#thelancetpsychiatry #dépression #stimulationcérébraleprofonde Stimulation de l’aire cingulaire sous-calleuse profonde pour le traitement de la dépression résistante : essai multisite randomisé, contrôlé par injection simulée

Sondes Intracraniennes de Stimulation Cérébrale Profonde
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Deep_Brain_Stimulation.jpg 

La stimulation cérébrale profonde (SCP) de la matière blanche cingulaire sous-calleuse s’est montrée prometteuse comme intervention chez des patients atteints de dépression chronique sans rémission. Afin de tester l’innocuité et l’efficacité de la SCP chez des sujets atteints de dépression résistante aux traitements, un essai prospectif, randomisé et contrôlé par injection simulée a été réalisé.

Les participants, atteints de dépression résistant au traitement, ont été implantés avec un système SCP ciblant la matière blanche cingulaire sous-calleuse et randomisés pour recevoir une SCP active ou une SCP simulée pendant 6 mois, suivi d’une SCP cingulaire sous-calleuse en ouvert sur 6 mois. (…). Le critère principal était la fréquence de réponse obtenue (définie comme une diminution de 40% ou plus de la sévérité de la dépression à partir de la ligne de base) moyennée sur 4 à 6 mois dans la phase en double-aveugle. Une analyse de futilité était réalisée quand environ la moitié de l’échantillon proposé de sujets recevait une implantation SCP et accomplissait la phase de double-aveugle. Au terme de cette étude de 12 mois, un échantillon de patients était suivi sur une période allant jusqu’à 24 mois. (…).

Avant l’analyse de futilité, 90 participants ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir la SCP active (n=60) ou simulée (n=30) entre le 10 avril 2008 et le 21 novembre 2012. Les deux groupes ont présenté des améliorations, mais elles n’étaient statistiquement pas différentes sur le plan de la réponse au cours de la phase en double aveugle, contrôlée par injection simulée (12 [20%] patients dans le groupe de stimulation versus cinq [17%] dans le groupe contrôle). 28 patients ont présenté 40 événements indésirables graves ; huit d’entre eux (chez sept patients) ont été attribués au dispositif médical ou à la chirurgie.

Cette étude a confirmé l’innocuité et la faisabilité de la SCP cingulaire sous-calleuse comme traitement de la dépression résistante aux traitements ; elle n’a toutefois pas montré de différence significative en termes d’efficacité dans un essai en double-aveugle sur 6 mois contrôlé par injection simulée. De futures études sont nécessaires pour la poursuite d’investigations sur des facteurs comme les caractéristiques cliniques d’implantation de l’électrode qui pourraient améliorer l’efficacité de cette démarche. Dr Paul E Holtzheimer, MD, et al, dans The Lancet Psychiatry, Early publication en ligne en avant-première, 4 octobre 2017

Financement : Abbott (précédemment St Jude Medical)

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ   

#thelancetpsychiatry #dépressionmajeure #récidive #duloxetine #fluoxetine Récidive dans les cas d’interruption de traitement dans les essais randomisés contrôlés par placebo effectués chez des patients atteints de trouble dépressif majeur

Ilustration par l'artiste d'un homme atteint de dépression majeure (Van Gogh)
Source iconographique: https://it.wikipedia.org/wiki/Disturbo_depressivo#/media/File:Vincent_Willem_van_Gogh_002.jpg

La compréhension des différents types de récidive chez des patients répondant aux traitements antidépresseurs peuvent informer des stratégies de prévention des récidives à adopter. Notre but était d’identifier les différents types de dépression, d’évaluer si différentes voies existent pour les patients qui ont poursuivi ou interrompu leur traitement actif, et de tester l’existence de prédicteurs cliniques à l’aide de données mutualisées à partir d’essais cliniques.

Nous avons analysé des données individuelles de patients extraites d’essais cliniques effectués sur la dulotexine ou sur la fluoxetine versus placebo dans des cas de dépression majeure, avant 2012 (n=1462). Nous avons modélisé les types de récidive survenant au cours des traitements (jusqu’à 26 semaines) administrés en double-aveugle. Les trajectoires suivies dans le développement des dépressions ainsi que leur sévérité, mesurées par l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton, ont été identifiées, à la fois dans l’échantillon complet de population et dans les groupes pris individuellement dans lesquels la prise d’antidépresseurs s’était soit poursuivie, soit interrompue, à l’aide de modèles de croissance mixte. Les prédicteurs de trajectoires de développement de pathologie étaient évalués à l’aide de modèles  régression logistique pondérée.

Nous avons identifié des trajectoires de récidive similaires et deux trajectoires de développement de dépression stable (…) sous médicament et sous placebo. Le traitement actif a diminué de manière significative les probabilités d’appartenance à une trajectoire conduisant à une récidive (rapports de chances 0.47, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.37-0.61), alors que le sexe féminin (1.56, 1.23-2.06), une période de temps de réponse clinique plus courte à une semaine de traitement (1.10, 1.06-1.15), et un score d’impression clinique globale plus élevé à la ligne de base (1.28, 1.01-1.62) avait pour effet une augmentation des chances de conduire à une récidive. Dans l’ensemble, l’effet protecteur du médicament antidépresseur par rapport au placebo sur le risque d’être classé de « récidivant » était d’environ 13% (33% versus 46%).  

L’existence de trajectoires similaires de récidive sur le plan clinique, que l’on soit sous médicament actif ou que l’on soit sous placebo suggère qu’il n’existe pas de signature spécifique de récidive associée à une interruption du médicament antidépresseur. De plus, une poursuite du traitement n’offre qu’une protection modeste contre la récidive. Ces données mettent en lumière le besoin d’incorporation de stratégies de traitement incluant la prévention des récidives comme partie prenante dans le traitement de la dépression.  Dr Ralitza Guerguieva, PhD, et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 8 février 2017

Financement : National Institutes of Health, the US Department of Veterans Affairs Alcohol Research Center, et National Center for Post-Traumatic Stress Disorder.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancet #dépressionsujetâgé #aripiprazole Efficacité, sécurité et tolérance d’une pharmacothérapie aripiprazole additionnelle chez des sujets dépressifs âgés résistants aux traitements : essai randomisé en double aveugle contrôlé par placebo

Facteurs de risques de dépression chez le sujet âgé
Source:   http://www.revmed.ch/rms/2009/RMS-216/La-depression-du-sujet-age

Les dépressions majeures résistantes aux traitements sont communes et représentent des maladies potentiellement mortelles chez les personnes âgées, à propos desquelles on ne sait que peu sur les bénéfices et risques d’une pharmacothérapie additionnelle. Notre but était d’étudier si l’aripiprazole est associée à une probabilité plus élevée de rémission que le placebo.

Nous avons effectué un essai randomisé en double aveugle et contrôlé par placebo dans trois centres situés aux États-Unis et au Canada, afin d’évaluer l’efficacité et la sécurité de l’administration additionnelle d’aripiprazole chez des adultes de plus de 60 ans atteints de dépression résistante aux traitements (score à l’échelle Montgomery Asberg Depression Rating  (MADRS) ≥ 15). Les patients n’atteignant pas le stade de rémission au cours d’un essai préliminaire d’administration de venlafaxine à libération prolongée (150-300 mg/jour) ont été répartis de manière aléatoire (1:1) pour recevoir l’aripiprazole en traitement additionnel (dose cible de 10 mg [maximum 15 mg] / jour) ou le placebo pendant 12 semaines. Le critère principal d’évaluation de l’essai était la rémission, défini par un score MADRS de 10 ou moins (et d’au moins de 2 points inférieur au score relevé au début de la phase randomisée), mesuré lors des deux visites finales consécutives de l’essai. L’analyse de l’essai a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 20 juillet 2009 et le 30 décembre 2013, nous avons recruté 468 participants éligibles, dont 181 (39%) n’ont pas présenté de rémission et ont donc été inclus pour recevoir l’aripiprazole (n=91) ou le placebo (n=90). Une proportion plus importante de patients du groupe aripiprazole ont atteint le stade de rémission que dans le groupe placebo (40 [44%] versus 26 [29%] participants ; odds ratio [OR] 2.0 [Intervalle de Confiance -IC- 95% 1.1-3.7], p=0.03 (...). L’akathisie était l’événement indésirable relevé sous aripiprazole le plus fréquent (rapporté chez 24 [26%] des 91 participants du groupe aripiprazole versus un [1%] sur 90 chez les participants du groupe placebo). En comparaison avec le placebo, l’aripiparazole était aussi associée avec une prévalence augmentée de Parkinsonisme (15 [17%] sur 86 versus deux [2%] sur 81 participants), mais pas en ce qui concerne les idées suicidaires dues au traitement (13 [17%] sur 86 versus 19 [29%] sur 65 participants) ou d’autres variables de sécurité évaluées.

Chez les adultes âgés de de 60 ans ou plus, qui n’ont pas atteint le stade de rémission de leur dépression avec un traitement de première intention, l’addition d’aripiprazole est efficace pour atteindre le stade de rémission. Les cas d’intolérance ont inclus des cas d’akathésie et de Parkinsonisme. Prof Eric J Lenze, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 27 septembre 2015

Financement: National Institute of Mental Health, UPMC Endowment in Geriatric Psychiatry, Taylor Family Institute for Innovative Psychiatric Research, National Center for Advancing Translational Sciences, et the Campbell Family Mental Health Research Institute.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancetpsychiatry #vétérans #ancienscombattants #dépression #psychothérapie #télémédecine Psychothérapie par télémédecine comme traitement de la dépression chez les anciens combattants âgés : essai de non-infériorité randomisé et ouvert

Photographie d'archives de soldats américains lors de la guerre du Vietnam, en 1967.
Source iconographique et légendaire: http://www.lemonde.fr/ameriques/article/2014/09/04/le-stress-post-traumatique-reconnu-pour-des-veterans-du-vietnam_4481443_3222.html

Beaucoup d’adultes âgés atteints de dépression majeure, en particulier les anciens combattants, n’ont pas accès aux traitements par psychothérapie fondée sur des preuves. La télémédecine pourrait améliorer l’accès aux meilleures pratiques en matière de soins chez les adultes âgés qui ont des difficultés à se déplacer. Notre but était de mettre au point une thérapie d’activation comportementale prodiguée par le truchement de la télémédecine, non-inférieure à une thérapie prodiguée en face à face, chez des anciens combattants âgés, de sexe masculin pour la plupart.

Dans cet essai de non-infériorité, randomisé et contrôlé en ouvert, nous avons recruté des anciens combattants (âgés de 58 ans et plus) satisfaisant aux critères du DSM-IV évalués chez les sujets présentant des troubles dépressifs majeurs, hospitalisés au Centre d’Affaires Médicales des Vétérans Ralph H Johnson et dans quatre cliniques ambulatoires communautaires associées situées aux USA. Nous avons exclu les patients ouvertement psychotiques ou présentant des démences, les sujets à tendance suicidaire, ainsi que les sujets présentant des problèmes de dépendance. Le coordinateur de l’étude a réparti les participants retenus (1:1 ; blocs de 2 à 6 sujets ; stratifiés en fonction des origines ethniques ; avec séquence de randomisation générée par ordinateur par RGK) et les a soumis à 8 sessions de thérapie d’activation comportementale pour traitement de la dépression, soit par le truchement de la télémédecine, soit en face à face. Le critère principal d’évaluation était la réponse au traitement selon l’échelle de dépression gériatrique (EDG) et selon l’Inventaire de dépression de Beck (IDB ; défini par une réduction des symptômes à 12 mois de suivi après la ligne de base), dans la population per protocole (à savoir les patients ayant participé jusqu’au bout à au moins quatre sessions de traitement et chez qui toutes les mesures relatives aux effets du traitement avaient été effectuées). (…). La marge de non-infériorité était de 15%. (…).

Entre le 1^er avril 2007 et le 31 juillet 2011, nous avons dépisté 780 patients, et le coordinateur de l’étude a réparti de manière aléatoire les patients retenus soit dans le groupe recevant la thérapie par télémédecine (120 patients [50%]) soit dans le groupe recevant la thérapie en face à face (121 patients [50%]). Nous avons inclus 100 (83%) patients du groupe thérapie par télémédecine et 104 (86%) patients du groupe thérapie en face à face dans l’analyse per protocole. La réponse au traitement selon EDG n’a pas montré de différence significative entre les groupes télémédecine (22 [22.45%, Intervalle de Confiance -IC- 90% 15.52-29.38] patients) et face à face (21 [20.39%, IC 90% 13.86-26.92]), avec une différence absolue de 2.06% (IC 90% de -7.46 à 11.58). De la même manière, la réponse selon IDB n’a pas montré de différence significative entre les groupes (télémédecine 19 [24.05%, IC 90% 16.14-31.96] patients ; face à face 19 [23.17%, IC 90% 15.51-30.83]), avec une différence absolue de 0.88% (IC 90% de -10.13 à 11.89). La réponse à l’interview clinique structurée pour le DSM-IV, version clinique, n’a également pas montré de différence significative (39 [43.33%, IC 90% 34.74-51.93] patients dans le groupe télémédecine et 46 [48.42%, IC 90% 39.99-56.85] dans le groupe face à face), avec une différence de -5.09% (de -17.13 à 6.95 ; p=0.487). Les résultats d’analyse sur population en intention de traiter ont révélé les mêmes schémas de réponse. Les analyses combinées ont montré en outre qu’il n’existait pas de différences d’évaluation de l’orientation des réponses aux traitements entre évaluation EDG et évaluation IBD. Les critères de non-infériorité ont été satisfaits. Aucun événement indésirable n’a été relevé au cours de cette étude.

La psychothérapie prodiguée par télémédecine chez les adultes âgés atteints de dépression majeure n’est pas inférieure au traitement en face à face. Ce résultat montre qu’une psychothérapie fondée sur les preuves peut être prodiguée, sans modification, par télémédecine dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, et que cette méthode peur être utilisée pour contourner la barrière de la distance quant aux soins prodigués chez les adultes hospitalisés à domicile. Prof Leonard E Egede, MD, et al, dans The Lancet Psychiatry, publication en ligne en avant-première, 16 juillet 2015

Financement : US Department of Veterans Affairs

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ 

Trouble dépressif majeur: nouvelles perspectives cliniques, neurobiolobiques et thérapeutiques

Apport de la neurobiologie dans la compréhension de la physiopathologie de la dépression. Le shéma ci-dessus montre comment les endocannabinoïdes (endoCB) agissent sur la plasticité synaptique à long terme grâce à leur action rétrograde sur l'élément pré-synaptique. (DLT: dépression à long terme). Médecine/Sciences, 2004
Source: www.inserm.fr/espace-journalistes/une-carence...

Dans ce séminaire, nous discutons des événements nouveaux, intervenus dans le diagnostic, la neurobiologie et le traitement du trouble dépressif majeur dans les cinq dernières années. Pour le diagnostic, les comorbidités physiques et psychiatriques ont été mises en avant comme facteurs primordiaux dans l'amélioration de l'évaluation et de la prise en charge de la dépression. Les connaissances en neurobiologie se sont également considérablement développées; notre but était donc de montrer les études génétiques, moléculaires, et en neuroimagerie pertinentes pour l'évaluation et le choix de traitement de ce trouble. Des études plus poussées de psychothérapie spécifique aux dépressions, la poursuite de l'utilisation des antidépresseurs, le développement de nouvelles molécules thérapeutiques, et la place faite aux nouveaux traitements somatiques sont aussi discutés. Nous posons également 2 questions novatrices, à propos des traitements:

1. le risque de suicide lié aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine, et

2. la sécurité de l'utilisation des antidépresseurs pendant la grossesse.

Malgré les nettes avancées récemment accomplies, il n'existe pas de traitement pleinement satisfaisant dans la prise en charge de la dépression majeure. Prof David J Kupfer MD, Ellen Frank PhD, Mary L Phillips MD in The Lancet, Early Online Publication, 20 December 2011

Source: http://www.thelancet.com/ / Traduction et adaptation: NZ

Sortir de l'ornière: repenser la dépression et son traitement

Illustration de la dépression par Van Gogh. Source: http://www.therapiecognitive.com/

La définition actuelle du syndrome dépressif majeur (MDD) [Major depressive disorder (MDD) dans le texte] provient des termes sous lesquels sont définis les critères de diagnostic fiables à disposition des cliniciens et des chercheurs. Cependant, après de décennies de recherche, la neurobiologie du MDD reste très largement inconnue, et les traitements à disposition aujourd'hui ne sont pas plus efficaces que ceux d'il y a 50 ou 70 ans. Ici, nous postulons que la notion de dépression telle qu'elle est définie aujourd'hui est de nature à égarer la recherche fondamentale et clinique. Une définition nouvelle est nécessaire avec pour objectif une meilleure et plus précise redéfinition des symptomes correspondants. Notre conclusion est que la dépression doit être définie comme une altération de la dynamique de l'humeur, avec facilitation de l'installation d'une humeur négative accompagnée d'une inaptitude à s'en défaire; plutôt qu'un état de l'humeur en soi. Nous discutons également des implications futures de cette définition révisée de la dépression sur la recherche clinique et fondamentale. Paul E. Holtzheimer et Helen S. Mayberg in Trends in Neurosciences 799, in press, 2010

Source: http://www.sciencedirect.com/ / Traduction et adaptation: NZ