excessif de l’anneau.

Lorsqu’ajoutée au traitement multidisciplinaire, la chirurgie de mise en place d’un anneau gastrique par laparoscopie chez des personnes en surpoids atteints de diabète de type 2 permet une amélioration du contrôle de la glycémie avec un profil d’évènements indésirables acceptable. La chirurgie laparoscopique de l’anneau gastrique ajustable représente une option de traitement pour cette population de patients. John M Wentworth PhD, dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, publication en ligne en avant – première, 8 avril 2014

Financement : Monash University Centre for Obesity Research and Education et Allergan

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ  

Chirurgie laparoscopique versus chirurgie ouverte dans le cancer du rectum (COLOR II) : résultats à court terme d’une étude de phase 3 randomisée

Prise en charge macroscopique d'un cancer du rectum localement avancé. A.  Ouverture partielle de la pièce, en laissant intact un segment intact de part et d'autre de la tumeur. Une compresse est insérée dans la lumière pour faciliter la fixation. Encrage du mésorectum. B. Réalisation de tranches macroscopiquement sériées destinées à sélectionner les zones les plus informatives (flèche en regard du reliquat tumoral). In Annales de Pathologie Volume 31, Issue 6, December 2011, Pages 433-441
Source iconographique et légendaire:  http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S024264981100455X

La chirurgie laparoscopique représente une alternative à la chirurgie ouverte chez les patients atteints d’un cancer du rectum, qui n’a pas encore fait ses preuves sur le plan strictement thérapeutique en oncologie. Le but de l’essai COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection – Résection Laparoscopique ou Ouverte dans le cancer Colorectal – (COLOR II) était de comparer chirurgie laparoscopique et chirurgie ouverte chez des patients atteints de cancer du rectum.

Un essai de non infériorité de phase 3 a été entrepris dans 30 centres et hôpitaux situés dans 8 pays. Les patients (d’âge ≥ 18 ans) atteints d’un cancer du rectum situé à 15 cm maximum de la marge de l’anus, sans évidence de métastases à distance ; ont été répartis au hasard pour subir soit une chirurgie laparoscopique, soit  une chirurgie ouverte avec un ratio de 2:1; et stratifiés par centre, localisation de la tumeur, et statut de radiothérapie préopératoire. Cette étude était ouverte. Les résultats secondaires (à court terme) – incluant résultats de biopsies, complications, mortalité, et résultats d’examens d’anatomie pathologique – sont rapportés ici. L’analyse a été réalisée selon l’intention de traiter modifiée, excluant les patients avec critères d’exclusion déclarés post – randomisation et pour lesquels aucune donnée n’était disponible. (…).

L'étude a été réalisée entre le 20 janvier 2004 et le 4 mai 2010. 1103 patients ont été placés au hasard soit dans le groupe chirurgie laparoscopique (n=739) soit dans le groupe chirurgie ouverte (n=364) ; et 1044 d’entre eux étaient éligibles pour analyse (699 et 345, respectivement). Les patients du groupe chirurgie laparoscopique ont perdu moins de sang que les patients du groupe chirurgie ouverte (perte médiane 200 mL [Ecart Interquartile -EI- 100 – 400] versus 400 mL [200 – 700] ; p<0,0001) ; cependant, la durée des procédures laparoscopiques s’est montrée plus longue (240 min [184-300] versus 188 min [150-240] ; p<0,0001). Dans le groupe chirurgie laparoscopique, la fonction intestinale est revenue plus tôt (2,0 jours [1,0-3,0] versus 3,0 jours [2,0-4,0] ; p<0,0001) et le séjour à l’hôpital a été plus court (8,0 jours [6,0-13,0] versus 9,0 jours [7,0-14,0] ; p=0,036). Sur le plan macroscopique, le taux de  résection complète obtenu n’était pas différent entre les deux groupes (589 [88%] sur 666 versus 303 [92%] sur 331 ; p=0,250). Une marge de résection circonférentielle positive par rapport  à la tumeur (<2 mm) était notée chez 56 (10%) des 588 patients du groupe chirurgie laparoscopique et chez 30 (10%) des 300 patients du groupe chirurgie ouverte (p=0,850). La distance médiane entre la tumeur et la marge de résection distale n’a pas différé entre les groupes (3,0 cm [EI 2,0-4,8] versus 3,0 cm [1,8-5,0], respectivement ; p=0,676). Dans les groupes chirurgie laparoscopique et chirurgie ouverte, la morbidité (278 [40%] sur 697 versus 128 [37%] sur 345, respectivement ; p=0,424) et la mortalité (huit [1%] sur 699 versus six [2%] sur 345, respectivement ; p=0,409) dans les 28 jours suivant la chirurgie étaient similaires.

Chez des patients sélectionnés, atteints d’un cancer du rectum traité par des chirurgiens chevronnés, les résultats obtenus par chirurgie laparoscopique ont été similaires - sur le plan de la sécurité, des marges de résection, des taux de résection complète - à ceux obtenus en chirurgie ouverte ; et le rétablissement des patients a été amélioré après chirurgie laparoscopique. Les résultats relatifs au paramètre principal mesuré – à savoir la récidive locorégionale – sont attendus pour la fin 2013. Martijn HGM van der Pas MD et al, in The Lancet Oncology, Early Online Publication 6 February 2013 

Financement: Ethicon Endo-Surgery Europe, Swedish Cancer Foundation, West Gothia Region, Sahlgrenska University Hospital 

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ