#thelancetneurology #AVC #thrombectomie #alteplase #SolitaireFR Sécurité et efficacité d’une thrombectomie lors d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu (REVASCAT): Une année de suivi d’un essai randomisé ouvert

Accident Vasculaire Cérébral Ischémique Aigu.
Source: https://www.epainassist.com/brain/acute-ischemic-stroke

L’essai REVASCAT et d’autres études ont montré que la thrombectomie neurovasculaire améliore les résultats dans les 90 jours suivant un AVC. Cependant, il reste à déterminer si le bénéfice obtenu est durable au long cours. Nous rapportons les résultats d’une analyse pré-programmée de l’essai REVASCAT à 12 mois.

Les patients frappés par un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, et qui pouvaient recevoir un traitement dans les 8 heures suivant le début des symptomes, ont été répartis aléatoirement en deux groupes qui ont respectivement reçu : [un traitement médical (incluant de l’alteplase par voie intraveineuse lorqu’ils étaient éligibles) et subi une thrombectomie neurovasculaire à l’aide du dispositif médical Solitaire^TM FR| ou le traitement médical seul. Le résultat secondaire principal de l’étude à un an de suivi était l’invalidité, mesurée à l’aide de l’échelle de Rankin modifiée (mRS), allant de 0 (pas de symptomes) à 6 (décès) avec catégorie 5 (invalidité sévère) et 6 (décès) mutualisées en une seule catégorie (invalidité sévère ou décès); analysée sur la base de la distribution de l’échelle mRS. Les mesures secondaires additionnelles, prévues à l’avance, incluaient la qualité de vie liée à la santé mesurée à l’aide du questionnaire à cinq dimensions EuroQol-5D (EQ-5D) – (allant de -0.3 à 1, les valeurs plus élevées indiquant une meilleure qualité de vie), le taux d’indépendance fonctionnelle (mRS 0-2), et la fonction cognitive mesurée à l’aide du Trail Making Test (TMT). L’allocation des traitements a été réalisée en ouvert, mais les résultats à 12 mois était évalués à l’aveugle par des investigateurs. (…).

Entre le 24 novembre 2012 et le 12 décembre 2014, 206 patients étaient répartis de manière aléatoire pour recevoir [(traitement médical + traitement endovasculaire), 103 patients] ou [traitement médical seul, 103 patients] dans 4 centres situés en Catalogne, Espagne. À 12 mois suivant la randomisation, sur la base de résultats obtenus chez 205 des 206 patients disponibles à 12 mois, la thrombectomie a diminué l’invalidité selon l’échelle mRS (Odds Ratio Commun Ajusté [aOR] 1.80, Intervalle de Confiance [IC] 95% 1.09-2.99), et a amélioré l’indépendance fonctionnelle (0-2 ; 45 [44%] patients sur 103 versus 31 [30%] patients sur 103 ; aOR  1.86, IC 95% 1.01-3.44). La qualité de vie liée à la santé était supérieure dans le groupe thrombectomie (indice EQ-5D moyen, 0.46 [Erreur Standard -ES- 0.38] dans le groupe thrombectomie versus 0.33 [0.33] dans le groupe de contrôle, différence 0.12 [IC 95% 0.03-0.22] ; p=0.01). La mortalité à un ans était de 23% (24 patients sur 103) dans le groupe thrombectomie versus 24% (25 patients sur 103) dans le groupe de contrôle.

A 12 mois de suivi, la thrombectomie neurovasculaire a réduit l’invalidité suite à l’accident vasculaire ischémique aigu et amélioré la qualité de vie liée à la santé, indiquant un bénéfice soutenu. Ces résultats ont des implications cliniques et de santé publique importantes pour l’évaluation du rapport coût-efficacité d’une intervention sur le long terme. Prof Antoni Davalos MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 15 mars 2016

Financement : Fondation Ictus Malaltia Vascular par l’intermédiaire d’un fonds illimité Medtronic

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #infarctusdumyocarde #segmentST #thromboaspiration #ICP Issues après aspiration de thrombus dans l’infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST : suivi sur une période d’1 an de l’étude prospective randomisée TOTAL

L’injection dans le muscle cardiaque de leurs propres cellules de moelle osseuse pourrait offrir aux patients victimes d’infarctus grave du myocarde une meilleure récupération et de moindres séquelles. 

Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-recherche/la-therapie-cellulaire-pour-reparer-le-caeur-apres-infarctus

Deux essais cliniques importants ont rendu compte de résultats contradictoires à 1 an après aspiration de thrombus dans l’infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST (STEMI). À l’occasion d’une année de suivi du plus important essai clinique d’aspiration de thrombus à ce jour, notre but était de clarifier les bénéfices à plus long terme, afin d’apporter une contribution à l’orientation des décisions relatives à la pratique clinique.

L’essai d’aspiration en routine ThrOmbecTomie avec Intervention Coronaire Percutanée (ICP) versus ICP Seule (ThrOmbecTomy with PCI versus PCI Alone dans le texte) chez des Patients atteints de STEMI (TOTAL) était une étude prospective randomisée, entreprise sur l’initiative des chercheurs, comparant  thrombectomie manuelle en routine versus Intervention Coronaire Percutanée seule chez 10 732 patients atteints de STEMI. Les adultes éligibles (âgés de 18 ans et plus) de 87 hôpitaux situés dans 20 pays ont été récrutés et répartis de manière aléatoire (1:1) dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes pour subir une thrombectomie manuelle en routine avec ICP ou ICP seule. La randomisation par blocs permutés (avec blocs de taille variable) était effectuée à l’aide d’un système informatique centralisé, et stratifiée par centre. À la fois les participants et les investigateurs avaient accès au tableau de randomisation. Cet essai n’a pas dégagé de différences à 180 jours pour ce qui est de l’indicateur principal de mort cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, de choc cardiogénique, ou d’insuffisance cardiaque. Cependant, les résultats ont montré des améliorations de la résolution du segment ST et d’embolisation distale à un stade intermédiaire de l’étude, mais il n’a pu être formellement défini si lesdits résultats se traduisaient ou non par un bénéfice à long terme. Au cours du suivi à long terme de l’étude TOTAL, nous rendons compte de résultats concernant les critères principaux d’évaluation (mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde, choc cardiogénique, ou insuffisance cardiaque) et critères secondaires  d’évaluation à un an. Les analyses des critères principaux d’évaluation étaient effectuées sur population en intention de traiter modifiée et incluaient seulement les patients qui avaient subi une ICP standard.

Entre le 5 août 2010 et le 25 juillet 2014, 10 732 patients éligibles étaie recrutés et répartis de manière aléatoire pour subir thrombectomie suivi d’une ICP (n=5 732) ou ICP seule (n=5 360). Après exclusion des patients n’ayant pas subi d’ICP dans chaque groupe (337 dans le groupe ICP + Thrombectomie et 331 dans le groupe ICP seule), la population finale de l’étude comprenait 10 064 patients (5 035 Thrombectomie et 5 029 ICP seule). L’évènement constituant le critère principal d’évaluation est survenu chez 395 (8%) patients sur 5 035 dans le groupe Thrombectomie en comparaison des 394 patients (8%) du groupe ICP seule (hazard ratio [HR] 1.00 [Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.87-1.15], p=0.99). La mort cardiovasculaire à 1 an est survenue chez 179 (4%) patients du groupe Thrombectomie et chez  192 (4%) patients sur 25 029 du groupe ICP seule (HR 0.93 [IC 95% 0.76-1.14], p=0.48). Le résultat principal concernant la sécurité de l’essai, à savoir attaque cérébrale à un an, est survenu chez 60 patients (1.2%) dans le troupe Thrombectomie en comparaison des 36 (0.7%) patients concernés dans le groupe ICP seule (HR 1.66 [IC 95% 1.10-2.51], p=0.015).

L’aspiration en routine au cours d’une ICP pour traiter un STEMI n’a pas réduit les effets cliniques à long terme et pourrait être associée à une augmentation des attaques cérébrales. Ainsi, la thromboaspiration ne peut plus être recommandée comme stratégie de routine dans le traitement du STEMI. Dr Sanjit S Jolly, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 octobre 2015

Financement: Canadian Institutes of Health Research, Canadian Network and Centre for Trials Internationally, and Medtronic Inc.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus par thrombolyse ou thrombectomie chez des patients recevant une médication anti thrombotique

Artériographie cérébrale (Copyright Inserm, D. Caro)
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/infarctus-avc

La thrombolyse systémique par l’alteplase est le seul traitement médicalement approuvé pour les patients atteints d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu. La thrombectomie est également appliquée de plus en plus fréquemment pour le traitement des occlusions proximales des artères cérébrales, mais n’a pas montré de supériorité par rapport à la thrombolyse systémique par l’alteplase. Beaucoup de patients atteints d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont prétraités avec des agents antiplaquettaires ou anticoagulants, ce qui peut augmenter le risque d’hémorragie lorsque  thrombolyse ou thrombectomie sont effectuées. Il a été relevé que le prétraitement en monothérapie aspirine augmente le risque d’hémorragie lors de l’administration d’alteplase, à la fois dans les études observationnelles et dans les études randomisées ne montrant pas de bénéfices cliniques dus aux traitements ; et le risque d’hémorragie intracérébrale est augmenté avec la combinaison aspirine + clopidogrel. Les agents antiplaquettaires ne devraient pas être administrés au cours des premières 24h suivant un traitement à l’alteplase. Des données obtenues sur un ensemble d’essais cliniques et sur une étude observationnelle de grande ampleur montrent que la thrombolyse peut probablement être appliquée en sécurité chez des patients recevant des antagonistes de la vitamine K, à condition que le rapport normalisé international mesurant le niveau de la coagulation sanguine (RIN) chez les patients soit inférieur à 1,7 ; bien que le risque d’hémorragie soit, quoi qu’il en soit, légèrement augmenté. Il n’y a pratiquement pas de données disponibles concernant la sécurité de l’alteplase administrée chez des patients atteints de fibrillation auriculaire ayant reçu des anticoagulants per os de dernière génération (NOAC) en prévention d’un ACV. Certains paramètres de coagulation devraient permettre d’identifier les patients en traitement NOAC qui sont éligibles pour la thrombolyse. La thrombectomie peut être effectuée chez les patients recevant des antiplaquettaires, et probablement chez ceux recevant des anticoagulants ; cependant, les conclusions concernant les anticoagulants sont basées sur des résultats obtenus sur des études à petits effectifs. Prof Hans-Christoph Diener MD et al, in The Lancet Neurology, Early Online Publication, 31 May 2013

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ