#thelancethaematology #thromboembolismeveineux #cancer Modèle clinique prédictif pour le thromboembolisme veineux associé au cancer : étude de développement et de validation sur deux cohortes prospectives indépendantes

Formation d'un thrombus
Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Thrombosis_formation.gif

Le thromboembolisme veineux est une complication commune du cancer ; toutefois, le risque de développer un thromboembolisme veineux varie beaucoup selon les individus et dépend de nombreux facteurs, notamment du type de cancer auquel il est associé. Notre but était de développer un modèle clinique prédictif du thromboembolisme veineux associé au cancer et de le valider en externe.

Nous avons utilisé des données extraites de la cohorte prospective « Étude Viennoise Cancer et Thrombose » (Vienna Cancer and Thrombosis Study -CATS- dans le texte) (n=1423), pour la sélection des variables pronostiques pour inclusion dans le modèle. Nous avons par la suite validé le modèle dans l’Étude de Cohorte Multinationale (Multinational Cohort Study dans le texte) pour identifier la cohorte des Patients Cancéreux à Haut Risque de Thromboembolisme Veineux (Cancer Patients at High Risk of Venous Thromboembolism -MICA- dans le texte) (n=832). Nous avons effectué les calculs statistiques appropriés (Indicateur de Confiance) permettant d’évaluer la prédiction d’incidence de thromboembolisme veineux objectivement confirmé à 6 mois en comparaison de l’incidence cumulée à 6 mois observée dans les deux cohortes prises simultanément.

Deux variables ont été sélectionnées pour inclusion dans le modèle clinique prédictif final : 

-1. catégorie du risque lié au site tumoral (risque faible ou de niveau intermédiaire versus risque élevé versus risque très élevé) 

-2. concentrations moyennes en D-dimères. 

Les hazard ratios (HR) de d’analyse multivariée étaient 1.96 (Intervalle de Confiance [IC] 1.41-2.72 ; p=0.0001) pour la comparaison risque élevé ou risque très élevé versus risque faible ou risque de niveau intermédiaire) et de 1.32 (IC 95% 1.12-1.56 ; p=0.001)  pour le doublement des concentrations moyennes en D-dimères entre les deux groupes. Les indicateurs de confiance par validation croisée sur le modèle final étaient 0.66 (IC 95% 0.63-0.67) pour l’étude CATS et 0.68 (0.62-0.74) pour l’étude MICA. Le modèle prédictif final était parfaitement calibré dans les deux cohortes.

Un modèle prédictif clinique validé en externe incorporant seulement un facteur clinique (site tumoral) et un biomarqueur (D-dimères) a prédit le risque de thromboembolisme veineux en ambulatoire chez des patients atteints de tumeurs cancéreuses solides. Ce modèle simple représente une amélioration considérable dans modélisation prédictive des thromboembolismes veineux ; ce modèle pourrait être d’une aide efficace auprès des médecin quant au choix des patients pouvant bénéficier d’une thromboprophylaxie.  Prof Ingrid Pabinger MD, et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, 6 juin 2018

Financement : Fonds Autrichien pour la Science, Fonds Commémoratif de la Banque Nationale d’Autriche, et hôpitaux participants

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancethaematology #thromboemolieveineuse #edoxaban #cancer Edoxaban pour le traitement de la thrombo-embolie chez des patients atteints de cancer : résultats d’une analyse de non-infériorité sur un sous-groupe de l’essai Hokusai-VTE randomisé, en double-aveugle et à double placebo

Caillot de sang.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/thrombose-veineuse-phlebite

La thrombo-embolie veineuse survient souvent chez des patients atteints de cancer. Les anticolagulants administrés directement par voie per os ne sont pas inférieurs aux anticoagulants traditionnels pour le traitement de la thrombo-embolie veineuse. Nous avons ainsi émis l’hypothèse que l'edoxaban, un inhibiteur direct du facteur de coagulation Xa activé, administré per os, pourrait être plus approprié que les anticoagulants traditionnels dans la gestion des thrombo-embolies associées au cancer. Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la sécurité de l’edoxaban en comparaison de la warfarine dans un sous-groupe de patients atteints de cancer, recrutés dans l’essai Hokusai-VTE.

Nous avons effectué une analyse de sous – groupe préspécifiée en août 2013, ainsi qu’une analyse post-hoc de non-infériorité et de sécurité dans l’essai randomisé Hokusai-VTE en double-aveugle et à double placebo, effectué entre le 28 janvier 2010 et le 31 octobre 2012. Dans cette étude, des patients âgés d’au moins 18 ans, atteints de thrombose veineuse profonde aiguë symptomatique ou d’embolie pulmonaire aiguë symptomatique (avec ou sans thrombose veineuse profonde) ont été répartis pour recevoir edoxaban 60 mg une fois par jour (ou 30 mg une fois par jour chez les patients présentant une clairance de la créatinine de 50 mL / min, un poids corporel < 60 kg, ou qui recevaient simultanément un traitement avec des inhibiteurs de la P-glycoprotéine quinidine ou verapamil) ou warfarine (à une dose ajustée permettant de maintenir les niveaux internationaux normalisés de 2.0 et 3.0) ou les placebos pour chaque groupe de traitement pendant au moins 3 mois, et jusqu’à 12 mois au plus. Tous les patients ont reçu au préalable un traitement initial enoxaparine en ouvert ou de l’héparine non fractionnée pour au moins 5 jours. L’administration d’edoxaban (ou le placebo) a commencé après interruption de l’administration intitiale d’héparine ; la warfarine (ou le placebo) ont commencé parallèlement avec l’héparine. Dans notre analyse, nous avons examiné les données d’un sous-groupe de ces patients, présentant un historique de cancer ou qui avaient été définis comme atteints d’un cancer patent par le médecin de l’essai au moment du recrutement. De plus, tous les patients présentant un historique de cancer ont subi un examen supplémentaire et catégorisés selon la présence ou l’absence de cancer patent.

Le paramètre principal d’efficacité était la proportion de ces patients avec thrombo-embolie veineuse symptomatique récurrente pendant la période de 12 mois de la durée de l’étude, analysée dans la population en intention de traiter modifiée, avec la limite supérieure de l’Intervalle de Confiance [IC] du Hazard Ratio [HR] de 1.5.

Le paramètre principal de sécurité (innocuité) était la proportion de patients qui présentaient des hémorragies cliniquement significatives dans la population de patients ayant reçu au moins une dose du médicament à l’étude. (…).

Sur les 771 patients atteints de cancer et recrutés dans l’essai, 378 ont été placés sous edoxaban et 303 sous warfarine. Des thrombo-embolies veineuses récurrentes sont survenues chez 14 (4%) patients sur 378 recevant edoxaban et chez 28 (7%) patients sur 393 recevant la warfarine (hazard ratio [HR] 0.53, IC 95% 0.28-1.00 ; p=0.0007). La limite supérieure de IC 95% n’a pas dépassé la marge de non-infériorité de 1.5, spécifiquement préspécifiée pour cet essai. Des hémorragies cliniquement significatives (majeures et non majeures) sont survenues chez 47 (12%) patients sur 378 recevant edoxaban et chez 74 (19%) patients sur 393 recevant la warfarine ; HR relatif aux hémorragies cliniquement significatives: 0.64, IC 95% 0.45-0.92 ; p=0.017. Des hémorragies majeures sont survenues chez dix (3%) des 378 patients avec un historique de cancer et qui recevaient edoxaban et chez 13 (3%) des 393 patients recevant la warfarine (HR 0.80, IC 95% 0.35-1.83).

Edoxaban pourrait être aussi efficace que la warfarine pour le traitement des patients atteints de cancer et de thrombo-embolie veineuse, présentant des hémorragies modérément significatives sur le plan clinique. Des essais cliniques supplémentaires évaluant edoxaban versus héparines de bas poids moléculaire pour le traitement de la thrombo-embolie veineuse chez des patients est justifiée. Prof Gary E Raskob, PhD, et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, 1^er juillet 2016

Financement : Daiichi Sankyo

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ  

#thelancethaematology #thromboembolismeveineux #edoxaban #warfarine Durée amplifiée de l’anticoagulation avec edoxaban chez des patients atteints de thromboembolisme : analyse post-hoc d’une étude Hokusai-VTE

Exemple de thrombose veineuse superficielle
Source: http://www.inserm.fr/espace-journalistes/la-thrombose-veineuse-superficielle-enfin-traitee

Il n’y a que peu de données disponibles sur l’efficacité et l’innocuité des anticoagulants administrés per os, comme l’edoxaban, comparé aux antagonistes de la vitamine K, lors d’un traitement prolongé contre les thromboembolismes veineux. Cette analyse évalue le rapport bénéfice/risque d’un traitement prolongé  - jusqu’à 12 mois de traitement - à bas d’edoxaban en comparaison d’un traitement à base de warfarine, chez des patients recrutés dans l’essai Hokusai-VTE qui ont continué leur traitement sur une durée supérieure à 3 mois.

L’essai Hokusai-VTE est une étude de non-infériorité randomisé en double aveugle,  effectuée sur une population de 8292 patients, comparant edoxaban et warfarine dans le traitement de patients atteints de thromboembolisme aigu. Tous les patients étaient traités sur une période d’une durée minimale de 3 mois et le traitement était poursuivi jusqu’à 12 mois. Les résultats obtenus à 12 mois étaient renseignés dans les dossiers chez tous les patients, abstraction faite de la durée du traitement. 3 633 patients ont reçu de l’edoxaban et 3 594 patients ont reçu de la warfarine ; l’administration des traitements sur une période minimale de 3 mois permettait leur éligibilité pour inclusion dans l’analyse. Le critère principal d’efficacité était l’incidence constatée de récurrence de thromboembolisme veineux symptomatique évalué à chaque intervalle de temps de 3 mois (…), de même que l’incidence cumulée de récurrence de thromboembolisme veineux symptomatique récurrent survenant entre 3 et 12 mois de traitement. Le critère principal d’innocuité relevé était l’incidence de saignements cliniquement importants (exprimée sous forme de résultante des saignements majeurs ou saignement non-majeurs cliniquement importants survenus). Il a été effectué des analyses de résultats sur la population traitée et sur la population en intention de traiter.

Pour l’analyse sur population traitée, l’incidence de récurrence de thromboembolisme veineux à 3 mois était de 1.1% (0.8-1.4 ; 44 patients sur 4 118) dans le groupe edoxaban versus 1.2% (0.9-1.6 ; 51 patients sur 4 122) dans le groupe warfarine ; l’incidence entre 3 mois et 6 mois de 0.7% (0.3-1.5 ; huit sur 1 076) versus 0.5% (0.2-1.1 ; cinq sur 1 084) ; l’incidence entre 6 mois et 12 mois de 0.2% (0.0-0.8 ; deux sur 896) versus 0.8% (0.03-1.7 ; sept sur 851) ; et l’incidence à 12 < 0.1% (0.0-0.3 ; un sur 1 661) versus 0.1% (0.0-0.4 ; deux sur 1 659).

Dans l’analyse sur population traitée encore, l’incidence cumulée de thromboembolisme veineux  récurrent entre 3 et 12 mois était de 0.3% (Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.2-1.5 ; 11 patients sur 3633) dans le groupe edoxaban et de 0.4% (0.2-1.7 ; 14 patients sur 3594) dans le groupe warfarine (Hazard Ratio [HR] 0.78, IC 95% 0.36-1.72).

L’incidence cumulée de saignements cliniquement importants (majeurs ou non-majeurs) entre 3 et 12 mois était de 3.9% (IC 95% 3.3-4.6 ; 143 patients sur 3 633) dans le groupe recevant edoxaban et de 4.1% (3.5-4.8 ; 147 patients sur 3 594) dans le groupe warfarine (HR 0.97, IC 95% 0.77-1.22) ; l’incidence cumulée de saignements majeurs était de 0.3% (IC 95% 0.2-0.5 ; 11 patients sur 3 633) dans le groupe recevant edoxaban et de 0.7% (0.4-1.1 ; 24 patients sur 3 594) dans le groupe recevant warfarine (HR 0.45, IC 95% 0.22-0.92). Des résultats similaires ont été obtenus dans la population en intention de traiter.

Un traitement prolongé avec edoxaban est efficace et associé à moins de saignements majeurs qu’avec  un traitement prolongé avec warfarine. L’edoxaban administré une fois par jour représente donc une alternative attrayante à la warfarine chez les patients atteints de thromboembolisme veineux requerrant un traitement prolongé pour la prévention des thromboembolismes veineux récurrents. Prof Gary Raskob, PhD, et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, le 22 mars 2016

Financement : Daiichi Sankyo

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancethaematology #syndromepostthrombotique #thromboseveineuseprofonde #alteplase Syndrome post-thrombotique après thrombolyse dirigée par cathéter d’une thrombose veineuse profonde (CaVenT) : résultats du suivi sur 5 ans d’un essai ouvert, randomisé et contrôlé

Caillot de sang. La thrombose veineuse est un caillot de sang qui se forme dans une veine. Elle touche le plus souvent les membres inférieurs, s'installant dans une veine profonde (phlébite profonde) ou superficielle (phlébite superficielle). Malgré l'absence de symptômes très spécifiques, elle doit faire l'objet d'un traitement car elle peut aboutir à des complications parfois graves, dont l'embolie pulmonaire responsable chaque année de 10 à 20 000 décès. (Inserm, décembre 2015).
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/thrombose-veineuse-phlebite

Le syndrome post-thrombotique est une complication commune après occurrence d’une thrombose veineuse aigue proximale profonde (TVP) ; il est associé à une qualité de vie réduite et une charge financière substantielle. Pour ce qui est des résultats à l’issue de la période de 2 ans obtenus sur l’étude CaVenT, une thrombolyse dirigée par cathéter a réduit le risque de syndrome post-thrombotique de 14% en comparaison de la thérapie conventionnelle, sans effet sur la qualité de vie, toutefois. Dans cette étude, nous rapportons les résultats de suivi sur 5 ans, notre but étant d’évaluer si les résultats concernant le syndrome post-thrombotique et la qualité de vie se sont maintenus.

Entre le 3 janvier 2006 et me 22 décembre 2009, nous avons recruté des patients âgés de 18-75 ans, atteints pour la première fois d’une TVP de l’extrémité proximale de la jambe suivis dans 20 centres hospitaliers dans la région Sud-Est de la Norvège. À l’aide d’enveloppes scellées, les participants ont été répartis de manière aléatoire (1:1) à un traitement standard basé sur le port de bas de contention et de prise d’anticoagulants (groupe contrôle) ou au traitement standard + thrombolyse dirigée par cathéter avec alteplase dans les 21 jours suivant l’apparition des symptômes. Les paramètres préétablis de mesure étaient le statut de syndrome post-thrombotique à 5 ans évalué à l’aide de l’échelle clinique de Villata, la qualité de vie à 5 ans évaluée à l’aide des questionnaires EQ5D et VEINES-QOL/Sym. Les analyses ont été réalisées sur population en intention de traiter.

Au suivi à 5 ans, (dernière date: 14 octobre 2014), les données étaient disponibles pour 176 patients (84% sur les 209 patients initialement randomisés) - 87 d’entre eux étaient initialement assignés à la thrombolyse dirigée par cathéter et 89 initialement assignés au traitement de contrôle. 37 patients (43% ; Intervalle de Confiance -IC- 95% 33-53) assignés à la thrombolyse dirigée par cathéter ont développé un syndrome post-thrombotique, en comparaison des 63 patients (71% ; IC 95% 61-79) assignés au groupe de contrôle (p<0.0001), correspondant à une réduction du risque absolu de 28% (IC 95% 14-42) (…). Quatre patients (5%) assignés à thrombolyse dirigée par cathéter et un (1%) patient assigné à un traitement standard ont présenté des formes sévères de syndrome post-thrombotique (Echelle de Villata ≥ 15 ou présence d’un ulcère). Les scores de qualité de vie n’ont pas différé entre les groupes de traitement, quelle que soit l’échelle d’évaluation employée.

La thrombolyse dirigée par cathéter complémentaire a eu pour résultat un bénéfice clinique accru et persistant pendant la période de suivi de 5 ans, soutenant ce faisant l’application de la thrombolyse dirigée par cathéter complémentaire chez des patients atteints de TVP proximale étendue. Cependant, l’application de ce traitement n’a pas conduit à une qualité de vie meilleure. L’approche de traitement par thrombolyse endovasculaire nécessite de nouvelles investigations pour en optimiser l’utilisation. Yla Haig MD et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, 5 janvier 2016

Financement :  Southeastern Norway Regional Health Authority, the Research Council of Norway, University of Oslo, Oslo University Hospital.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancethaematology #insuffisancecardiaque #thromboembolismeveineux Insuffisance cardiaque et risque de thromboembolisme veineux : revue systématique et méta-analyse

Thrombose veineuse profonde dans la jambe droite, avec rougeur et inflammation.
Source iconographique et légendaire: https://fr.wikipedia.org/wiki/Thrombose_veineuse_profonde#/media/File:Deep_vein_thrombosis_of_the_right_leg.jpg

Le thromboembolisme veineux est un problème majeur de santé publique qui survient souvent secondairement à d’autres situations. Beaucoup d’études ont poursuivi des recherches sur l’association entre thrombolembolisme veineux et insuffisance cardiaque, mais les résultats obtenus sont quelque peu divergents. Notre but était donc de quantifier les risques absolus et relatifs (RR) de thromboembolisme veineux  chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque après admission à l’hôpital. Nous avons aussi étudié les taux de thromboembolisme veineux chez des patients dans différentes contextes.

Dans cette revue systématique et méta-analyse, nous avons cherché des études relatives à des investigations examinant le risque de thromboembolisme veineux chez des patients hospitalisés atteints d’insuffisance cardiaque. Nous avons recherché des études publiées entre le 1^er janvier 1955 et le 31 mars 2015 à l’aide des bases de données PubMed, Embase, Evidence-Based Medicine Reviews, Allied and Complementary Medicine Database, Ovid HealthSTAR, Global Health, Ovid Nursing Database, Web of Science, CINAHL Plus, Pro Quest Central, Conference Papers Index, BIOSIS, Previews, et ClinicalTrials.gov. Toutes les études de cohortes et les analyses de sous-groupe d’essais randomisés contrôlés (ERC) étaient éligibles pour inclusion si elles rendaient compte de taux de thromboembolismes (nombre d’évènements par période de suivi) ou estimations des RRs. Nous avons extrait des données de compte-rendus publiés et contacté les auteurs de comptes-rendus avec des données insuffisantes. Les RRs et les Intervalles de Confiance [IC] 95% ont été mutualisés à l’aide d’un modèle à effets aléatoires. (…).

Sur les 8 673 compte-rendus identifiés, nous avons inclus 71 études avec des données provenant de 88 cohortes dans notre analyse, avec 59 cohortes incluses dans l’évaluation des taux de thromboembolismes veineux et 46 cohortes incluses dans la méta-analyse de la prévalence des insuffisance cardiaques et des risques de thromboembolisme veineux. Les taux de thromboembolisme veineux ont présenté de grandes variations chez les patients hospitalisés atteints d’insuffisance cardiaque, selon les contextes. La taux médian global du taux de thromboembolisme était de 2.48% (Intervalle Interquartile -IQR- 0.84-5.61) ; les taux étaient de 3.73% (1.05-7.31) chez les patients qui n’avaient pas reçu de thromboprophylaxie et de 1.47% (0.64-3.54) chez ceux qui en recevaient une. D’une manière générale, les patients hospitalisés avec insuffisance cardiaque ont présenté un RR de 1.51 (1.36-1.68) pour le thromboembolisme veineux. La statistique globale I² était de 96.1% et il n’y avait aucune évidence de biais (test de Egger, p=0.46).

L’insuffisance cardiaque représente un facteur de risque indépendant de thromboembolisme veineux. Une thromboprophylaxie devrait être prise en considération en pratique clinique chez les patients à haut risque. Liang Tang, MD, et al, The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, 3 décembre 2015

Financement : National Natural Science Foundation

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancethaematology #thromboembolisme #anticoagulation #warfarine #fiix-prothrombine #prothrombine #facteurII #facteurVII #facteurX Temps de Fiix-prothrombine versus prothrombine standard pour la surveillance de l’anticoagulation sous warfarine : essai monocentrique de non infériorité randomisé en double aveugle

La warfarine (...) est un anticoagulant habituellement utilisé dans la prévention de la thrombose et du thromboembolisme (...)
Source iconographique et légendaire: http://en.wikipedia.org/wiki/Warfarin

Les fluctuations rapides du facteur VII  au cours du processus d’anticoagulation sous warfarine change le Rapport International Normalisé (INR [International Normalized Ratio dans le texte]), mais contribue peu à l’effet antithrombotique comme tel. Notre but était d’étudier la non-infériorité de la stabilisation de l’anticoagulation à l’aide de la méthode de surveillance de la warfarine sous le seul effet des facteurs II et X (temps de Fiix-prothrombine [Fiix-PT]) en comparaison du suivi PR-INR standard, incluant également la mesure du facteur VII.

L’essai Fiix était un essai prospectif monocentrique de non infériorité randomisé et contrôlé en double aveugle. Des adultes sous warfarine, suivis en ambulatoire, avec un INR cible de 2-3 géré par un service de modulation de l’anticoagulation assisté par ordinateur à l’Hôpital Universitaire National d’Islande de Reykjavic, Islande, étaient éligibles pour inclusion dans cette étude. Nous avons exclu tout patient sous électroconversion ainsi que tout patient résidant en maison de soins infirmiers. Les patients étaient répartis de manière aléatoire (1:1) en deux groupes, soit le groupe de suivi Fiix-PT soit le groupe de suivi PT, par randomisation par blocs. Une recherche en aveugle de l’INR (R-INR), basée sur les résultats du test respectif a été rapporté par le personnel en charge du dosage. Les participants ont été contactés par une infirmière attachée à l’étude à des intervalles de 4 semaines afin d’obtenir des informations relatives aux données de thromboembolisme ou d’hémorragie non encore connus du centre de gestion de l’anticoagulation. Le critère principal d’efficacité mesuré était la résultante d’un diagnostic objectif de thromboembolisme artériel ou veineux fatal ou non fatal, infarctus du myocarde et ischémie cérébrale transitoire incluse, évalués chez tous les patients éligibles randomisés (population en intention de suivi). Le critère d’évaluation de sécurité était saignement majeur ou autre saignement pertinent sur un plan clinique relevé sur la population per-protocole. Une incidence annuelle de thromboembolisme de 3% et une marge de non-infériorité de 2.5% était présumée. (…).

Entre le 1^er mars 2012 et le 28 février 2014, nous avons recruté 1 156 patients. 573 patients ont été inclus au groupe de suivi Fiix-PT et 575 inclus au groupe de suivi PT-INR après exclusion de quatre patients de chaque groupe pour des raisons variées. La durée médiane de suivi était de 1.7 années (Intervalle Interquartile [IQR] 1.1 – 1.9). Au cours des jours 1-720, 10 (1.2% par patient-année) événements thromboemboliques sont survenus dans le groupe Fiix-PT versus 19 (2.3% par patient-année) dans le groupe PT (risque relatif [RR] 0.52, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.25-1.13 ; P_{non-infériorité}<0.0001). Des hémorragies majeures sont survenues chez 17 des 571 patients du groupe Fiix (2.2% par patient-année) versus 20 sur 573 patients dans le groupe PT (2.5% par patient-année ; RR 0.85, 0.45-1.61 ; P_{non-infériorité}= 0.0034). La stabilité de l’anticoagulation était améliorée sous suivi Fiix-PT comme en témoignait le nombre réduit de tests et d’ajustements de dose, période de temps par niveau augmentée, et variabilité INR réduite,  par rapport au suivi standard PT.

Le monitorage de la warfarine avec Fiix-PT a permis une amélioration de l’anticoagulation et de la stabilité de dosage et s’est révélée cliniquement non-inférieure à un suivi PT. Les résultats de cet essai suggèrent que pendant un traitement aux antagonistes de la vitamine K, le suivi de traitement INR pourrait être remplacé par un suivi Fiix-PT ; et que cette démarche conduirait à un résultat clinique non inférieur en comparaison du résultat obtenu sous suivi  PT-INR. Prof Páll T Onudarson, MD et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, 25 mai 2015

Financement : Innovation Center Iceland, University of Iceland Science Fund, Landspitali Science Fund and Actavis.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Rivaroxaban versus enoxaparine avec antagoniste de la vitamine K pour le traitement du thromboembolisme veineux symptomatique chez des patients atteints de cancer (EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-PE) : analyse mutualisée de sous-groupes de deux essais randomisés contrôlés #rechercheclinique #rivaroxaban #thromboembolisme

Echographie Doppler en couleur, artère et veine. Trajet de l'artère poplitée, en rouge, et de la veine, en bleu, en arrière du genou au niveau de la bifurcation de l'artère.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/immunologie-hematologie-pneumologie/dossiers-d-information/thrombose-veineuse-phlebite

Les patients atteints de thromboembolisme veineux montrent un risque accru de tromboembolisme veineux et d’hémorragies au cours du traitement anticoagulant. Bien que la monothérapie à l’aide d’héparines de faible poids moléculaire soit recommandée chez ces patients ; dans la pratique clinique, beaucoup de patients atteints de thromboembolisme veineux et de cancer ne bénéficient pas de ce traitement. Notre but était d’étudier l’efficacité et l’innocuité d’un protocole prévoyant un médicament unique, le rivaroxaban en comparaison d’un protocole prévoyant l’administration d’enoxaparine suivi d’antagonistes de la vitamine K, dans le sous-groupe de patients atteints de cancer recruté dans les essais randomisés contrôlés EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-PE.

Nous avons une analyse de sous-groupes de patients souffrant de cancer (soit à l’inclusion, soit diagnostiqué au cours de l’étude), avec historique de cancer, ou n’ayant jamais présenté de cancer, ayant été recrutés pour les essais EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-PE. Les patients éligibles, atteints de thrombose veineuse profonde (EINSTEIN-DVT) ou d’embolisme pulmonaire (EINSTEIN-PE), ont été répartis de manière aléatoire sous ratio 1:1 pour recevoir rivaroxaban (administration de 15 mg deux fois par jour pendant 21 jours, suivi par l’administration de 20 mg une fois par jour) ou la thérapie standard (enoxaparine 1.0 mg/kg deux fois par jour et warfarine ou acenocoumarol ; ratio international normalisé 2.0 – 3.0). La randomisation -effectuée à l’aide d’un système informatique à réponse vocale interactive- était stratifiée selon le pays et la durée de traitement prévue. (3, 6, ou 12 mois). Les résultats primaires d’efficacité et d’innocuité sur le plan clinique de ces deux essais, ainsi que l’analyse complémentaire, concernaient le thromboembolisme veineux récurrent symptomatique et l’analyse des hémorragies cliniquement significatives relevés, respectivement. Nous avons effectué les analyses d’efficacité et de mortalité sur la population en intention de traiter, et les analyses relatives aux hémorragies en fonction de la période de traitement déjà écoulée + 2 jours sur la population soumise à évaluation de l’innocuité (c.à.d tous les patients ayant reçu au moins une dose du médicament à l’étude).

Chez tous les patients atteints de cancer (diagnostiqués à l’inclusion ou pendant le traitement), le thromboembolisme veineux récurrent est survenu chez 16 (5%) patients sur les 354 patients recevant le rivaroxaban et 20 (7%) patients sur les 301 patients recevant l’enoxaparine et l’antagoniste de la vitamine K (hazard ratio [HR] 0.67, Intervalle de Confiance [IC] 95% de 0.35 à 1.30). Les hémorragies cliniquement significatives sont survenues chez 48 (14%) des 353 patients recevant le rivaroxaban et chez 49 (16%) des 298 patients recevant la thérapie standard (HR 0.80, IC 95% de 0.54 à 1.20). Des hémorragies majeures sont survenues chez huit (2%) des 353 patients recevant le rivaroxaban et chez 15 (5%) des patients recevant une thérapie standard (HR 0.42, IC 95% de 0.18 à 0.99). La fréquence globale des thromboembolismes veineux récurrents chez des patients avec historique de cancer seul (cinq [2%] sur 233 patients dans le groupe rivaroxaban versus cinq [2%] sur 236 patients du groupe thérapie standard ; HR 0.98, IC 95% 0.28-3.43) était similaire à celle des patients n’ayant jamais présenté de cancer (65 [2%] sur 3563 versus 70 [2%] sur 3594, respectivement ; HR 0.93, IC 95% 0.66-1.30) ; ladite fréquence était augmentée chez les patients souffrant de cancer à l’inclusion (six [2%] sur 258 versus huit [4%] sur 204, respectivement ; HR 0.62, IC 95% 0.21-1.79), elle l’était encore plus chez les patients dont le diagnostic de cancer était établi au cours de l’étude (dix [10%] sur 96 versus 12 [12%] sur 97, respectivement ; HR 0.80, IC 95% 0.34-1.88).

La fréquence globale des hémorragies majeures chez des patients avec uniquement un historique de cancer (un [<1%] patient dans le groupe rivaroxaban versus quatre [2%] patients dans le groupe thérapie standard ; HR 0.23, IC 95% 0.03-2.06) était similaire à celle des patients n’ayant jamais présenté de cancer (31 [1%] versus 53 [1%], respectivement ; HR 0.58, IC 95% 0.37 – 0.91) ; elle était augmentée chez les patients atteints de cancer à l’inclusion (cinq [2%] versus huit [4%], respectivement ; HR 0.47, IC 95% 0.15-1.45), et la plus élevée chez les patients diagnostiqués avec un cancer au cours de l’étude (trois [3%] versus sept [7%], respectivement ; HR 0.33, IC 95% 0.08-1.31).

Chez les patients atteints de cancer et de thromboembolisme veineux, le rivaroxaban a présenté une efficacité similaire dans la prévention du thromboembolisme veineux récurrent et a réduit le nombre d’hémorragies majeures en comparaison du traitement à l’enoxaparine et l’antagoniste de la vitamine K, bien qu’aucune différence intergroupe n’ait été notée pour ce qui est des hémorragies cliniquement significatives. Sur la base de ces résultats, une comparaison directe de rivaroxaban avec les héparines de faible poids moléculaire administrées sur le long terme est recommandée chez les patients atteints de cancer. Prof Martin H Prins et al MD et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant – première, 28 septembre 2014

Financement: Bayer HealthCare Pharmaceuticals et Janssen Research & Development

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Risque de thromboembolisme veineux associé aux cathéters centraux insérés par voie périphérique : revue de littérature systématique et méta-analyse

PICC inséré dans la veine brachiale droite. In Journal de Radiologie, Volume 89, Issues 7-8, July 2008, Pages 907 - 909
Source iconographique et légendaire: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0221036308738824

Les cathéters centraux insérés par voie périphérique (PICCs) sont associés à un risque accru de thromboembolisme veineux. Cependant, l’importance de ce risque, en comparaison de celui induit par d’autres cathéters centraux (CVCs), reste inconnu. Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse pour comparer le risque de thromboembolisme veineux associé aux PICCs versus celui associé à d’autres CVCs.

Nous avons recherché dans diverses bases de données, notamment Medline, Embase, Biosis, Chochrane Central Register of Controlled Trials, Conference Papers Index, et Scopus. Des études complémentaires ont été identifiées par des recherches bibliographiques effectuées manuellement et des recherches internet ; nous avons contacté par ailleurs des auteurs d’études afin d’obtenir des données non publiées. Toutes les études effectuées chez l’homme; qu'elles soient publiées dans leur intégralité, ou encore sous forme de résumé ou de communication affichée, étaient éligibles. Toutes les études étaient effectuées chez des patients adultes âgés de 18 ans et plus, et qui avaient subi une insertion de cathéter PICC. Les études ont été évaluées à l’aide de l’échelle de Newcastle-Ottawa, pour la prise en compte des biais. Dans les études sans groupe témoin, la fréquence regroupée des cas de thromboembolisme veineux a été calculée chez les patients porteurs d'un cathéter PICC. Dans les études comparant les PICCs avec d’autres CVCs, les résultantes des données de probabilités (ORs – summary of odds ratios dans le texte) ont été calculées à l’aide d’un modèle de méta-analyse à effets aléatoires.   

Sur les 533 citations identifiées, 64 études (12 avec groupe témoin et 52 sans groupe témoin), incluant 29503 patients; ont satisfait aux critères d’éligibilité. Dans les études sans témoin, la fréquence pondérée des thromboses liées aux cathéters PICCs était plus élevée chez les patients gravement malades (13,91% ; Intervalle de Confiance – IC – 95% 7,68-20,14) et chez ceux atteints de cancer (6,67% ; 4,69-8,64). Notre méta-analyse de 11 études comparant le risque de thrombose veineuse profonde liée à un cathéter PICC avec le risque induit par un cathéter CVC a montré que les PICCs étaient associés à un risque accru de thrombose veineuse profonde (OR 2,55 ; 1,54-4,23 ; p<0,0001) mais pas d’embolisme pulmonaire (aucun événement).  (…)

Les cathéters PICCs sont associés à un risque accru de thrombose veineuse profonde notoirement plus élevé que les CVCs, plus spécialement chez les patients gravement malades ou ceux atteints d’une pathologie maligne. La décision de poser un cathéter PICC devrait être guidée par la mesure pondérée du risque de thrombose versus le bénéfice apporté par ces dispositifs. Dr Vineet Chopra MD et al, in The Lancet, Early Online Publication, 20 May 2013

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ