#thelancetneurology #editorial #AVC Aucun domaine de la recherche sur les AVC ne doit être laissé de côté

Examen d'imagerie IRM dévoilant un AVC. Copyright: SOVEREIGN, ISM/SCIENCE PHOTO LIBRARY

 

On pense que plus de 12 millions de cas incidents d'accident vasculaire cérébral se sont produits en 2019, alors que l'accident vasculaire cérébral était également la deuxième cause de décès et la troisième cause de décès et d'invalidité combinées. Grâce aux efforts des chercheurs sur l'AVC et des participants à l'étude, de nombreuses avancées susceptibles d'aider à réduire ce fardeau ont été réalisées au cours des deux dernières décennies. Une grande partie de ces progrès ont été réalisés dans la prise en charge aiguë et la prévention secondaire de l'AVC ischémique, et au moment où ce numéro de The Lancet Neurology allait sous presse, les résultats de plusieurs essais testant de telles approches devaient être présentés lors de la 8^ème European Stoke Organisation Conference (ESOC), qui s’est tenue du 4 au 6 mai 2022, à Lyon, France. Si de tels progrès doivent se poursuivre et que des progrès tout aussi impressionnants doivent être réalisés dans la prévention primaire, l'AVC hémorragique et les soins à plus long terme, tous les domaines de l'AVC doivent bénéficier d'une plus grande priorité pour le financement de la recherche.

Les faits saillants de la plénière de l'ESOC annoncés avant la réunion comprenaient la présentation des résultats de plusieurs essais cliniques sur l'AVC ischémique aigu, dont deux essais publiés dans The Lancet Neurology sur l'utilisation du ténectéplase : NOR-TEST 2 partie A, un essai de phase 3 visant à montrer la non-infériorité de ténectéplase versus altéplase pour les AVC ischémiques modérés ou graves ; et TASTE-A, comparant la ténectéplase préhospitalière à l'altéplase. Parmi les autres temps forts de l'ESOC, citons la présentation des résultats de deux autres essais sur le ténectéplase (AcT, NCT03889249 et TWIST, NCT03181360) et d'autres essais sur l'AVC aigu (…). Des analyses secondaires devaient également être présentées, dont des données obtenues sur l’étude ENCHANTED (diminution de la pression artérielle chez les patients ayant subi un AVC ischémique éligibles à la thrombolyse, NCT01422616) et l’étude RACECAT (transfert direct vers un centre endovasculaire par rapport au centre d'AVC le plus proche pour les patients avec suspicion d'occlusion des gros vaisseaux, NCT02795962).

Le programme ESOC comprenait également des présentations dans des domaines qui ont connu moins d'essais cliniques mais qui restent prioritaires pour les patients, notamment l'hémorragie intracérébrale et les difficultés rencontrées par les survivants d'un AVC. Le plus récent exercice d'établissement des priorités en matière d'AVC par la James Lind Alliance impliquait des enquêtes et des ateliers pour plus de 1400 survivants d'AVC, soignants et professionnels de la santé. Les trois principales priorités en matière de prévention, de diagnostic et de traitement étaient la prévention primaire, le diagnostic précoce et le traitement de l'hémorragie intracérébrale ; les trois principales priorités en matière de réadaptation et de soins de longue durée étaient l'évaluation et la réduction des effets psychologiques, des dysfonctionnements cognitifs et des problèmes de communication.

Parmi les approches qui pourraient aider à améliorer les soins dans ces zones mal desservies figurent l'intelligence artificielle et les mégadonnées ; les présentations sur ce sujet à l'ESOC comprenaient une session dédiée et des affiches de l'étude Meta-analyses on Strategic Lesion Locations for Vascular Cognitive Impairment using Lesion-Symptom Mapping (Meta VCI Map). D'autres initiatives utilisant les mégadonnées dans l'AVC incluent ENIGMA Stroke Recovery; ce groupe de travail de l'initiative Enhancing Neuro Imaging Genetics through Meta Analysis (ENIGMA) comprend plus de 100 chercheurs du monde entier et vise à améliorer la compréhension de la façon dont les changements post-AVC dans le cerveau sont liés aux résultats fonctionnels et à la récupération. L'un de ses projets, l'ensemble de données ATLAS (Anatomical Tracings of Lesions After Stroke), fournit à la communauté de recherche des ensembles de formation et de test d'un total de 955 IRM pondérées en T1 provenant de 33 cohortes. Les avantages potentiels des études de mégadonnées incluent qu'elles peuvent être moins chères que les essais cliniques, et des échantillons plus grands peuvent améliorer la généralisabilité et la précision. Cependant, ces avantages ne signifient pas que la collecte de données ou la question de recherche d'origine étaient exemptes de biais, et les données collectées à une fin pourraient ne pas toujours être bien adaptées à une autre. La formation et le soutien aux chercheurs, tels que ceux fournis par le ReproNim Center for Reproductible Neuroimaging Computation, peuvent aider à garantir que les données sont collectées, formatées et gérées de la manière la plus utile possible.

Selon le rapport de cartographie de l'Espace européen de recherche sur le cerveau (EBRA), le financement de la recherche sur les accidents vasculaires cérébraux entre 2007 et 2019 était inférieur de moitié à celui de la maladie d'Alzheimer et d'autres démences. La recherche sur les AVC doit être une priorité plus élevée si les progrès impressionnants réalisés ces dernières années doivent se poursuivre, et les bailleurs de fonds doivent faire plus pour inclure des domaines de l'AVC qui n'ont pas, jusqu'à présent, été abordés dans de nombreux essais cliniques de grande envergure. Editorial, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 17 mai 2022 

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : The Lancet Online / Préparation post : NZ

#Cell #athérosclérose Athérosclérose : récents développements

 

L'activité des gènes dans plusieurs organes est utilisée pour déduire des modèles de réseau. Les réseaux de coexpression génique (GRN) capturant la variation des risques génétiques (héréditaires) et environnementaux organisent les gènes à l'intérieur et à travers les tissus en groupes de processus biologiques et de fonctions moléculaires pertinents pour l'étiologie de l'athérosclérose coronarienne. Ensemble, les GRN peuvent fournir un cadre mécaniste dans lequel les voies candidates isolées et les locus de risque génétique peuvent être compris à partir d'un contexte multiorganique moléculaire plus large. Un tel cadre peut être important pour tenir les promesses de la médecine de précision. / Cardiometabolic disorders = Troubles cardio-métaboliques; Coronary atherosclerosis = Athérosclérose coronaire; Subcutaneous fat = Tissu adipeux sous-cutané; Skeletal muscle = Muscle squelettique; Liver = Foie; Visceral abdominal fat = Tissu adipeux abdominal viscéral 

L'athérosclérose est une maladie inflammatoire des grosses artères qui est la principale cause de maladies cardiovasculaires (MCV) et d'accidents vasculaires cérébraux. Ici, nous passons en revue la compréhension actuelle des contributions moléculaires, cellulaires, génétiques et environnementales à l'athérosclérose, du point de vue des voies de signalisation individuelles et des systèmes. Nous mettons l'accent sur les développements récents, dont certains ont donné lieu à une biologie inattendue, notamment l'hétérogénéité jusque-là inconnue des cellules musculaires inflammatoires et lisses dans les lésions d'athérosclérose, les rôles de la sénescence et de l'hématopoïèse clonale, et les liens avec le microbiote intestinal. Johan L.M. Björkegren, Aldons J. Luis, dans Cell, publication en ligne en avant-première, 2 mai 2022

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : Science Direct / Préparation post : NZ

#thelancetneurology #AVC #santéducerveau #politiquesanitaire La dimension sociale pour la santé du cerveau : les politiques sont sous pression

Fruits et Légumes. Copyright: Elena Becker-Barroso

 

La prévention des accidents vasculaires cérébraux et de la démence est le titre et l'objet du premier webinaire d'une série en cours sur la politique mondiale organisée par l'Organisation mondiale de l'AVC (WSO). La série fait suite à la Déclaration du WSO de 2020 qui recommandait « une stratégie de prévention commune » pour ces maladies neurologiques « étant donné la similitude des facteurs de risque et la relation réciproque entre l'AVC et la démence ». Le WSO souhaite que les stratégies de prévention primaire à l'échelle de la population deviennent une priorité mondiale, ce qui constitue une approche fondée sur des preuves solides pour mettre fin à l'énorme fardeau de ces maladies. Cependant, la mise en œuvre de stratégies à l'échelle de la population ne peut pas se faire dans les cliniques de neurologie et nécessite plutôt de mettre l'accent sur l'amélioration de la santé publique.

Le fardeau des accidents vasculaires cérébraux ne cesse d'augmenter, en particulier dans les pays à faible revenu. Les tendances divergentes entre les pays à revenu élevé (dans lesquels certaines diminutions de la mortalité et de l'invalidité liées aux AVC ont été réalisées) et d'autres régions s'accentuent. À la base de ces disparités se trouvent à la fois la disponibilité et la qualité limitées des services hospitaliers traitant les patients présentant un AVC dans les pays à revenu faible et intermédiaire, ainsi que l'exposition croissante de leurs citoyens à certains facteurs de risque modifiables. Parmi ces facteurs, à l'échelle mondiale, une pression artérielle systolique élevée est associée au nombre le plus élevé d'années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI) après un AVC. Plus de 50 % des AVCI liées à un AVC dans les pays à faible revenu peuvent être attribuées à l'hypertension.

Cette situation n'est pas surprenante. Le risque élevé d'événements cardiovasculaires et d'accidents vasculaires cérébraux attribuables à l'hypertension est bien connu des épidémiologistes depuis des décennies. Néanmoins, le nombre de personnes souffrant d'hypertension a doublé au cours des 30 dernières années. En 2019, plus de la moitié d'entre eux (environ 720 millions de personnes) ne recevaient aucun traitement et ignoraient peut-être leur état. Bien que dans plusieurs pays à revenu élevé, la prévalence de l'hypertension ait considérablement diminué, dans les pays plus pauvres, les taux continuent d'augmenter.

L'hypertension, en particulier dans la quarantaine, est également associée à un taux accéléré de déclin cognitif à un âge avancé et représente une proportion importante des cas de démence dans le monde. Plusieurs études ont démontré que l'abaissement de la tension artérielle peut réduire la progression des lésions vasculaires dans le cerveau (c'est-à-dire le volume des hypersignaux de la substance blanche, qui est un facteur de risque de troubles cognitifs). En outre, l'essai d'intervention sur la pression artérielle systolique aux États-Unis et à Porto Rico (SPRINT) a également montré qu'un contrôle intensif de la pression artérielle (< 120 mm Hg) peut réduire l'incidence non seulement des accidents vasculaires cérébraux et des événements cardiovasculaires, mais également des troubles cognitifs légers. Les résultats de ces essais et de plusieurs autres essais et études longitudinales soutiennent le contrôle de la pression artérielle en tant qu'intervention pour la prévention primaire de la démence. Cependant, les preuves ne sont pas encore concluantes en ce qui concerne les seuils de tension artérielle optimaux et le calendrier de contrôle de la tension artérielle, ou en ce qui concerne la population qui pourrait en bénéficier le plus. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer ces paramètres. En attendant, alors que la gestion et l'utilisation optimales des antihypertenseurs sont en cours d'élaboration, les stratégies de prévention primaire de la démence doivent tenir compte des inégalités d'exposition à l'hypertension et à d'autres facteurs de risque.

La réduction d'un facteur de risque responsable d'un si énorme fardeau d'AVC et de démence est en effet un défi de santé publique qui nécessite une action sociétale. Par exemple, les politiques devraient rendre les régimes alimentaires sains avec une consommation réduite de sel et davantage de fruits et légumes, abordables et largement disponibles. Dans les pays à faible revenu, les soins primaires et la couverture sanitaire universelle sont essentiels pour améliorer la détection et le suivi de l'hypertension. Un meilleur statut socio-économique mène à une vie plus longue et plus saine et à un cerveau plus résilient. Les taux d'incidence des accidents vasculaires cérébraux et de la démence sont désormais plus faibles dans de nombreux pays à revenu élevé qu'ils ne l'étaient il y a quelques décennies en raison de meilleures conditions de vie et d'un meilleur accès aux soins de santé et à l'éducation tout au long de la vie.

Dans sa Déclaration pour une stratégie commune de prévention des accidents vasculaires cérébraux et de la démence, le WSO appelle à juste titre à « abandonner la catégorisation des personnes en risques faibles, modérés et élevés » et à promouvoir à la place une « approche de prévention holistique » pour l'ensemble de la population. Une telle approche doit avoir une perspective de la santé du cerveau tout au long de la vie, en commençant dès le plus jeune âge, avec des environnements favorables qui facilitent une alimentation saine, l'activité physique et une meilleure éducation. Le contrôle de l'hypertension et la prévention consécutive des maladies neurologiques ne seront atteints qu'en tenant compte des nombreux facteurs non médicaux qui influencent les résultats neurologiques. Editorial, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 16 septembre 2021

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : The Lancet Online / Préparation post : NZ

#Cell #cartographie #réseauvasculairecérébral Cartographie de l’Organisation Fine et de la Plasticité du Système Vasculaire Cérébral

                          1. Immunomarquage iDISCO+ en 3D et microscopie

2. Cartographie du réseau vasculaire

                        3. Analyse quantitative à l'échelle du cerveau entier

                                 - de l'organisation du réseau vasculaire

                                 - des modèles d'AVC ischémique et de pathologies

                                 - de la plasticité vasculaire

Le réseau vasculaire cérébral est un réseau dense d’artères, de capillaires et de veines. L’organisation vasculaire varie selon les individus, les régions du cerveau, ou les modèles de pathologies; sa quantification reste donc un défi à relever. Nous avons utilisé des techniques d’immunomarquage de tissu pour identifier le réseau vasculaire de souris adultes et développé une technique de canalisation d’images pour segmenter les images multicanales obtenues par microscopie à nappe de lumière, permettant ce faisant la construction, l’analyse et la visualisation de la cartographie vasculaire composée de plus de 100 millions de segments de vaisseaux. Nous avons ainsi caractérisé l’organisation du réseau vasculaire de toutes les régions du cerveau, soulignant les adaptations locales et les corrélations fonctionnelles. Nous proposons la classification des régions corticales sur la base de la topologie vasculaire. Finalement, nous avons analysé les réarrangements vasculaires chez des modèles animaux de surdité congénitale et d’AVC ischémique au niveau du cerveau entier, révélant que la plasticité vasculaire et le remodelage se font selon des règles différentes selon les modèles étudiés. Joanna Kalucka, et al, dans Cell, publication en ligne en avant-première, 13 février 2020

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : Science Direct / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetneurology #plaquescarotidiennes #imagerie #biomarqueurs #AVC Biomarqueurs pour l’imagerie des plaques carotidiennes vulnérables pour la prédiction du risque d’AVC et leurs potentielles implications cliniques

Plaque d'athérome vulnérable vue par imagerie

Les AVC représentent un très important problème de santé publique. L’athérosclérose carotidienne joue un rôle fondamental dans l’occurrence des AVC ischémiques. Les directives Européennes et Américaines pour la prévention des AVC chez les patients présentant des plaques carotidiennes sont basées sur la quantification de la réduction en pourcentage du diamètre luminal carotidien du fait du processus athérosclérotique pour sélectionner la meilleure approche thérapeutique. Cependant, de meilleures stratégies de prévention des AVC sont nécessaires du fait de l’existence de certains sous-types de plaques carotidiennes (comme par exemple les plaques dites vulnérables) peuvent prédire l’occurrence d’un AVC indépendamment du degré de sténose. Les avancées réalisées au niveau des techniques d’imagerie ont permis la caractérisation et la détection en routine du caractère et de degré de vulnérabilité des plaques carotidiennes. L’hémorragie intraplaque est aujourd’hui reconnue par les neurologistes comme l’un des indices les plus caractéristiques des plaques vulnérables ; cependant, les autres caractéristiques – par exemple le volume des plaques, sa néovascularisation et son degré d’inflammation – son des biomarqueurs prometteurs d'indication de la vulnérabilité de la plaque carotidienne. Ces biomarqueurs pourraient changer l’actuelle gestion des stratégies thérapeutiques, essentiellement basées sur le degré de sténose. Prof Luca Saba, MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 3 avril 2019

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : Science Direct / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetneurology #AVC #foramenovalepermeable #rivaroxaban #aspirine Rivaroxaban ou aspirine pour traitement du foramen ovale perméable et accidents vasculaires cérébraux de source indéterminée : analyse de sous-groupe de l’essai NAVIGATE ESUS

Cardiopathies congénitales. En (a), la cardiopathie réside dans le fait que le foramen ovale reste ouvert.
Source iconographique : https://commons.wikimedia.org/wiki/File:2009_Congenital_Heart_Defects.jpg

Le foramen ovale perméable (PFO) contribue aux accidents vasculaires cérébraux* emboliques de source indéterminée (ESUS). Des analyses de sous-groupes d’études précédentes suggèrent que l’anticoagulation pourrait réduire plus efficacement les AVCs d'origine indéterminée en comparaison d’une thérapie antiplaquettaire. Nous avons émis l’hypothèse qu’un traitement anticoagulant avec le rivaroxaban, un inhibiteur du facteur Xa à prise orale, pourrait réduire le risque d’AVC récurrent en comparaison de l’aspirine, parmi les patients présentant un PFO, recrutés dans l’essai NAVIGATE ESUS.

NAVIGATE ESUS était un essai de phase 3 en double -aveugle, randomisé, réalisé dans 459 centres situés dans 31 pays, évaluant l’efficacité et l’innocuité du rivaroxaban versus aspirine pour la prévention de l’occurrence d’un deuxième AVC chez les patients ayant fait un ESUS. Pour cette analyse préspécifiée de sous-groupe, les cohortes avec ou sans PFO étaient définies sur la base d’une échocardiographie transthoracique (TTE) et d’une échocardiographie transoesophagienne (TOE). Le paramètre d’efficacité principal était le temps écoulé entre deux AVCs entre les groupes de traitement. Le paramètre d’innocuité principal était l’occurrence d’un saignement majeur, selon les critères de l’International Society of Thrombosis and Haemostasis. Les analyses principales ont été effectuées sur population en intention de traiter. De plus, nous avons effectué un examen systématique et des méta-analyses des effets aléatoires sur les études dans lesquelles les patients à AVC cryptogène et avec PFO étaient distribués de manière aléatoire dans un groupe recevant un anticoagulant ou dans un groupe recevant une thérapie antiplaquettaire.

Entre le 23 décembre 2014 et le 20 septembre 2017, 7 213 patients étaient recrutés et assignés au groupe recevant le rivaroxaban (n=3 609) ou l’aspirine (n=3 604). Les patients étaient suivis sur une période moyenne de 11 mois du fait d’une terminaison prématurée de l’essai. Le PFO était reconnu comme patent chez 534 (7.4%) patients sur la base d’un examen TTC ou TOE. Les patients traités à l’aspirine présentaient un taux d’AVC ischémique récurrent de 4.8 événements pour 100 personnes – années en comparaison des 2.6 événements pour 100 personnes années chez ceux traités avec le rivaroxaban. Parmi les patients présentant un PFO avéré, les preuves étaient insuffisantes pour pouvoir soutenir une différence de risque d’AVC ischémique récurrent entre rivaroxaban et aspirine (hazard ratio [HR] 0.54 ; Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.22-1.36) ; cependant, le risque était similaire chez les patients sans PFO avéré (1.06 ; 0.84-1.33 ; p_interaction=0.18). Les risques de saignement majeur chez les patients recevant rivaroxaban versus les patients recevant l’aspirine étaient similaires chez les patients présentant un PFO détecté (HR 2.05 ; IC 95% 0.51-8.18) et ceux ne présentant pas de PFO détecté (HR 2.82 ; IC 95% 1.69-4.70 ; p_interaction=0.68). Les méta-analyses des effets aléatoires combinaient des données de l’essai NAVIGATE ESUS à celles de deux essais précédents (PICSS et CLOSE) et ont produit un odds ratio (…) de 0.48 (lC 95% 0.24-0.96 ; p=0.04) en faveur du traitement anticoagulant (…).

Parmi les patients atteints d’ESUS présentant un PFO, l’anticoagulation pourrait avoir réduit le risque d’AVC récurrent, bien que de substantielles imprécisions demeurent. Des essais dédiés traitement anticoagulant versus traitement antiplaquettaire ou de fermeture du PFO, ou les deux, sont justifiés. Scott E Kasner, MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 28 septembre 2018

*Accident Vasculaire Cérébral = AVC

Financement : Bayer et Janssen

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetpublichealth #obésité #maladienoncontagieuse #annéesindemnes Obésité et perte d’années indemnes due aux principales maladies non-contagieuses : étude multicohorte

Homme d'âge mûr en surpoids pratiquant la course à pied

L’obésité accroît le risque de plusieurs maladies chroniques ; toutefois, la variation du degré de perte d’années indemnes de toute maladie liée à l’obésité, en fonction de la catégorie de mode de vie et des niveaux socio-économiques reste obscur. Nous avons estimé le nombre d’années indemnes de toute maladie non contagieuse chez des adultes en surpoids et obèses, en comparaison des adultes à poids normal.

Nous avons mutualisé les données concernant l’IMC et les maladies non contagieuses chez des hommes et des femmes ne présentant pas de signes de ces maladies, à partir d’une Méta-Analyse de Données Individuelles de Patients, intégrées aux études de cohorte Européennes du Consortium d’Etudes sur la Population Active. L’IMC a été évalué à la ligne de base (1991-2008) et les maladies non-contagieuses (nouveaux cas de diabète de type 2, de maladie coronarienne, d'AVC, de cancer, d'asthme, et de maladie pulmonaire obstructive chronique) ont été déterminées par le couplage avec les dossiers de santé au niveau national, des examens médicaux systématiques ou des auto-évaluations. Le nombre d’années indemnes de toute pathologie entre les âges de 40 ans et de 75 ans associées à un poids insuffisant (IMC < 18.5 kg / m²), un surpoids (≥25 kg / m² à < 30 kg / m²), une obésité (classe I [modérée] ≥ 30 kg / m² à < 35 kg / m² ; classe II-III [sévère] ≥ 35 kg / m²) en comparaison de celles associées à un poids normal (≥ 18.5 kg / m² à < 25 kg / m²), ont été estimées.

Sur 137 503 participants extraits de dix études, nous en avons exclu 6 973 du fait de données manquantes et 10 349 du fait d’une pathologie patente à la ligne de base ; 120 181 participants ont donc, de fait, constitué l’échantillon d’analyse. Sur 47 127 hommes, 211 (0.4%) étaient d’un poids insuffisant, 21 468 (45.6%) normopondéraux, 20 738 (44.0%) en surpoids, 3 982 (8.4%) obèses de classe I, et 728 (1.5%) obèses de classe II-III. Les données correspondantes chez les 73 054 femmes étaient 1 493 (2.0%), 44 760 (61.3%), 19 553 (26.8%), 5 670 (7.8%) et 1 578 (2.2%) respectivement. Au cours des 1 328 873 personnes-années à risque (suivi moyen 11.5 ans [fourchette de 6.3 à 18.6]), 8 159 hommes et 8 100 femmes ont développé au moins une pathologie non-contagieuse. 

Entre 40 ans et 75 ans, le nombre d’années indemnes de toute pathologie était de 29.3 (Intervalle de Confiance [IC] 95% 28.8-29.8) chez les hommes de poids normal et de 29.4 chez les femmes de poids normal. 

En comparaison des sujets de poids normal, la perte d’années indemnes de toute pathologie s'élevait à 1.8 (IC 95% de -1.3 à 1.5) chez les personnes à poids corporel trop bas, à 1.1 (de 0.7 à 1.5) chez les personnes en surpoids, à 3.9 (de 2.9 à 4.9) chez les personnes atteintes d’obésité de classe I et à 8.5 (de 7.1 à 9.8) chez les personnes atteintes d’obésité de classe II-III. Le nombre d’années indemnes de pathologies perdues, associées à une obésité de classe II-III, variait entre 7.1 et 10.0 dans les sous-groupes de participants selon les divers niveaux socio-économiques, d’activité physique, et de tabagisme.

Une obésité moyenne était associée à une perte d’une année de vie sur dix années de vie potentiellement indemnes de toute pathologie non contagieuse, et l’obésité sévère la perte d’une année de vie sur quatre années de vie indemnes de toute pathologie non-contagieuse, au milieu de l’âge adulte ou à la fin de la vie adulte. Cette perte croissante d’années indemnes de toute pathologie, fonction de la sévérité de l’obésité, est survenue chez les femmes et chez les hommes, chez les fumeurs comme chez les non-fumeurs, chez les sujets physiquement actifs comme chez les sujets sédentaires, et à tous niveaux de l’échelle socio-économique. Solja T Nyberg, PhD, et al, dans The Lancet Public Health, publication en ligne en avant-première, 31 août 2018

Financement : NordForsk, UK Medical Research Council, US National Institute on Aging, Academy of Finland, Helsinki Institute of Life Science, and Cancer Research UK.

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle: The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #maladiesnontransmissibles L’investissement dans les maladies non-transmissibles : estimation du retour sur investissement pour la prévention et autres services de traitements

Le fardeau des maladies non transmissibles représente plus de 50% du fardeau mondial de morbidité générale (2015)
Source:  https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Global_burden_of_disease(Dalys).jpg

Le fardeau global des maladies non transmissibles (MNTs) est croissant; et il est urgent d’estimer les coûts et les bénéfices d’une stratégie d’investissement pour la prévention et le contrôle des MNTs. Les résultats d’une analyse de cas peuvent fournir de nouvelles données servant à la prise de décision par les gouvernements et des donateurs. Nous proposons une méthodologie de calcul des bénéfices sur le plan économique de l’investissement dans les MNTs dans le cadre des objectifs de développement durable (ODDs), et nous appliquons cette méthode pour la mise en place de campagnes de prévention des maladies cardiovasculaires dans les 20 pays où le fardeau dû aux MNTs est le plus élevé. Pour une série limitée d’interventions, nous avons estimé que 120 milliards de $ devraient être investis dans ces pays entre 2015 et 2030. Ce coût représente un investissement supplémentaire de 1.5 $ par habitant et par année ; il permettrait d’éviter 15 millions de décès, 8 millions de cas de cardiopathies ischémiques, et 13 millions d’AVC dans les 20 pays. Les rapports bénéfice/coûts ont varié selon les interventions réalisées et le niveau de revenus des pays, avec un rapport moyen de 5.6 de rendement économique ; avec un rapport de 10.9 si les rendements sociaux sont pris en compte. L’investissement dans la prévention des maladies cardiovasculaires est indispensable pour atteindre la cible des ODDs 3.4 (réduction d’un tiers de la mortalité prématurée due aux MNTs; pour, plus tard, atteindre la cible des ODDs 3.8 (réalisation de la couverture médicale universelle). Beaucoup de gouvernements n'ont mis en place des interventions simples et rentables à qu'à des niveaux basiques ; ainsi, le potentiel d’atteinte de ces cibles et consolider le revenu national par la promotion de ces interventions reste immense. Mélanie Y Bertram, PhD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, le 4 avril 2018

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #coronaropathie #rivaroxaban #aspirine Rivaroxaban avec ou sans aspirine chez des patients atteints de maladie coronarienne stable : essai international randomisé, en double-aveugle, contrôlé par placebo

A droite:
L'artère coronaire approvisionne en sang et en oxygène le muscle cardiaque
En haut: tissu musculaire cardiaque sain
Caillot de sang bloquant l'artère
Blocage du flux sanguin
Plaque athéromateuse en formation
A gauche et à droite:
En bas: tissu musculaire cardiaque mort
A gauche:
Artère coronaire
Muscle cardiaque
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Heart_attack-NIH.gif

La maladie coronarienne stable est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde; elle est la conséquence d’événements thrombotiques aigus impliquant l’activation des plaquettes et des protéines de la coagulation. Les inhibiteurs du Facteur Xa et l’aspirine permettent de réduire les événements thrombotiques, ils n’ont toutefois pas été testés en combinaison ou l’un contre l’autre chez des patients atteints de maladie coronarienne stable.

Dans cet essai multicentrique, en double-aveugle, contrôlé par placebo, effectué chez des patients en ambulatoire atteints de maladie coronarienne stable ou de maladie artérielle périphérique, ont été recrutés dans 602 hôpitaux, cliniques, ou centres communautaires dans 33 pays. Cet article est un compte rendu de résultats obtenus chez des patients atteints de maladie coronarienne. Les patients éligibles, atteints de maladie coronarienne devaient avoir eu un infarctus du myocarde au cours des 20 dernières années, une maladie coronaire atteignant plusieurs vaisseaux, un historique d’angine de poitrine stable ou instable, subi une des interventions coronaires percutanées sur plusieurs vaisseaux, ou une chirurgie de pontage aortocoronarien sur plusieurs coronaires. 

À la suite d’une période de rodage de 30 jours, les patients étaient répartis de manière aléatoire (1:1:1) pour recevoir rivaroxaban (2.5 mg per os deux fois par jour) + aspirine (100 mg une fois par jour), ou rivaroxaban seul (5 mg per os deux fois par jour), ou l’aspirine seule (100 mg per os une fois par jour). La randomisation était générée par ordinateur. Chaque traitement était administré en double-aveugle ; ni les patients, ni les investigateurs, ni le personnel sur site de l’étude n’avaient accès au tableau de randomisation. Le résultat principal de l’essai COMPASS était la survenue d’infarctus du myocarde, AVC, ou de mort cardiovasculaire. Le recrutement de patients pour cet essai est désormais clos. (…).

Entre le 12 mars 2013, et le 12 mai 2016, 27 395 patients ont été recrutés dans l’essai COMPASS ; 24 824 d’entre eux étaient atteints de maladie coronarienne stable, ils provenaient de 558 centres. La combinaison de rivaroxaban + aspirine a diminué la fréquence des événements cardiovasculaires [infarctus du myocarde, AVC, mort cardiovasculaire] de manière plus importante que l’aspirine seule (347 [4%] sur 8 313 versus 460 [6%] sur 8 261 ; Hazard ratio [HR] 0.74, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.65-0.86, p<0.0001). En revanche, le traitement avec le rivaroxaban seul n’a pas amélioré le critère principal lorsque comparé avec le traitement avec l’aspirine seule (411 [5%] sur 8 250 versus 460 [6%] sur 8 261, HR 0.89 ; IC 95% 0.78-1.02, p=0.094). Le traitement combiné rivaroxaban + aspirine a eu pour résultat des hémorragies plus importantes que le traitement sous aspirine seule (263 [3%] sur 8 313 versus 158 [2%] sur 8 261 ; HR 1.66, IC 95% 1.37-2.03, p<0.0001) ; de la même façon, de plus fréquentes hémorragies étaient relevées dans le groupe rivaroxaban seul que dans le groupe aspirine seule (236 [3%] sur 8 250 versus 158 [2%] sur 8 261 ; HR 1.51, IC 95% 1.23-1.84, p<0.0001). Le site le plus fréquemment affecté par les hémorragies était le système digestif (estomac + intestin), ces dernières survenant à ce niveau chez 130 [2%] patients recevant la combinaison rivaroxaban + aspirine, et chez 84 [1%] patients recevant le rivaroxaban seul, et chez 61 [%] patients recevant l’aspirine seule. La combinaison rivaroxaban + aspirine a réduit la mortalité quand comparé à l’effet de l’aspirine seule (262 [3%] sur 8 313 versus 339 [4%] sur 8 261 ; HR 0.77, IC 95% 0.65-0.90, p=0.0012).

Chez les patients atteints de maladie coronarienne stable, l’adjonction de rivaroxaban à l’aspirine a diminué la fréquence des événements vasculaires majeurs, mais a augmenté la fréquence des hémorragies majeures. Aucune augmentation significative d’hémorragie intracrânienne ou d’autre hémorragie d’organe critique n’a été observée. On a relevé un bénéfice net en faveur du traitement rivaroxaban + aspirine et la mortalité en a été réduite de 23%. Ainsi, l’adjonction du rivaroxaban à l’aspirine a le potentiel de réduire substantiellement la morbidité et la mortalité due aux maladies coronariennes dans le monde. Prof Stuart J Connolly, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 10 novembre 2017

Financement : Bayer

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetneurology #AVC #thrombectomie #alteplase #SolitaireFR Sécurité et efficacité d’une thrombectomie lors d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu (REVASCAT): Une année de suivi d’un essai randomisé ouvert

Accident Vasculaire Cérébral Ischémique Aigu.
Source: https://www.epainassist.com/brain/acute-ischemic-stroke

L’essai REVASCAT et d’autres études ont montré que la thrombectomie neurovasculaire améliore les résultats dans les 90 jours suivant un AVC. Cependant, il reste à déterminer si le bénéfice obtenu est durable au long cours. Nous rapportons les résultats d’une analyse pré-programmée de l’essai REVASCAT à 12 mois.

Les patients frappés par un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, et qui pouvaient recevoir un traitement dans les 8 heures suivant le début des symptomes, ont été répartis aléatoirement en deux groupes qui ont respectivement reçu : [un traitement médical (incluant de l’alteplase par voie intraveineuse lorqu’ils étaient éligibles) et subi une thrombectomie neurovasculaire à l’aide du dispositif médical Solitaire^TM FR| ou le traitement médical seul. Le résultat secondaire principal de l’étude à un an de suivi était l’invalidité, mesurée à l’aide de l’échelle de Rankin modifiée (mRS), allant de 0 (pas de symptomes) à 6 (décès) avec catégorie 5 (invalidité sévère) et 6 (décès) mutualisées en une seule catégorie (invalidité sévère ou décès); analysée sur la base de la distribution de l’échelle mRS. Les mesures secondaires additionnelles, prévues à l’avance, incluaient la qualité de vie liée à la santé mesurée à l’aide du questionnaire à cinq dimensions EuroQol-5D (EQ-5D) – (allant de -0.3 à 1, les valeurs plus élevées indiquant une meilleure qualité de vie), le taux d’indépendance fonctionnelle (mRS 0-2), et la fonction cognitive mesurée à l’aide du Trail Making Test (TMT). L’allocation des traitements a été réalisée en ouvert, mais les résultats à 12 mois était évalués à l’aveugle par des investigateurs. (…).

Entre le 24 novembre 2012 et le 12 décembre 2014, 206 patients étaient répartis de manière aléatoire pour recevoir [(traitement médical + traitement endovasculaire), 103 patients] ou [traitement médical seul, 103 patients] dans 4 centres situés en Catalogne, Espagne. À 12 mois suivant la randomisation, sur la base de résultats obtenus chez 205 des 206 patients disponibles à 12 mois, la thrombectomie a diminué l’invalidité selon l’échelle mRS (Odds Ratio Commun Ajusté [aOR] 1.80, Intervalle de Confiance [IC] 95% 1.09-2.99), et a amélioré l’indépendance fonctionnelle (0-2 ; 45 [44%] patients sur 103 versus 31 [30%] patients sur 103 ; aOR  1.86, IC 95% 1.01-3.44). La qualité de vie liée à la santé était supérieure dans le groupe thrombectomie (indice EQ-5D moyen, 0.46 [Erreur Standard -ES- 0.38] dans le groupe thrombectomie versus 0.33 [0.33] dans le groupe de contrôle, différence 0.12 [IC 95% 0.03-0.22] ; p=0.01). La mortalité à un ans était de 23% (24 patients sur 103) dans le groupe thrombectomie versus 24% (25 patients sur 103) dans le groupe de contrôle.

A 12 mois de suivi, la thrombectomie neurovasculaire a réduit l’invalidité suite à l’accident vasculaire ischémique aigu et amélioré la qualité de vie liée à la santé, indiquant un bénéfice soutenu. Ces résultats ont des implications cliniques et de santé publique importantes pour l’évaluation du rapport coût-efficacité d’une intervention sur le long terme. Prof Antoni Davalos MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 15 mars 2016

Financement : Fondation Ictus Malaltia Vascular par l’intermédiaire d’un fonds illimité Medtronic

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetneurology #accidentcérébrovasculaire #accidentischémique #ticagrelor #aspirine Efficacité du ticagrelor versus aspirine dans l’accident cérébrovasculaire aigu ou l’accident ischémique transitoire d’origine athéromateuse : une analyse de sous-groupe de l’essai randomisé, en double aveugle et contrôlé SOCRATES

Source iconographique: https://avclanguedoc.files.wordpress.com/2015/07/avcischemique.jpg

Le ticagrelor est un médicament antiplaquettaire efficace chez les patients présentant une maladie coronaire athéromateuse ; le ticagrelor pourrait se révéler plus efficace que l’aspirine dans la prévention des AVC et événements cardiovasculaires récurrents chez les patients atteints d’ischémie cérébrale aigue d’origine athéromateuse. Notre but était de tester un traitement par interaction ipsilatérale sur la sténose athéromateuse dans un sous-groupe d’analyse de l’essai AVC Aigu ou Attaque Ischémique Transitoire Traités avec Aspirine ou Ticagrelor et Résultats obtenus chez les Patients - Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes Trial dans le texte - (SOCRATES).

SOCRATES était un essai ticagrelor versus aspirine randomisé, en double – aveugle, contrôlé réalisé chez des patients âgés de 40 ans et plus, atteints d’AVC ischémique ou victimes d’un accident ischémique transitoire à haut risque, admis dans 674 hôpitaux situés dans 33 pays. Nous avons réparti les patients de manière aléatoire (1:1) dans les groupes pour administration de ticagrelor per os (180 mg en une prise au jour 1 suivi de 90 mg deux fois par jour du jour 2 au jour 90) ou pour administration d’aspirine (300 mg au jour 1 suivi de 100 mg par jour du jour 2 au jour 90), dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes. Les investigateurs ont classé tous les patients soit dans le groupe athéromateux soit dans le groupe non-athéromateux, en vue de l’analyse pré-spécifiée de nature exploratoire rapportée dans cette étude. Le critère principal d’évaluation était le moment d’apparition d’un AVC, infarctus du myocarde, ou d’un décès dans les 90 jours. L’analyse d’efficacité a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 7 janvier 2014 et le 29 octobre 2015, nous avons réparti de manière aléatoire 13 199 patients (6 589 [50%] ont rejoint le groupe recevant le ticagrelor - groupe ticagrelor - et 6 610 [50%] ont rejoint le groupe recevant l’aspirine – groupe aspirine -). Une sténose athéromateuse ipsilatérale potentiellement symptomatique a été rapportée chez 3 081 (23%) patients sur 13 199. Nous avons trouvé un traitement par interaction sur la sténose athéromateuse (p=0.017). 103 (6.7%) patients sur les 1 542 présentant une sténose ipsilatérale dans le groupe ticagrelor et 147 (9.6%) patients sur les 1 539 patients présentant une sténose ipsilatérale dans le groupe aspirine ont eu un AVC, un infarctus du myocarde, ou sont décédés dans les 90 jours (hazard ratio 0.68 [Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.53-0.88] ; p=0.003).

Chez 10 118 patients ne présentant pas de sténose ipsilatérale, 339 patients (6.7%) sur les 5 047 du groupe ticagrelor ont eu un AVC, un infarctus du myocarde, ou sont décédés dans les 90 jours, en comparaison des 350 patients (6.9%) sur 5 071 du groupe aspirine avec occurrence les mêmes événements (0.97 [0.84-1.13] ; p=0.72). Il n’y a pas eu de différence significative dans les fréquences d’occurrence d’hémorragies mortelles ou d’hémorragies majeures ou mineures chez les patients avec sténose ipsilatérale, dans le groupe ticagrelor en comparaison du groupe aspirine.

Dans cette analyse préspécifiée exploratoire, le ticagrelor était supérieur à l’aspirine pour ce qui est de la prévention des AVCs, des infarctus du myocarde ou des décès à 90 jours, chez les patients atteints d’AVC ischémique aigu ou d’accident ischémique transitoire, lorsque ceux-ci étaient associés à une sténose ipsilatérale athéromateuse. Une compréhension des mécanismes et des causes des AVCs est importante pour l’administration sûre et efficace des traitements pour la prévention précoce des AVCs. Prof Pierre Amarenco, MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 23 février 2017

Financement : Astra Zeneca

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #angor #infarctus #coronaire #angioplastie #pontageaortocoronarien Angioplastie coronarienne percutanée versus pontage aortocoronarien dans le traitement d’une sténose de l’artère coronaire gauche (NOBLE) : essai de non-infériorité prospectif, randomisé et ouvert

Schéma des artères coronaires. LCA = artère coronaire gauche
Source: Wikipedia

Le pontage aortocoronarien par greffe (PACG) est le traitement standard pour la revascularisation chez les patients atteints d’une pathologie de l’artère coronaire gauche ; toutefois, le nombre d’interventions coronaires percutanées (ICP) pour cette indication est en constante augmentation. Notre but était de comparer ICP et PACG pour le traitement de la pathologie de l’artère coronaire principale gauche.  

Dans cette étude prospective de non-infériorité, randomisée, des patients atteints d’une pathologie de l’artère coronaire principale gauche, ont été recrutés dans 36 centres en Europe du Nord et randomisés 1:1 pour subir une intervention ICP ou PACG. Les patients éligibles étaient atteints d’angine de poitrine stable ou instable [angor stable ou angor stable], ou d’un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST. Les critères d’exclusion étaient élévation du segment ST dans les 24 h, considérée comme élément à risque trop élevé pour traitement ICP ou PACG, ou une survie attendue inférieure à un an. Le critère principal d’évaluation était la survenue d’évènements indésirables cardiaques majeurs ou évènements cérébrovasculaires (MACCE), résultante de la mortalité toutes causes confondues, survenue d’un infarctus du myocarde non procédural, de tout évènement de revascularisation coronaire (…), et d’AVC. La non-infériorité d’ICP par rapport à PACG requerrait que la limite inférieure de l’Intervalle de Confiance [IC] à 95% ne présente pas un hazard ratio (HR) supérieur à 1.35 au bout de 5 années de suivi. Le principe de la population en intention de traiter était appliqué, si aucune autre analyse n’était autrement prescrite. (…).

Entre le 9 décembre 2008 et le 21 janvier 2015, 1 201 patients ont été répartis groupes de manière aléatoire dans les deux groupes. Ainsi, 598 patients ont reçu le traitement ICP, et 603 ont reçu le traitement PACG ; 592 patients de chaque groupe ont été inclus dans l’analyse sur population en intention de traiter. Les estimations de Kaplam-Meier à 5 ans de survenue d’évènements MACCE se sont établies à 29% pour le groupe ICP (121 évènements) et à 19% pour PACG (81 évènements), HR 1.48 (IC 95% 1.11-1.96), dépassant ce faisant la limite de non-infériorité ; ainsi, le traitement PACG a été déterminé comme significativement meilleur que le traitement ICP (p=0.0066). Les estimations de survenue d’un évènement étaient de 28% versus 19% (1.55, 1.18-2.04, p=0.0015) Les comparaisons à 5 ans des résultats ICP avec les résultats PAGC étaient de 12% versus 9% (1.07, 0.67-1.72, p=0.77) pour ce qui est de la mortalité toutes causes confondues, de 7% versus 2% (2.88, 1.40-5.90, p=0.0040) pour les infarctus du myocarde non procéduraux, de 16% versus 10% (1.50, 1.04-2.17, p=0.032) pour toute revascularisation, et 5% versus 2% (2.25, 0.93-5.48, p=0.073) pour les AVC.

Les résultats de cette étude suggèrent que le traitement PACG pourrait présenter de meilleurs résultats que le traitement ICP pour le traitement des pathologies de l’artère coronaire gauche principale. Timo Mäkikalio, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 31 octobre 2016

Financement : Biosensors, Aarhus University Hospital, et sites participants.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancetneurology #œdèmecérébral #glyburide #AVC #infarctushémisphériquesévère Sécurité et efficacité de la glyburide administrée par voie intraveineuse pour le traitement de l’œdème cérébral à la suite d’un infarctus hémisphérique sévère (GAMES-RP) : essai de phase 2 randomisé, en double-aveugle, contrôlé par placebo

I.R.M. cérébrale: infarctus cérébral récent hémisphère gauche
Source iconographique et légendaire: http://www.carotida.com/espacio_medico/index.php?id=275&ids=8&fs=

Les modèles précliniques d’AVC ont montré que la glyburide administrée par voie intraveineuse a la capacité de réduire l’œdème cérébral et d’améliorer la survie. Le but de cette étude était d’évaluer la capacité de la glyburide administrée par voie intraveineuse (RP-1127 ; glibenclamide) à améliorer l’œdème cérébral de en toute sécurité, à réduire les besoins en craniectomie décompressive et améliorer les résultats cliniques chez les patients présentant un infarctus hémisphérique sévère.

Pour cette étude de phase 2 en double-aveugle, randomisée, contrôlée par placebo, nous avons recruté des patients - âgés de 18 ans à 80 ans - admis dans 18 hôpitaux situés aux USA, cliniquement diagnostiqués d’un infarctus hémisphérique antérieur sévère depuis moins de 10 h et présentant un volume pondéré des lésions cérébrales mesuré par imagerie IRM de 82-300 cm³. Nous avons réparti les patients dans le groupe placebo et le groupe glyburide par voie intraveineuse à l’aide d’un système de randomisation par internet (1:1). La glyburide par voie intraveineuse était administrée par injection en bolus d’une dose de 0.13 mg accomplie en 2 minutes, suivie par une perfusion par voie intraveineuse à raison de 0.16 mg/h au cours des 6 premières heures, puis 0.11 mg/h au cours des 66 heures restantes. Le critère d’efficacité principal était la proportion de patients atteignant le Score de 0-4 sur l’échelle de Rankin modifiée (mRS) à 90 jours, sans avoir recours à une craniectomie décompressive. L’analyse des réslutats a été effectuée per protocole. L’analyse de sécurité a inclus l’intégralité des patients randomisés qui avaient reçu le médicament à l’étude. (…).

Entre le 3 mai 2013 et le 30 avril 2015, 86 patients ont été répartis de manière aléatoire dans les groupes, mais le recrutement a été interrompu pour des raisons de financement de l’étude. Ni le donateur, ni les investigateurs principaux, ni les investigateurs sur site, ni les patients, ni les agents techniques des services d’imagerie, ni le personnel de l’étude n’avaient accès au tableau de randomisation. La population per protocole de l’étude était composée des 41 patients ayant reçu la glyburide par voie intraveineuse et des 36 participants ayant reçu le placebo. 17 (41%) patients du groupe glyburide par voie intraveineuse et 14 (39%) patients dans le groupe placebo ont présenté un score mRS de 0-4 à 90 jours sans craniectomie décompressive (odds ratio ajusté : 0.87, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.32-2.32 ; p=0.77). Dix (23%) patients sur les 44 du groupe glyburide par voie intraveineuse participant à l’étude et dix (26%) patients du groupe placebo ont présenté des évènements cardiaques (p=0.76), et quatre patients sur 20 ont présenté des évènements indésirables graves (deux dans le groupe glyburide par voie intraveineuse et deux dans le groupe placebo, p=1.00). Un décès dû à un évènement cardiaque est survenu dans chaque groupe (p=1.00).

La glyburide par voie intraveineuse a été bien tolérée chez les patients atteints d’AVC hémisphérique sévèreà risque d’œdème cérébral. Aucune différence intergroupe pour ce qui est du critère d’efficacité principal n’a été notée. La planification d’une étude nouvelle se justifie, afin d’évaluer le potentiel clinique de la réduction de l’œdème par glyburide administrée par voie intraveineuse. Dr Kevin N Sheth, MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 23 août 2016

Financement : Remedy Pharmaceuticals

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ 

#thelancetneurology #AVC #thrombolyse #alteplase Résultats fonctionnels d’une thrombolyse pré-hospitalière effectuée en unité mobile de traitement d’une attaque cérébrale en comparaison d’un traitement conventionnel : étude observationnelle fondée sur les registres de données mutualisées

C’est à Berlin que vous pourrez croisez cette belle ambulance sur laquelle est inscrit « STEMO » pour Stroke-Emergency-Mobile. En effet, Neurologica Corporation (USA) et la société Allemande Meytec GmbH ont mis leurs compétences en commun afin de mettre au point un système mobile de diagnostic des AVC. Placé dans un camion, le scanner CereTom™ apporte une qualité d’image et dispose une rapidité de mise en oeuvre, parfaitement adaptées à la prise en charge des AVC. Le médecin du véhicule peut ainsi décider d’une thrombolyse, sur les lieux même de l’évènement. Les images peuvent ensuite être transmises à des centres de référence afin qu’ils poursuivent la prise en charge.
Source iconographique et légendaire: http://www.geekmedical.fr/tag/scanner/

Les unités mobiles spécialisées de traitement des attaques cérébrales équipées d’appareils spécialisés de tomodensitométrie réduisent le délai d’intervention avant l’admission à l’hôpital ; cependant, les effets directs d’une thrombolyse pré-hospitalière sur les résultats cliniques n’ont pas été définis. Notre but était de comparer les résultats fonctionnels à trois mois après thrombolyse intraveineuse chez des patients ayant fait un accident vasculaire cérébral qui avaient reçu un traitement d’urgence en unité mobile de traitement ou un traitement conventionnel.

Dans cette étude observationnelle fondée sur des registres de données, des patients atteints d’AVC ischémique, ont reçu un traitement thrombolytique par voie intraveineuse (alteplase); soit dans un véhicule de traitement pré-hospitalier d’urgence des attaques cérébrales (STEMO) – service de soins pré-hospitaliers couvrant une population de 1.3 million d’habitants de Berlin (soins pré-hospitaliers) ou dans le cadre de soins conventionnels (prise en charge en ambulance classique et soins en service intra-hospitalier Universitaire Charité Campus Benjamin Franklin à Berlin).

Les données des patients en traitement, les résultats, ainsi que les données démographiques étaient documentées en STEMO (soins pré-hospitaliers) ou soins conventionnels (registres intra-hospitaliers). Le critère principal d’évaluation était la proportion de patients vivant à domicile sans assistance avant l’attaque et qui présentaient un Score de Rankin modifié (mRS) de 1 ou moins sur 3 mois. La régression logistique à variables multiples était ajustée pour la démographie, les comorbidités, et la gravité des attaques. (…).

Entre le 5 février 2011 et le 5 mars 2015, 427 patients ont reçu un traitement dans le véhicule STEMO, et leurs données introduites dans un registre de données pré-hospitalières. 505 patients ont reçu un traitement conventionnel et leurs données étaient introduites dans un registre de données intra-hospitalier de traitement thrombolytique.

De ceux-ci, 305 patients du groupe STEMO et 353 du groupe soins conventionnels ont satisfait aux critères d’inclusion et inclus dans l’analyse. 161 (53%) patients du groupe STEMO versus 166 (47%) du groupe soins conventionnels présentaient un score mRS de 1 ou moins (p=0.14). En comparaison des soins conventionnels, les rapports de probabilité (Odds Ratios - ORs) ajustés des soins en véhicule STEMO, pour ce qui est du critère principal d’évaluation (OR 1.40, Intervalle de Confiance [IC] 95% 1.00 – 1.97 ; p=0.052) n’étaient pas significatifs. Les hémorragies intracraniennes (p=0.27) et la mortalité à 7 jours (p=0.23) n’étaient pas différents entre les deux groupes de traitements.

Nous n’avons trouvé aucune différence significative entre la proportion présentant un score mRS de 1 ou moins recevant les soins en STEMO en comparaison de la proportion de patients recevant les soins conventionnels. Cependant, nos résultats suggèrent qu’une initiation pré-hospitalière de traitement pourrait mener à une amélioration des résultats fonctionnels chez les patients. Cette évidence requière confirmation à l’aide de futurs essais cliniques de grande ampleur. Dr Alexander Kunz, MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 15 July 2016

Financement : Zukunftsfonds Berlin, the Technology Foundation Berlin with EU co-financing by the European Regional Development Fund via Investitionsbank Berlin, and the German Federal Ministry for Education and Research via the Center for Stroke Research Berlin.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ 

#thelancet #scorederisquedesaignement #fibrillationauriculaire #AVC Nouveau calcul du score de risque de saignement ABHC (Âge, Biomarqueurs, Historique Clinique) chez les patients atteints de fibrillation auriculaire : étude de dérivation-validation

La fibrillation auriculaire est une maladie chronique qui résulte le plus souvent du vieillissement de l'oreillette (cavité supérieure du coeur). Au lieu de se contracter de façon régulière et ordonnée, le coeur "vibre". Le rythme cardiaque est rapide et irrégulier.
Source iconographique et légendaire: http://fr.medipedia.be/fibrillation-auriculaire/testimonial_fibrillation-auriculaire-recidives

Le bénéfice d’un traitement anticoagulant dans les cas de fibrillation auriculaire est basé sur un équilibre entre une réduction de l’incidence des AVCs ischémiques et l’augmentation de l’incidence de saignements importants. Notre but était de développer et valider une nouvelle méthode d’évaluation du risque basée sur un nouveau calcul du score de risque de saignement basé sur des biomarqueurs, permettant de pronostiquer la survenue de saignements importants chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire.

Nous avons développé et validé en interne un nouveau calcul du score d’évaluation du risque de saignements importants chez 14 537 patients atteints de fibrillation auriculaire randomisés sous apixaban versus warfarine dans l’essai ARISTOTLE et validé en externe chez 8 468 patients atteints de fibrillation auriculaire randomisés sous dabigatran versus warfarine dans l’essai RE-LY trial. Des échantillons de plasma destinés à la détermination des concentrations en biomarqueur candidat ont été obtenus par randomisation. Les évènements de saignements importants constatés ont été consignés de manière centralisée. Les valeurs prédictives des biomarqueurs et des variables cliniques ont été évaluées à l’aide des modèles de régression de Cox. Les variables les plus importantes ont été incluses dans le score d’évaluation avec les pondérations proportionnelles aux coefficients appliqués au modèle. (…).

Les prédicteurs les plus importants pour ce qui est des saignements majeurs étaient les concentrations en biomarqueurs du facteur 15 de croissance de différenciation (GDF-15), la troponine T cardiaque de haute sensibilité (cTnT-hs), l’hémoglobine, l’âge, et les précédents évènements de saignements. Le score de saignement ABHC (dépendant de l’Âge, des Biomarqueurs [GDF-15, cTnT-hs, et hémoglobine], et l’Historique Clinique [saignements précédents]) a donné des résultats d’index c plus élevés que le HAS-BLED* conventionnel et les scores ORBIT* obtenus dans la cohorte de dérivation (0.68 [Intervalle de Confiance -IC- 0.66-0.70] versus 0.61 [0.59-0.63] versus 0.65 [0.62-0.67], respectivement ; score ABHC versus HAS-BLED p<0.0001 et score ABHC versus ORBIT p=0.0008). Le score ABHC a également présenté des scores d’index c dans la cohorte de validation externe (0.71 [IC 95% 0.68-0.73] versus 0.62 [0.59-0.64] pour HAS-BLED versus 0.68 [0.65-0.70] pour ORBIT ; score ABHC versus HAS-BLED p<0.0001 et score ABHC versus ORBIT p=0.0016). Un score ABHC modifié, utilisant des biomarqueurs alternatifs (hématocrite, cTnl-hs, cystatine C, ou la clairance de la créatinine) a également superformé les scores HAS-BLED et ORBIT.

Le score ABC utilisant l’âge, l’historique des saignements, et trois biomarqueurs (hémoglobine, cTn-hs, et GDF-15 ou cystatine C/CKD-EPI) était validé en interne et en externe et calibré dans de grandes cohortes de patients atteints de fibrillation auriculaire recevant un traitement anticoagulant. Le score de saignement ABHC a surperformé par rapport aux scores HAS-BLED et ORBIT et devrait ainsi être utiles comme support de décision concernant le traitement à appliquer chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Dr Ziad Hijazi, PhD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 4 avril 2016

*diverses mesures de facteurs de risque de saignements distinctes de la mesure du facteur de risque de saignement ABHC

Financement : BMS, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Roche Diagnostics

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Sécurité et efficacité de l’acide urique chez des patients atteints d’AVC aigu (URICO-ICTUS) : un essai de phase IIb / III randomisé en double aveugle

Source iconographique: http://www.chu-st-etienne.fr/

L’acide urique est un anti - oxydant pourvu d’effets protecteurs chez les modèles expérimentaux d’AVC. L’objet de notre étude était d’évaluer si un traitement à base d’acide urique améliorerait les résultats à 90 jours chez des patients atteints d’AVC ischémique.

URICO-ICTUS était un essai de phase IIb/III randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, pour lequel des patients atteints d’AVC ischémique admis dans des centres de traitement de l’AVC situés en Espagne, ont été recrutés. Les patients inclus dans cet essai étaient âgés de 18 ans ou plus, avaient reçu de l’alteplase dans les 4-5h suivant l’apparition des symptômes, et montraient un score NIHSS (>6 et ≤25) et un score modifié de prémorbidité selon l’échelle de Rankin (≤2) [mRS] -selon l’anamnèse-. Les patients ont été répartis (1:1) pour recevoir 1 000 mg d’acide urique ou le placebo (tous deux par perfusion intraveineuse sur une période de 90 minutes pendant la perfusion d’alteplase), stratifiés par centre et par gravité de l’AVC à la ligne de base. Le critère principal d’évaluation après traitement était la proportion de patients montrant un excellent résultat (c’est-à-dire un score mRS de 0-1, ou de 2 si le score de prémorbidité était 2) à 90 jours, analysés sur la population cible (à savoir tous les patients randomisés et assignés à un traitement et qui avaient été correctement diagnostiqués comme atteints d’un AVC ischémique et qui avaient commencé à prendre le médicament à l’étude). (…).

Entre le 1^er juillet 2011 et le 30 avril 2013, nous avons assigné de manière aléatoire 421 patients (au médicament à l'étude ou au placebo), dont 411 (98%) ont été inclus dans la population cible (211 ont reçu l’acide urique et 200 le placebo). 83 (39%) patients qui recevaient l’acide urique et 66 (33%) patients qui recevaient le placebo ont montré d’excellents résultats. (rapport bénéfice/risque ajusté 1.23 [Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.96-1.56] ; p=0.099). Aucune différence pertinente sur le plan clinique ou statistiquement significative n’a été rapportée entre les groupes en ce qui concerne les décès (28 [13%] patients sous acide urique versus 31 [16%] sous placebo), les hémorragies intracérébrales symptomatiques (neuf [4%] versus six [3%]), et les arthrites goutteuses (un [<1%] versus quatre [2%]). 516 évènements indésirables sont survenus dans le groupe acide urique et 532 dans le groupe placebo, dont 61 (12%) et 67 (13%), respectivement, étaient des évènements indésirables graves (p=0.703).

L’adjonction d’acide urique à la thérapie thrombolytique n’a pas augmenté la proportion de patients ayant obtenu un excellent résultat après AVC en comparaison du placebo, mais cela n’a pas provoqué d’autres problèmes de sécurité.  Dr Àngel Chamorro MD et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant – première 2 avril 2014

Financement : Institut pour la Santé Carlos III du ministère de la Santé du Royaume d’Espagne et Fundación Doctor Melchor Colet

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ 

Le diabète comme facteur de risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez les femmes en comparaison des hommes : bilan systématique de la littérature publiée et méta-analyse de 64 cohortes, incluant 775 385 sujets et 12 539 AVCs

Un accident vasculaire cérébral (AVC) est provoqué par l'interruption de la circulation du sang dans l'une des artères cérébrales ou une rupture. Le plus souvent (85% des cas), l'arrêt de la circulation du sang est dû à un caillot (ou embol) qui bouche une artère cérébrale. On parle d'AVC ischémique ou encore d'infarctus cérébral.
Dans les autres cas (15% des cas), l'AVC est dû à la rupture d'une artère cérébrale, provoquant un saignement dans le cerveau. On parle alors d'AVC hémorragique.
Source iconographique et légendaire: http://www.ameli-sophia.fr/diabete/mieux-connaitre-diabete/avc-et-diabete/definition-de-lavc-et-prevention-des-recidives.html

Le diabète mellitus est une cause majeure de décès et d’infirmité dans le monde, et représente un facteur de risque important d’AVC. A savoir dans quelle mesure, et jusqu’à quel point le risque augmenté d’AVC dû au diabète diffère selon le sexe des sujets reste une question inconnue à ce jour. Nous avons effectué un bilan systématique de la littérature publiée et une méta-analyse afin d’estimer l’effet relatif du diabète sur le risque d’AVC chez les femmes en comparaison des hommes.

Nous avons recherché de manière systématique dans la base de données biomédicale PubMed les comptes rendus d’études prospectives de cohorte basés sur une population publiés entre le 1^er janvier 1996 et le 16 décembre 2013. Les études étaient sélectionnées s’il s’agissait de rapports d’estimations spécifiques par sexe du risque relatif (RR) d’AVC associé au diabète, et de sa variabilité associée. Nous avons mutualisé tous les RRs spécifiques par sexe et leurs taux, comparant hommes et femmes à l’aide d’une méta-analyse à effet aléatoire avec pondération par l’inverse de la variance.

Les données extraites de 64 études de cohortes, réunissant 775 385 sujets et 12 539 AVCs avec ou sans issue fatale ont été incluses dans cette analyse. Le RR maximum ajusté obtenu par mise en commun des données  était de 2.28 (Intervalle de Confiance -IC-95% 1.93-2.69) chez les femmes et de 1.83 (1.60-2.08) chez les hommes. En comparaison des hommes diabétiques, les femmes diabétiques ont donc montré un risque d’AVC plus élevé – le ratio obtenu par mutualisation des RRs était de 1.27 (1.10-1.46 ; I²=0%), sans qu’aucun biais dû aux publications n’ait été détecté. Le différentiel dû au sexe était consistant pour la majorité des cas d’AVC  prédéfini, des participants, et des sous-types d’études.

Le risque augmenté d’AVC associé au diabète était significativement plus élevé chez les femmes en comparaison des hommes, indépendamment des différences hommes – femmes concernant les autres facteurs de risques cardiovasculaires majeurs. Ces données représentent un élément de plus aux données déjà existantes montrant que hommes et femmes diffèrent en matière de pathologies liées au diabète et suggèrent donc la poursuite de travaux permettant de clarifier les mécanismes biologiques, comportementaux et sociaux impliqués. Sanne A E Peters PhD et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, 7 mars 2014

Financement : aucun

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ