#thelancet #cancerducoldel’utérus #radiochimiothérapie #bevacizumab Cancer du col de l’utérus

Cellule tumorale de cancer de l'utérus. Copyright: Steve Gschmeissner / Science Photo Library

Chaque année, plus de 500 000 femmes reçoivent le diagnostic d’un cancer de l’utérus ; et 300 000 d'entre elles en décèdent. Les sous-types à haut risque du papilloma virus humain (HPV) sont la cause de la maladie dans la majorité des cas. Cette maladie pourtant est largement évitable. Environ 90% des cancers de l’utérus surviennent dans des pays à faible revenu et à revenu modéré du fait du manque de programmes de dépistage et de vaccination contre les infections par le virus HPV. Dans les pays à haut revenu, l’incidence du cancer du col de l’utérus et du taux de mortalité associé ont diminué de plus de moitié dans les 30 dernières années depuis l’introduction de programmes officiels de dépistages. Le traitement dépend de l’étendue de la maladie au moment du diagnostic et des ressources en matière de prise en charge disponibles localement, pouvant impliquer à la fois une hystérectomie radicale ou une radiochimiothérapie, ou une combinaison des deux. Des procédures chirurgicales visant à préserver la fertilité sont aujourd’hui appliqués comme traitements standard chez les femmes à faible risque ou chez les femmes dont la pathologie a été diagnostiquée à un stade précoce. Des avancées techniques dans le domaine de la radiothérapie, comme la radiothérapie à modulation d’intensité, permettent de diminuer les toxicités dues aux traitements chez les femmes atteintes d’une pathologie à un stade localement avancé. 

Chez les femmes atteintes d’une pathologie métastatique ou récidivante, le pronostic global demeure mauvais ; néanmoins, l’introduction de l’agent anti-VEGF bevacizumab a permis d’augmenter la survie globale sur une période de temps supérieure à 12 mois. Des résultats préliminaires obtenus lors d’essais d’immunothérapeutiques nouvelles, similaires à ceux obtenus pour le traitement d’autres tumeurs solides, montrent des résultats prometteurs. Paul A Cohen, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 12 janvier 2019

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetoncology #cancerutérin #ganglionsentinelle #fluorescence Imagerie par fluorescence proche infra-rouge pour la détection des ganglions sentinelle chez les femmes atteintes de cancer utérin (FILM) : essai multicentrique de non-infériorité de phase 3

Cancer du col de l'utérus.
Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cervical-cancer.jpg

L’identification précise de ganglions sentinelle chez les patients atteints de cancer permet d’améliorer la détection de pathologies métastasées et de diminuer la morbidité chirurgicale. Notre but était d’établir si le colorant d’imagerie par fluorescence au vert d’indocyanine est non-inférieur au bleu isolsulfan pour la détection de ganglions sentinelle chez les femmes atteintes de cancers utérins.

Dans cet essai de non-infériorité, où chaque patient est son propre comparateur, des sujets âgés de 18 ans et plus atteints d’un cancer de l’endomètre ou du col de l’utérus et placés sous traitement chirurgical curatif, ont été répartis au hasard (1:1) à une cartographie du système lymphatique au colorant bleu isosulfan (visualisation à la lumière blanche), suivi par une coloration au vert d’indocyanine ; ou par cartographie du système lymphatique à l’aide d’une coloration au vert d’indocyanine suivi par l’isosulfan bleu. 

La randomisation par blocs de permutation avec stratification par étude a été réalisée à l’aide d’un générateur de nombres aléatoires sur ordinateur. Les participants n’avaient pas accès au tableau de randomisation (..); en revanche, les investigateurs y avaient accès. La chirurgie laparoscopique utilisant le système d’imagerie proche infra-rouge PINPOINT (Striker, Kalamazoo, MI, USA) a été utilisée dans tous les cas. Le critère principal de l’étude était l’efficacité peropératoire de l’imagerie à fluorescence proche infra-rouge avec coloration vert d’indocyanine versus coloration au bleu isosulfan pour ce qui est de l’identification des ganglions lymphatiques, définie par le nombre de ganglions lymphatiques identifiés à l’aide du vert d’indocyanine et par bleu isosulfan, respectivement (et confirmée comme tissu lymphoïde par histologie), divisé par le nombre de ganglions identifiés de façon peropératoire et excisés. Une marge de 5% de  non-infériorité était nécessaire pour montrer la non-infériorité de la fréquence de détection des ganglions lymphatiques avec le vert d’indocyanine par rapport à l’identification avec le bleu isosulfan avec une puissance du test statistique de 80% et une significativité bilatérale d’un niveau de 5%. Les analyses ont été effectuées à la fois sur les populations per protocole et en intention de traiter. (…).

Entre le 21 décembre 2015 et le 19 juin 2017, 180 patients ont été recrutés et répartis par hasard dans les deux groupes (90 patients dans chaque groupe) ; de fait, 176 patients ont reçu l’intervention et ont été évalués (sur population en intention de traiter modifiée). 13 patients ont présenté des violations de protocole majeures et ont été exclus de la population per protocole. 

517 ganglions sentinelle ont été identifiés dans la population per protocole (n=163), dont 478 (92%) ont été confirmés « pathologiques » : 219 (92%) ganglions sur les 238 qui étaient bleus et verts à la fois, la totalité des sept ganglions qui étaient uniquement bleus, et 252 (95%) ganglions sur les 265 qui étaient uniquement verts (p=0.33). Sept ganglions n’étaient ni verts ni bleus; ils ont été quoi qu’il en soit extirpés du fait de leur apparence suspecte ou hypertrophiée à l’examen visuel. Au total, 471 (97%) ganglions lymphatiques sur 485 ont été identifiés à l’aide du colorant vert, et 226 (47%) avec le colorant bleu (différence = 50%, Intervalle de Confiance [IC] 95 % 39-62 ; p<0.0001).  

Dans la population en intention de traiter modifiée (n=176), 545 ganglions ont été identifiés, dont 513 (94%) ont été confirmés pathologiques : 229 (92%) sur les 248 qui étaient à la fois bleu et vert, tous les ganglions qui étaient uniquement bleus, et 266 (95%) des 279 ganglions qui étaient uniquement verts (p=0.30). Neuf ganglions sentinelle n’étaient identifiés ni bleu ni vert, mais étaient retirés du fait qu’ils apparaissaient suspects ou hypertrophiés à l’examen visuel. 495 (96%) des 513 ganglions ont été identifiés avec le colorant vert et 238 (46%) avec le colorant bleu (50%, 36-91 ; p<0.0001).    

L’imagerie à fluorescence proche infra-rouge avec coloration au vert d’indocyanine a identifié plus de ganglions sentinelle que le bleu isosulfan chez les femmes atteintes du cancer de l’endomètre et du col de l’utérus, sans différence pour ce qui est de la confirmation de pathologie du tissu ganglionnaire entre les deux substances testées, servant à la cartographie du système lymphatique. Prof Michael Frumovitz, MD, et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 21 août 2018

Financement : Novadaq

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Rapport coût/efficacité de la vaccination des femmes contre le papillomavirus humain dans 179 pays : étude de modélisation PRIME

Dermatologie, verrue, tumeur cutanée bénignedue à une infection à papillomavirus (HPV). (...). Environ un cancer sur sept a pour origine une infection virale, bactérienne ou parasitaire. Deux tumeurs rassemblent à elles seules 80% des cas observés dans les pays en développement: le cancer du col de l'utérus dû à des papillomavirus et le cancer primitif du foie (hépatocarcinome) dû aux hépatites C et B.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/cancer/dossiers/cancers-et-infections

L’introduction de la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) dans des environnements où le fardeau du HPV est le plus important est loin d’être universelle, en partie du fait de l’absence d’estimations quantitatives des effets pays-spécifiques et des effets sur les coûts en matière de santé publique de la mise en place d’une telle démarche. Notre but était de développer et de valider un modèle générique simple des effets attendus, pouvant servir et intelligible pour ce qui est de son utilisation dans un bon nombre d’environnements avec peu de support logistique externe.    

Nous avons développé une interface rapide de modélisation économique (PRIME) afin d’évaluer le rapport coût/efficacité et les effets sanitaires de la vaccination des jeunes filles contre le HPV avant le début de la vie sexuelle en termes de fardeau du cancer du col de l’utérus et de la mortalité qu’on peut lui imputer. PRIME est de fait une modélisation de l’efficacité du vaccin proposé contre HPV 16/18 en fonction de la couverture vaccinale, de l’incidence du cancer du col de l’utérus, de la mortalité à lui imputer et de la distribution des types d’HPVs rencontrés. Le positionnement de la présente étude part du principe que la vaccination assure une protection pour la vie entière, et aucun changement n’est intervenu, ni dans les protocoles de vaccination ni dans les méthodes de dépistage. Ainsi, nous avons validé le modèle PRIME contre des comptes rendus précédemment publiés relatifs au rapport coût-efficacité, effectué des projections concernant les résultats attendus pour 179 pays (principe d’une couverture vaccinale complète des filles de 12 ans), et des résultats attendus pour 71 pays éligibles pour l’étude de phase 2 GAVI (à l’aide des données de couverture vaccinale fournies par l’Alliance GAVI). Nous avons étudié les différences inter-pays en termes de rapport coût-efficacité et d’effets sur la santé globale.

En validation, le rapport PRIME a rendu des conclusions de rapport coût-efficacité pour 24 des 26 pays concernés à partir de 17 études publiées, et pour l’ensemble des 72 pays ; dans une étude publiée concernant les pays éligibles pour étude GAVI. La vaccination d’une cohorte de 58 millions de filles de 12 ans dans 179 pays a permis d’éviter 690 000 cas de cancer du col de l’utérus et 420 000 morts au cours de leur vie (dans des pays à revenus faibles ou intermédiaires), et un coût net de 4 milliards de $ U.S. La vaccination contre l’HPV s’est révélée d’un excellent rapport coût-efficacité (chaque année de vie ajustée à l’incapacité évitée engendrant un coût moindre que le produit intérieur brut par tête) dans 156 (87%) des 179 pays. L’introduction du vaccin dans des pays sans programme national de vaccination contre le HPV pourrait éviter un nombre considérable de cas supplémentaires de cancer du col de l’utérus, grâce à la mise en place de tels programmes, bien que la disparité des situations ait diminué ces dernières années. Si les 71pays éligibles pour l’étude GAVI de phase 2 adoptent la vaccination, les campagnes de vaccination financées par l’Alliance GAVI pourraient éviter 200 000 cas supplémentaires de cancer du col de l’utérus et 100 000 morts à l’horizon 2070, dans quelques-uns des pays au plus lourd fardeau.

Il existe d’importantes disparités pour ce qui est de la vaccination contre le HPV, avec notamment des pays qui auraient beaucoup à gagner en mettant en place la vaccination contre le HPV. Un soutien de l’Alliance GAVI pourrait permettre de réduire de telles disparités, mais un fardeau important restera, même après la mise en place des campagnes de vaccination projetées. Mark Jit PhD et al, dans The Lancet Global Health, publication en ligne en avant - première, 10 juin 2014 

Financement : WHO (OMS – Organisation Mondiale de  la Santé)

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ