#thelancet #fibrillation auriculaire #antithrombotique #edoxaban #antagonistedelavitamineK Régime antithrombotique à base d’Edoxaban versus Régime antithrombotique à base d’antagoniste de la vitamine K après pose d’un stent coronaire chez des patients atteints de fibrillation auriculaire (ENTRUST-AF PCI) : essai de phase 3b randomisé, ouvert

Irrégularité ventriculaire évoquant une fibrillation auriculaire (1849)
Source iconographique et légendaire : https://www.flickr.com/photos/internetarchivebookimages/20051470694/

Notre but était d’évaluer l’innocuité de l’edoxaban en combinaison avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 chez des patients atteints de fibrillation auriculaire qui avaient bénéficié d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) au préalable.

ENTRUST-AF PCI était un essai de phase 3b de non-infériorité randomisé, multicentrique, ouvert, avec évaluation des résultats en aveugle, réalisé dans 186 sites situés dans 18 pays. Les patients, atteints d’une fibrillation auriculaire nécessitant la prise d’anticoagulants per os, avaient au moins 18 ans, et avaient bénéficié avec succès d’une ICP pour traitement d’une maladie coronarienne stable ou d’un syndrome coronarien aigu. Les patients étaient répartis de manière aléatoire dans les groupes (1:1) 4 à 5 jours après ICP à l’aide d’une méthode de randomisation par système internet centralisé masqué, stratifié par blocs; pour recevoir soit [edoxaban (60 mg par jour) + un inhibiteur du récepteur P2Y12 pendant 12 mois] ou [un antagoniste de la vitamine K (VKA) en combinaison avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 et de l’aspirine (100 mg une fois par jour, pendant 1 à 12 mois)]. 

La dose d’edoxaban était réduite à 30 mg par jour si un ou plusieurs facteurs (clairance de la créatinine située entre 15 et 50 mM/min, poids corporel ≤ 60 kg, ou l’utilisation concomitante de puissants inhibiteurs de la glycoprotéine P spécifiques) étaient présents. Le critère principal était le résultat composé des hémorragies majeures ou hémorragies non majeures significatives sur le plan clinique (CRNM) survenues au cours des 12 derniers mois. L’analyse principale était réalisée dans la population en intention de traiter et l’innocuité était évaluée chez tous les patients qui avaient reçu au moins une dose du médicament à l’étude qui leur était assigné. Le recrutement de cet essai est clos, et le suivi en est achevé (…).

Du 24 février 2017 au 7 mai 2018, 1 506 patients ont été recrutés et répartis au hasard dans les groupes pour être traités par le régime edoxaban (n=751) ou le régime VKA (n=755). La période médiane de temps s’écoulant entre l’ICP et la randomisation était de 45,1 h (Intervalle Interquartile -IQR- 22.2-76.2). Des évènements hémorragiques majeurs ou CRNM sont survenus chez 128 (17%) patients sur 751 (taux annualisé d’évènements 20.7%) avec le régime edoxaban et 152 (20%) patients sur 755 (taux annualisé d’évènements 25.6%) avec le régime VKA ; hazard ratio 0.83 (Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.65-1.05 ; p=0.0010 pour la non-infériorité, hazard ratio de la marge 1.20 ; p=0.1154 pour la supériorité).

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, le régime de traitement à base d’edoxaban était non-inférieur, en termes de survenue d’hémorragies en comparaison du régime de traitement à base de VKA, sans différences significatives en termes d’évènements ischémiques. Prof Pascal Vrancks, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 3 septembre 2019

Financement : Daiichi-Sankyo

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ      

Rivaroxaban versus enoxaparine avec antagoniste de la vitamine K pour le traitement du thromboembolisme veineux symptomatique chez des patients atteints de cancer (EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-PE) : analyse mutualisée de sous-groupes de deux essais randomisés contrôlés #rechercheclinique #rivaroxaban #thromboembolisme

Echographie Doppler en couleur, artère et veine. Trajet de l'artère poplitée, en rouge, et de la veine, en bleu, en arrière du genou au niveau de la bifurcation de l'artère.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/immunologie-hematologie-pneumologie/dossiers-d-information/thrombose-veineuse-phlebite

Les patients atteints de thromboembolisme veineux montrent un risque accru de tromboembolisme veineux et d’hémorragies au cours du traitement anticoagulant. Bien que la monothérapie à l’aide d’héparines de faible poids moléculaire soit recommandée chez ces patients ; dans la pratique clinique, beaucoup de patients atteints de thromboembolisme veineux et de cancer ne bénéficient pas de ce traitement. Notre but était d’étudier l’efficacité et l’innocuité d’un protocole prévoyant un médicament unique, le rivaroxaban en comparaison d’un protocole prévoyant l’administration d’enoxaparine suivi d’antagonistes de la vitamine K, dans le sous-groupe de patients atteints de cancer recruté dans les essais randomisés contrôlés EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-PE.

Nous avons une analyse de sous-groupes de patients souffrant de cancer (soit à l’inclusion, soit diagnostiqué au cours de l’étude), avec historique de cancer, ou n’ayant jamais présenté de cancer, ayant été recrutés pour les essais EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-PE. Les patients éligibles, atteints de thrombose veineuse profonde (EINSTEIN-DVT) ou d’embolisme pulmonaire (EINSTEIN-PE), ont été répartis de manière aléatoire sous ratio 1:1 pour recevoir rivaroxaban (administration de 15 mg deux fois par jour pendant 21 jours, suivi par l’administration de 20 mg une fois par jour) ou la thérapie standard (enoxaparine 1.0 mg/kg deux fois par jour et warfarine ou acenocoumarol ; ratio international normalisé 2.0 – 3.0). La randomisation -effectuée à l’aide d’un système informatique à réponse vocale interactive- était stratifiée selon le pays et la durée de traitement prévue. (3, 6, ou 12 mois). Les résultats primaires d’efficacité et d’innocuité sur le plan clinique de ces deux essais, ainsi que l’analyse complémentaire, concernaient le thromboembolisme veineux récurrent symptomatique et l’analyse des hémorragies cliniquement significatives relevés, respectivement. Nous avons effectué les analyses d’efficacité et de mortalité sur la population en intention de traiter, et les analyses relatives aux hémorragies en fonction de la période de traitement déjà écoulée + 2 jours sur la population soumise à évaluation de l’innocuité (c.à.d tous les patients ayant reçu au moins une dose du médicament à l’étude).

Chez tous les patients atteints de cancer (diagnostiqués à l’inclusion ou pendant le traitement), le thromboembolisme veineux récurrent est survenu chez 16 (5%) patients sur les 354 patients recevant le rivaroxaban et 20 (7%) patients sur les 301 patients recevant l’enoxaparine et l’antagoniste de la vitamine K (hazard ratio [HR] 0.67, Intervalle de Confiance [IC] 95% de 0.35 à 1.30). Les hémorragies cliniquement significatives sont survenues chez 48 (14%) des 353 patients recevant le rivaroxaban et chez 49 (16%) des 298 patients recevant la thérapie standard (HR 0.80, IC 95% de 0.54 à 1.20). Des hémorragies majeures sont survenues chez huit (2%) des 353 patients recevant le rivaroxaban et chez 15 (5%) des patients recevant une thérapie standard (HR 0.42, IC 95% de 0.18 à 0.99). La fréquence globale des thromboembolismes veineux récurrents chez des patients avec historique de cancer seul (cinq [2%] sur 233 patients dans le groupe rivaroxaban versus cinq [2%] sur 236 patients du groupe thérapie standard ; HR 0.98, IC 95% 0.28-3.43) était similaire à celle des patients n’ayant jamais présenté de cancer (65 [2%] sur 3563 versus 70 [2%] sur 3594, respectivement ; HR 0.93, IC 95% 0.66-1.30) ; ladite fréquence était augmentée chez les patients souffrant de cancer à l’inclusion (six [2%] sur 258 versus huit [4%] sur 204, respectivement ; HR 0.62, IC 95% 0.21-1.79), elle l’était encore plus chez les patients dont le diagnostic de cancer était établi au cours de l’étude (dix [10%] sur 96 versus 12 [12%] sur 97, respectivement ; HR 0.80, IC 95% 0.34-1.88).

La fréquence globale des hémorragies majeures chez des patients avec uniquement un historique de cancer (un [<1%] patient dans le groupe rivaroxaban versus quatre [2%] patients dans le groupe thérapie standard ; HR 0.23, IC 95% 0.03-2.06) était similaire à celle des patients n’ayant jamais présenté de cancer (31 [1%] versus 53 [1%], respectivement ; HR 0.58, IC 95% 0.37 – 0.91) ; elle était augmentée chez les patients atteints de cancer à l’inclusion (cinq [2%] versus huit [4%], respectivement ; HR 0.47, IC 95% 0.15-1.45), et la plus élevée chez les patients diagnostiqués avec un cancer au cours de l’étude (trois [3%] versus sept [7%], respectivement ; HR 0.33, IC 95% 0.08-1.31).

Chez les patients atteints de cancer et de thromboembolisme veineux, le rivaroxaban a présenté une efficacité similaire dans la prévention du thromboembolisme veineux récurrent et a réduit le nombre d’hémorragies majeures en comparaison du traitement à l’enoxaparine et l’antagoniste de la vitamine K, bien qu’aucune différence intergroupe n’ait été notée pour ce qui est des hémorragies cliniquement significatives. Sur la base de ces résultats, une comparaison directe de rivaroxaban avec les héparines de faible poids moléculaire administrées sur le long terme est recommandée chez les patients atteints de cancer. Prof Martin H Prins et al MD et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant – première, 28 septembre 2014

Financement: Bayer HealthCare Pharmaceuticals et Janssen Research & Development

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus par thrombolyse ou thrombectomie chez des patients recevant une médication anti thrombotique

Artériographie cérébrale (Copyright Inserm, D. Caro)
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/infarctus-avc

La thrombolyse systémique par l’alteplase est le seul traitement médicalement approuvé pour les patients atteints d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu. La thrombectomie est également appliquée de plus en plus fréquemment pour le traitement des occlusions proximales des artères cérébrales, mais n’a pas montré de supériorité par rapport à la thrombolyse systémique par l’alteplase. Beaucoup de patients atteints d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont prétraités avec des agents antiplaquettaires ou anticoagulants, ce qui peut augmenter le risque d’hémorragie lorsque  thrombolyse ou thrombectomie sont effectuées. Il a été relevé que le prétraitement en monothérapie aspirine augmente le risque d’hémorragie lors de l’administration d’alteplase, à la fois dans les études observationnelles et dans les études randomisées ne montrant pas de bénéfices cliniques dus aux traitements ; et le risque d’hémorragie intracérébrale est augmenté avec la combinaison aspirine + clopidogrel. Les agents antiplaquettaires ne devraient pas être administrés au cours des premières 24h suivant un traitement à l’alteplase. Des données obtenues sur un ensemble d’essais cliniques et sur une étude observationnelle de grande ampleur montrent que la thrombolyse peut probablement être appliquée en sécurité chez des patients recevant des antagonistes de la vitamine K, à condition que le rapport normalisé international mesurant le niveau de la coagulation sanguine (RIN) chez les patients soit inférieur à 1,7 ; bien que le risque d’hémorragie soit, quoi qu’il en soit, légèrement augmenté. Il n’y a pratiquement pas de données disponibles concernant la sécurité de l’alteplase administrée chez des patients atteints de fibrillation auriculaire ayant reçu des anticoagulants per os de dernière génération (NOAC) en prévention d’un ACV. Certains paramètres de coagulation devraient permettre d’identifier les patients en traitement NOAC qui sont éligibles pour la thrombolyse. La thrombectomie peut être effectuée chez les patients recevant des antiplaquettaires, et probablement chez ceux recevant des anticoagulants ; cependant, les conclusions concernant les anticoagulants sont basées sur des résultats obtenus sur des études à petits effectifs. Prof Hans-Christoph Diener MD et al, in The Lancet Neurology, Early Online Publication, 31 May 2013

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ