#thelancet #interventioncoronairepercutanée #aspirine #clopidogrel Aspirine versus clopidogrel comme monothérapie d’entretien chronique après intervention coronarienne percutanée (HOST-EXAM) : essai multicentrique à l’initiative des investigateurs prospectif, randomisé et ouvert

 

Angioplastie avec pose d'un stent.
Source iconographique et légendaire: https://fr.wikipedia.org/wiki/Stent#/media/Fichier:PTCA_stent_NIH.gif

La monothérapie antiplaquettaire optimale à administrer pendant la période d'entretien chronique chez les patients ayant bénéficié d’un stent coronaire reste à déterminer. Notre but était de comparer l’efficacité et l'innocuité de l'aspirine et du clopidogrel en monothérapie dans cette population.

Nous avons réalisé un essai multicentrique à l’initiative des investigateurs prospectif, randomisé et ouvert dans 37 sites d'étude situés en Corée du Sud. Nous avons recruté des patients âgés d'au moins 20 ans bénéficiant d’une double thérapie antiplaquettaire sans événements cliniques pendant 6 à 18 mois après une intervention coronarienne percutanée à l’aide de stents à élution médicamenteuse (DES). Nous avons exclu les patients présentant des complications ischémiques et hémorragiques majeures. Les patients ont été randomisés (1:1) pour recevoir un agent de monothérapie de clopidogrel 75 mg une fois par jour ou de l'aspirine 100 mg une fois par jour pendant 24 mois. Le critère d'évaluation principal était un composite de décès toutes causes, d'infarctus du myocarde non mortel, d'accident vasculaire cérébral, de réadmission en raison d'un syndrome coronarien aigu et de saignement de type 3 ou plus selon l’échelle de la Bleeding Academic Research Consortium (BARC) dans la population en intention de traiter.

Entre le 26 mars 2014 et le 29 mai 2018, nous avons recruté 5530 patients. 5438 (98.3%) patients ont été répartis au hasard dans le groupe clopidogrel (2710 [49.8%]) ou dans le groupe aspirine (2728 [50.2%]). 5338 patients (98.2%) ont satisfait au critère d’évaluation principal. Au cours de la période de suivi de 24 mois, le critère de jugement principal est survenu chez 152 (5.7%) patients dans le groupe clopidogrel et 207 (7.7%) dans le groupe aspirine (hazard ratio 0 .73 [Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.59 - 0.90]; p = 0.0035).

La monothérapie par clopidogrel, comparée à la monothérapie par aspirine pendant la période d'entretien chronique après une intervention coronarienne percutanée avec DES, a considérablement réduit le risque du composite de décès toutes causes, d'infarctus du myocarde non mortel, d'accident vasculaire cérébral, de réadmission en raison d'un syndrome coronarien aigu et de type hémorragique 3 ou plus selon l’échelle de la BARC. Chez les patients nécessitant une monothérapie à base d’ antiagrégant plaquettaire non déterminée à l’avance après une intervention coronarienne percutanée, la monothérapie par clopidogrel était supérieure à l'aspirine en monothérapie pour prévenir les événements cliniques indésirables futurs. Prof Bon-Kwon Koo, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 16 mai 2021

Financement : ChongKunDang, SamJin, HanMi, DaeWoong, Ministère de la Santé et des Affaires Sociales de la Corée du Sud

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #interventioncoronariennepercutanée #ticagrelor #clopidogrel Ticagrelor versus clopidogrel lors d’une intervention coronarienne percutanée élective (ALPHAEUS) : essai de phase 3b randomisé, ouvert

Angioplastie percutanée sans pose de stent. 
Source iconographique et légendaire: https://fr.wikipedia.org/wiki/Angioplastie

La myonécrose liée à une intervention coronarienne percutanée (PCI) est fréquente et peut affecter le pronostic à long terme des patients. À notre connaissance, le ticagrelor n’a pas été évalué dans le cadre d’interventions coronaires percutanées électives ; il pourrait réduire les complications ischémiques périprocédurales en comparaison du clopidogrel, qui est le traitement recommandé à l’heure actuelle. Le but de l’étude ALPHEUS était d’examiner si le ticagrelor était supérieur au clopidogrel dans la réduction de la nécrose myocardique chez des patients stables subissant une PCI élective à haut risque.

L’étude ALPHEUS, étude de phase 3b, randomisée, ouverte, a été réalisée dans 49 hôpitaux en France et en République Tchèque. Des patients atteints d’une maladie coronarienne stable étaient éligibles pour cette étude s’ils avaient une indication pour une PCI et au moins une caractéristique à haut risque. Les patients éligibles étaient répartis de manière aléatoire (1:1) pour recevoir le ticagrelor (180 mg de dose d’attaque, puis 90 mg deux fois par jour pendant 30 jours), ou le clopidogrel (300-600 mg de dose d’attaque, puis 75 mg par jour pendant 30 jours) à l’aide d’un système interactif internet, et stratifiés par centre. Le critère principal était la résultante de la survenue d’un infarctus du myocarde ou d’une lésion myocardique aigue liés à une PCI de type 4 (a ou b) et le critère principal relatif à l’innocuité était la survenue d’un saignement majeur, ces deux critères étaient évalués dans les 48H suivant la PCI (ou lors de la sortie de l’hospitalisation si cette dernière survenait plus tôt). L’analyse principale de l’essai était basée sur tous les évènements qui étaient survenus dans la population en intention de traiter. (…).

Entre le 9 janvier 2017 et le 28 mai 2020, 1910 patients étaient répartis dans 49 sites, 956 ont été assignés au groupe ticagrelor et 954 au groupe clopidogrel. 15 patients du groupe ticagrelor et 12 patients du groupe clopidogrel ont été exclus. À 48H, le critère principal était satisfait chez 334 (35%) patients sur 931 dans le groupe ticagrelor et chez 341 (36%) patients sur 942 du groupe clopidogrel (odds ratio [OR] 0.97, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.80-1.17 ; p=0.75). Le critère principal d’innocuité n’a pas présenté de différences entre les deux groupes ; toutefois, des saignements mineurs étaient plus fréquemment observés dans le groupe ticagrelor que dans le groupe clopidogrel à 30 jours (105 [11%] patients sur 941 dans le groupe ticagrelor versus 71 71 [8%] patients sur 942 dans le groupe clopidogrel ; OR 1.54, IC 95% 1.12-2.11 ; p=0.0070).

Le ticagrelor s’est révélé supérieur au clopidogrel pour ce qui est de la réduction des nécroses périprocédurales myocardiques après PCI élective et n’a pas causé d’augmentation de saignements majeurs, mais a provoqué une augmentation du taux de saignements mineurs à 30 jours. Ces résultats confirment l’utilisation du clopidogrel comme norme de traitement dans le cadre de la PCI élective. Prof Johanne Silvain, MD, et al, The Lancet, publication en ligne en avant-première, 14 novembre 2020

Financement : Groupe d’Étude ACTION et AstraZeneca

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #fibrillation auriculaire #antithrombotique #edoxaban #antagonistedelavitamineK Régime antithrombotique à base d’Edoxaban versus Régime antithrombotique à base d’antagoniste de la vitamine K après pose d’un stent coronaire chez des patients atteints de fibrillation auriculaire (ENTRUST-AF PCI) : essai de phase 3b randomisé, ouvert

Irrégularité ventriculaire évoquant une fibrillation auriculaire (1849)
Source iconographique et légendaire : https://www.flickr.com/photos/internetarchivebookimages/20051470694/

Notre but était d’évaluer l’innocuité de l’edoxaban en combinaison avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 chez des patients atteints de fibrillation auriculaire qui avaient bénéficié d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) au préalable.

ENTRUST-AF PCI était un essai de phase 3b de non-infériorité randomisé, multicentrique, ouvert, avec évaluation des résultats en aveugle, réalisé dans 186 sites situés dans 18 pays. Les patients, atteints d’une fibrillation auriculaire nécessitant la prise d’anticoagulants per os, avaient au moins 18 ans, et avaient bénéficié avec succès d’une ICP pour traitement d’une maladie coronarienne stable ou d’un syndrome coronarien aigu. Les patients étaient répartis de manière aléatoire dans les groupes (1:1) 4 à 5 jours après ICP à l’aide d’une méthode de randomisation par système internet centralisé masqué, stratifié par blocs; pour recevoir soit [edoxaban (60 mg par jour) + un inhibiteur du récepteur P2Y12 pendant 12 mois] ou [un antagoniste de la vitamine K (VKA) en combinaison avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 et de l’aspirine (100 mg une fois par jour, pendant 1 à 12 mois)]. 

La dose d’edoxaban était réduite à 30 mg par jour si un ou plusieurs facteurs (clairance de la créatinine située entre 15 et 50 mM/min, poids corporel ≤ 60 kg, ou l’utilisation concomitante de puissants inhibiteurs de la glycoprotéine P spécifiques) étaient présents. Le critère principal était le résultat composé des hémorragies majeures ou hémorragies non majeures significatives sur le plan clinique (CRNM) survenues au cours des 12 derniers mois. L’analyse principale était réalisée dans la population en intention de traiter et l’innocuité était évaluée chez tous les patients qui avaient reçu au moins une dose du médicament à l’étude qui leur était assigné. Le recrutement de cet essai est clos, et le suivi en est achevé (…).

Du 24 février 2017 au 7 mai 2018, 1 506 patients ont été recrutés et répartis au hasard dans les groupes pour être traités par le régime edoxaban (n=751) ou le régime VKA (n=755). La période médiane de temps s’écoulant entre l’ICP et la randomisation était de 45,1 h (Intervalle Interquartile -IQR- 22.2-76.2). Des évènements hémorragiques majeurs ou CRNM sont survenus chez 128 (17%) patients sur 751 (taux annualisé d’évènements 20.7%) avec le régime edoxaban et 152 (20%) patients sur 755 (taux annualisé d’évènements 25.6%) avec le régime VKA ; hazard ratio 0.83 (Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.65-1.05 ; p=0.0010 pour la non-infériorité, hazard ratio de la marge 1.20 ; p=0.1154 pour la supériorité).

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, le régime de traitement à base d’edoxaban était non-inférieur, en termes de survenue d’hémorragies en comparaison du régime de traitement à base de VKA, sans différences significatives en termes d’évènements ischémiques. Prof Pascal Vrancks, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 3 septembre 2019

Financement : Daiichi-Sankyo

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ      

#eclinicalmedicine #exclusif #ICProbotisée Intervention Coronarienne Percutanée par Télé-Chirurgie Robotique à Distance : Rapport d’une Expérience Réalisée pour la Première Fois Chez l’Homme

Thrombus retirés d’une artère coronaire au cours d’une intervention coronarienne percutanée dans le but de traiter un infarctus du myocarde. (flèches). (…).  

Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Intracoronary_thrombus.png

L’intervention coronarienne percutanée par télé-chirurgie robotique (R-ICP) a été employée aux Etats-Unis depuis 2011. La réalisation d’une R-ICP réalisée à distance n’a jamais été rapportée ; mais si elle était possible, permettrait d’étendre la disponibilité des traitements atteints de coronaropathie (CAD) qui serait impossible à prodiguer sans.

L’objectif de était donc d’étudier de la faisabilité d’une télé-R-PCI à distance à l’aide d’un opérateur basé à 32 km (20 miles) des patients.

Cinq patients atteints de lésions des artères coronaires de type A traitables par ICP ont donné leur consentement pour participer à cette étude. Le critère d’évaluation principal était le succès procédural exempt d’évènements indésirables cardiaques majeurs à la sortie de l'hôpital. Le succès procédural était défini par l’atteinte d’une sténose d’un diamètre égal à 10% de celui du vaisseau cible obstrué à l’aide d’une angioplastie par ballonnet et du déploiement d’un stent, réalisée par télé-R-PCI (CorPath GRX®, Corindus Vascular Robotics, USA) (…). Les données de procédures, d’angioplastie, et d’innocuité, ainsi que les questionnaires dûment complétés était collectés par l’opérateur à distance évaluant le réseau robotique, la clarté de l’imagerie, et la globalité de la confiance des praticiens en la procédure.  

Le critère principal d’évaluation était satisfait par 100% des patients. Aucune complication de procédure ni événement indésirable n'ont été relevés, et tous les patients étaient libérés le jour suivant sans survenue d’événement cardiaque indésirable majeur. Les résultats obtenus ont permis l'évaluation de cette procédure à distance comme équivalente à une procédure réalisée en laboratoire.

La réalisation d’une télé-R-PCI à distance chez des patients atteints de CAD est faisable avec un succès prévisible, fiable, si un réseau correctement connecté et des équipements de cathétérisation sont localement disponibles. Tejas M. Patel, Sanjay C. Shah, Samir B. Pancholy, dans EClinicalMedicine - The Lancet -, publication en ligne en avant-première, 3 septembre 2019

Financement : aucun

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #cathéteràballon #agentactif #lésiondescoronaires Cathéter à ballon enduit d’un agent actif pour le traitement de lésions de novo des artères coronaires chez des patients à haut risque élevé d’hémorragie (DEBUT) : essai de non-infériorité randomisé en simple aveugle

Cathéter à ballon enduit d'un agent actif.
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Taxus_stent_FDA.jpg

La technique d’intervention coronarienne percutanée chez des patients à haut risque d’hémorragie n’existe pas à ce jour. L’hypothèse de l’essai DEBUT était que l’intervention coronarienne percutanée à l’aide de cathéter à ballon enduit d’un agent actif n’est pas inférieure à l’intervention coronaire percutanée à l’aide d’une endoprothèse à métal nu sur cette population.

L’essai DEBUT est un essai de non-infériorité, randomisé en simple aveugle, réalisés dans cinq sites situés en Finlande. Les patients étaient éligibles s’ils présentaient une lésion ischémique de novo de l’artère coronaire ou d’un pontage coronarien pouvant être traités à l’aide de cathéter à ballon enduit d’un agent actif, s’ils présentaient au moins un facteur de risque d’hémorragie, avec un diamètre de référence du vaisseau de 2.5-4.0 mm. (…). Après prédilatation réussie de la lésion cible, les patients étaient répartis au hasard (1:1), à l’aide d’une séquence de randomisation générée par ordinateur, à une intervention coronarienne percutanée à l’aide d’un cathéter à ballon enduit de paclitaxel et iopromide ou à l’aide d’un stent à métal nu. Le critère principal était la survenue d’événements cardiovasculaires majeurs à 9 mois. La non-infériorité était déclarée si la différence de risque absolu n’était pas supérieure à 3%. Toute les analyses prévues à l’avance étaient réalisées dans la population en intention-de-traiter. (…).

Entre le 22 mai 2013 et le 16 janvier 2017, 220 patients ont été recrutés pour l’étude ; 208 patients ont bénéficié d’une intervention coronarienne percutanée à l’aide d’un cathéter enduit d’un agent actif (n=102) ou d’un stent à métal nu (n=106). A 9 mois, des événements indésirables graves étaient survenus chez un patient (1%) dans le groupe cathéter à ballon enduit d’un agent actif et chez 15 patients dans le groupe endoprothèse en métal nu (différence absolue de risque = -13,2 points de pourcentage [Intervalle de Confiance -IC- 95% de -6.2 à -21.1], risque relatif 0.07 [IC 95% de 0.01 à 0.52] ; p<0.00001 pour la non-infériorité et p=P.00034 pour la supériorité). Deux événements thrombotiques sont survenus sur les endoprothèses dans le groupe endoprothèse à métal nu ; alors qu’aucun événement de fermeture abrupte d’un vaisseau n’est survenu dans le groupe cathéter à ballon enduit d’un agent actif.

Les interventions coronariennes percutanées à l’aide d’un cathéter à ballon enduit d’agent actif était supérieures aux endoprothèses à métal nu chez les patients à risque hémorragique. L’intervention coronarienne percutanée à ballon enduit d’agent actif est une stratégie nouvelle de traitement dans cette population de patients difficiles. La comparaison de cette approche à celle utilisant la nouvelle génération d’endoprothèses à élution de médicament est justifiée dans le futur. Tuomas T Rissanen, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 juin 2019

Financement : B Braun Medical AG, AstraZeneca, Fonds de Recherche de l’Hôpital Universitaire Kuopio (…).

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #syndromecoronarienaigu #traitementantiplaquettaire Baisse de gamme de puissance de traitement antiplaquettaire guidée chez des patients atteints de syndrome coronaire aigu soumis à intervention coronaire percutanée (TROPICAL-ACS) : essai multicentrique randomisé, ouvert

Angiographie coronaire chez un patient atteint d'un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et soumis à une Intervention Coronaire Percutanée; la flèche indique le point d'occlusion au niveau de l'artère circonflexe gauche, l'étoile indique le point d'insertion de la broche conductrice insérée dans l'artère, à travers l'occlusion.
Source iconographique et légendaire: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/2/2e/Coronary_angiography_of_a_STEMI_patient/

Les directives actuelles recommandent une forte inhibition de la fonction plaquettaire à l’aide du prasugrel ou du ticagrelor, au cours des 12 mois qui suivent un syndrome coronarien aigu, par intervention coronaire percutanée (ICP). Cependant, le bénéfice anti-ischémique le plus important obtenu avec les médicaments antiplaquettaires puissants par rapport à l’effet moins important dû au clopidogrel survient de manière précoce, alors que la plupart des événements hémorragiques se déclenchent au cours d’un traitement chronique. Ainsi, un traitement adapté de la maladie, à l’aide d’un traitement d’inhibition de la fonction plaquettaire puissant administré au cours de la phase aigüe pour passer au clopidogrel dans la phase de maintien pourrait représenter une approche alternative. Notre but était de poursuivre des investigations l’innocuité et l’efficacité d’un changement précoce de traitement ;  partant d'un traitement à forte puissance au prasugrel suivi par un traitement de moyenne puissance au clopidogrel; guidé par des tests de fonction plaquettaire (TFP).

Dans cet essai multicentrique à l’initiative de l’investigateur, randomisé, ouvert, d’évaluation en aveugle (TROPICAL-SAS) effectué dans 33 sites situés en Europe, les patients ont été recrutés s’ils présentaient un syndrome coronarien aigu positif aux biomarqueurs avec ICP fructueuse avec planification sur une durée de 12 mois d’un double traitement antiplaquettaire. Les patients recrutés ont été répartis de manière aléatoire (1:1) à l’aide d’une procédure de randomisation en ligne avec séquence de randomisation par blocs générée par ordinateur avec stratification par site d’étude (…) pour recevoir soit un traitement standard au prasugrel pendant 12 mois (groupe contrôle) soit être soumis à un régime de traitement à baisse de gamme de puissance (une semaine sous prasugrel suivie par une semaine sous clopidogrel et thérapie de maintien guidée par des tests TFP sous clopidogrel ou prasugrel à partir du 14^ème jour suivant la sortie de l’hôpital (groupe baisse guidée de gamme de puissance de traitement). Les évaluateurs n’avaient pas accès au tableau de randomisation. Le critère principal était le bénéfice clinique net (mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou hémorragie de grade 2 ou plus selon les critères du Consortium de Recherche Académique sur les Hémorragies (Bleeding Academic Research Consortium [BARC] dans le texte) une année après la randomisation (hypothèse de non-infériorité ; marge de 30%). L’analyse a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 2 décembre 2013 et le 20 mai 2016, 2 610 patients ont été répartis dans les groupes de l’étude : 1 304 ont rejoint le groupe de baisse guidée de gamme de puissance de traitement et 1 306 le groupe contrôle. Le critère principal a été réalisé par 95 patients (7%) du groupe baisse de gamme de puissance de traitement et par 118 patients (9%) dans le groupe contrôle (P_{non-infériorité}=0.0004 ; hazard ratio [HR] 0.81 [Intervalle de Confiance -IC- 0.62-1.06], P_{supériorité}=0.12). Malgré une baisse guidée de gamme de puissance de traitement précoce, il n’y a pas eu survenue d’augmentation du risque combiné de mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou AVC dans le groupe baisse guidée de gamme de puissance de traitement (32 patients [3%]) versus groupe contrôle (42 patients [3%] ; P_{non-infériorité}=0.115). 64 événements hémorragiques BARC 2 (5%) dans le groupe baisse de gamme de traitement versus 79 événements (6%) dans le groupe contrôle (HR 0.82 [IC 95% 0.59-1.13] ; p=0.23).

La baisse guidée de gamme de puissance de traitement antiplaquettaire était non-inférieure au traitement standard avec prasugrel 1 ans après ICP en termes de bénéfice clinique net. Notre essai montre qu’une baisse précoce de gamme de puissance de traitement antiplaquettaire peut être considérée comme une approche alternative chez des patients atteints de syndrome coronaire aigu géré par ICP. Prof Dirk Sigging, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 27 août 2017

Financement : Klinikum der Universität München, Roche Diagnostics, Eli Lilly, and Daiichi Sankyo.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #infarctusdumyocarde #segmentST #thromboaspiration #ICP Issues après aspiration de thrombus dans l’infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST : suivi sur une période d’1 an de l’étude prospective randomisée TOTAL

L’injection dans le muscle cardiaque de leurs propres cellules de moelle osseuse pourrait offrir aux patients victimes d’infarctus grave du myocarde une meilleure récupération et de moindres séquelles. 

Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-recherche/la-therapie-cellulaire-pour-reparer-le-caeur-apres-infarctus

Deux essais cliniques importants ont rendu compte de résultats contradictoires à 1 an après aspiration de thrombus dans l’infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST (STEMI). À l’occasion d’une année de suivi du plus important essai clinique d’aspiration de thrombus à ce jour, notre but était de clarifier les bénéfices à plus long terme, afin d’apporter une contribution à l’orientation des décisions relatives à la pratique clinique.

L’essai d’aspiration en routine ThrOmbecTomie avec Intervention Coronaire Percutanée (ICP) versus ICP Seule (ThrOmbecTomy with PCI versus PCI Alone dans le texte) chez des Patients atteints de STEMI (TOTAL) était une étude prospective randomisée, entreprise sur l’initiative des chercheurs, comparant  thrombectomie manuelle en routine versus Intervention Coronaire Percutanée seule chez 10 732 patients atteints de STEMI. Les adultes éligibles (âgés de 18 ans et plus) de 87 hôpitaux situés dans 20 pays ont été récrutés et répartis de manière aléatoire (1:1) dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes pour subir une thrombectomie manuelle en routine avec ICP ou ICP seule. La randomisation par blocs permutés (avec blocs de taille variable) était effectuée à l’aide d’un système informatique centralisé, et stratifiée par centre. À la fois les participants et les investigateurs avaient accès au tableau de randomisation. Cet essai n’a pas dégagé de différences à 180 jours pour ce qui est de l’indicateur principal de mort cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, de choc cardiogénique, ou d’insuffisance cardiaque. Cependant, les résultats ont montré des améliorations de la résolution du segment ST et d’embolisation distale à un stade intermédiaire de l’étude, mais il n’a pu être formellement défini si lesdits résultats se traduisaient ou non par un bénéfice à long terme. Au cours du suivi à long terme de l’étude TOTAL, nous rendons compte de résultats concernant les critères principaux d’évaluation (mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde, choc cardiogénique, ou insuffisance cardiaque) et critères secondaires  d’évaluation à un an. Les analyses des critères principaux d’évaluation étaient effectuées sur population en intention de traiter modifiée et incluaient seulement les patients qui avaient subi une ICP standard.

Entre le 5 août 2010 et le 25 juillet 2014, 10 732 patients éligibles étaie recrutés et répartis de manière aléatoire pour subir thrombectomie suivi d’une ICP (n=5 732) ou ICP seule (n=5 360). Après exclusion des patients n’ayant pas subi d’ICP dans chaque groupe (337 dans le groupe ICP + Thrombectomie et 331 dans le groupe ICP seule), la population finale de l’étude comprenait 10 064 patients (5 035 Thrombectomie et 5 029 ICP seule). L’évènement constituant le critère principal d’évaluation est survenu chez 395 (8%) patients sur 5 035 dans le groupe Thrombectomie en comparaison des 394 patients (8%) du groupe ICP seule (hazard ratio [HR] 1.00 [Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.87-1.15], p=0.99). La mort cardiovasculaire à 1 an est survenue chez 179 (4%) patients du groupe Thrombectomie et chez  192 (4%) patients sur 25 029 du groupe ICP seule (HR 0.93 [IC 95% 0.76-1.14], p=0.48). Le résultat principal concernant la sécurité de l’essai, à savoir attaque cérébrale à un an, est survenu chez 60 patients (1.2%) dans le troupe Thrombectomie en comparaison des 36 (0.7%) patients concernés dans le groupe ICP seule (HR 1.66 [IC 95% 1.10-2.51], p=0.015).

L’aspiration en routine au cours d’une ICP pour traiter un STEMI n’a pas réduit les effets cliniques à long terme et pourrait être associée à une augmentation des attaques cérébrales. Ainsi, la thromboaspiration ne peut plus être recommandée comme stratégie de routine dans le traitement du STEMI. Dr Sanjit S Jolly, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 octobre 2015

Financement: Canadian Institutes of Health Research, Canadian Network and Centre for Trials Internationally, and Medtronic Inc.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancet #maladiecoronarienne #fractiondefluxderéservecoronaire #angiographie #interventioncoronariennepercutanée Fraction de flux de réserve coronaire versus angiographie pour le guidage d’une ICP chez des patients atteints de maladie coronarienne multi-vaisseaux (FAME) : suivi sur 5 ans d’un essai randomisé contrôlé

L’intervention coronarienne percutanée (ICP, autrefois appelée angioplastie et pose de tuteur) est une intervention non chirurgicale effectuée à l’aide d’un cathéter (un long tube flexible) destinée à mettre en place une petite structure appelée tuteur afin de maintenir ouvert un vaisseau sanguin du cœur rétréci par l’accumulation de plaque, un problème appelé athérosclérose (...).

Source iconographique et légendaire: http://www.fmcoeur.com/site/c.ntJXJ8MMIqE/b.3832109/k.A57D/

Dans l’étude Fraction de Flux de Réserve Coronaire (FFR) Versus Angiographie pour l’Évaluation Multi-Vaisseaux (FAME), l’Intervention Coronarienne Percutanée (ICP) guidée par la fraction de flux de réserve coronaire a présenté de meilleurs résultats en comparaison de l’ICP guidée par angiographie jusqu’à deux années de suivi. Le but de cette étude était d’investiguer si une issue clinique favorable obtenue sous ICP guidée par FFR dans l’étude FAME persistait au terme de cinq années  de suivi.

L’étude FAME était un essai multicentrique effectué en Belgique, Danemark, Allemagne, Pays Bas, Suède, Royaume-Uni, et aux USA. Des patients (âgés de 18 ans et plus) atteints de maladie coronarienne multi-vaisseaux ont été répartis de manière aléatoire pour subir une ICP guidée par angiographie ou une ICP guidée par FFR. Avant la randomisation, les sténoses nécessitant une ICP ont été identifiées sur les angiogrammes. Les patients soumis à une ICP guidée par angiographie ont vu toutes leurs sténoses identifiées revascularisées. Les patients soumis à une ICP guidée par FFR ont subi des mesures de FFR au niveau de toutes les artères sténosées; ainsi, une ICP était réalisée seulement si la FFR était inférieure ou égale à 0.80. Tous les participants à l’étude (sujets, investigateurs, personnel de l’étude) avait accès au tableau de randomisation. Le critère principal d’évaluation était l’occurrence d’un évènement indésirable cardiaque majeur à un an ; les données de 5 années de suivi sont rapportées ici. Les analyses ont été effectuées sur population en intention de traiter. (…).

Après cinq ans, les évènements cardiaques majeurs sont survenus chez 31% des patients (154 sur 496) dans le groupe guidage par angiographie versus 28% (143 sur 509) dans le groupe guidage par FFR (risque relatif 0.91, Intervalle de Confiance [IC] 0.75-1.10 ; p=0.31). Le nombre de stents placés par patient était significativement plus élevé dans le groupe guidage par angiographie que dans le groupe guidage par FFR (moyenne : 2.7 [Déviation Standard : 1.2] versus 1.9 [1.3], p<0.0001).    

Les résultats confirment la sécurité à long terme de l’ICP guidée par FFR chez des patients atteints de maladie coronarienne multi-vaisseaux. La stratégie de guidage par FFR a eu pour résultat une baisse significative des évènements indésirables cardiaques majeurs jusqu’à deux ans après la procédure d’indexation. De 2 à 5 ans après la procédure, les risques pour les deux groupes ont montré des évolutions similaires. L’issue clinique dans le groupe de guidage par FFR a été obtenue en effectuant un nombre plus bas de pose de stents artériels et avec moins de ressources. Ces résultats indiquent que le guidage par FFR des ICPs multi-vaisseaux devrait représenter la norme de soin prodigué chez la plupart des patients. Lokien W van Nunen, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 30 août 2015

Financement :  St Jude Medical, Friends of the Heart Foundation, et Medtronic.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

En Une de Page d’accueil – The Lancet Online - Traitement de la maladie coronarienne

Traitement de la maladie coronarienne. Copyright: Science Photo Library
Source iconographique et légendaire: http://www.thelancet.com/

Deux études importantes, SYNTAX et SYNTAX score II, mettent l’accent sur le débat entre pontage aortocoronarien et intervention coronarienne percutanée. Dans un article, Friedrich Mohr et al rapportent la version finale d’un suivi de cinq années de l’essai SYNTAX, qui soutient que le traitement standard à appliquer aux patients atteints de lésions complexes reste le pontage aortocoronarien. Dans un autre article, Farooq et al suggèrent que la prise en compte de données cliniques – illustré par l’essai SYNTAX score II- peut améliorer la prise de décision entre pontage aortocoronarien et intervention coronarienne percutanée. Ces résultats sont discutés dans un Commentaire par Taggart. The Lancet Online, Une de Page d’Accueil, 22 February 2013

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Test de dépistage génétique pour la personnalisation de traitements antiplaquettaires (RAPID GENE): étude preuve-de-concept prospective et randomisée

L'intervention coronarienne percutanée (ICP) est une intervention  non chirurgicale effectuée à l'aide d'un cathéter (un long tube flexible) destinée à mettre en place une petite structure appelée tuteur afin de maintenir un vaisseau sanguin du coeur rétréci par l'accumulation de plaque, un problème appelé athérosclérose.
Source inconographique et légendaire:http://www.fmcoeur.com/site/c.ntJXJ8MMIqE/

L'étude prospective des stratégies pharmacogénétiques a été limitée, jusqu'à présent, par l'absence de tests génétiques à effectuer au chevet du patient. L'allèle CYP2C19*2 est un variant génétique commun, associé à des taux élevés d'évènements indésirables graves chez des patients recevant du clopidogrel après intervention coronarienne percutanée (ICP). Nous avons utilisé un nouveau test génétique de preuve-de-concept afin d'identifier les porteurs de l'allèle CYP2C19*2; avec pour but l'étude d'une approche pharmacogénétique permettant un traitement antiplaquettaire après ICP.

Entre le 26 août 2010 et le 7 juillet 2011, 200 patients ont été recrutés dans notre étude preuve-de-concept prospective et randomisée. Des patients soumis à une ICP pour syndrome coronaire aigu ou angine de poitrine stable ont été répartis au hasard pour génotypage rapide ou traitement standard. Les patients intégrés au groupe génotypage rapide ont été testés pour détection de l'allèle CYP2C19*2. Les porteurs ont reçu 10 mg de prasugrel par jour; les non-porteurs de l'allèle CYP2C19*2 du groupe génotypage rapide et les patients du groupe traitement standard ont reçu 75 mg de clopidogrel par jour. Le critère principal mesuré était la proportion des porteurs de l'allèle CYP2C19*2 montrant une réactivité élevée au traitement antiplaquettaire (valeur de réactivité au P2Y12 [PRU] supérieure à 234 unités) après une semaine de double traitement antiplaquettaire, marqueur associé à un taux augmenté d'évènements indésirables d'origine cardiovasculaire. Les cardiologues interventionnistes et les analystes de données n'avaient accès ni aux status génétiques, ni au tableau de distribution des traitements. Les patients avaient connaissance des traitements qui leur étaient attribués. Toutes les analyses ont été effectuées en intention de traiter. 

Après randomisation, 187 patients ont participé à l'étude jusqu'à son terme. (91 dans le groupe génotypage rapide, 96 dans le groupe traitement standard).(...). Aucun des 23 patients porteurs de l'allèle CYP2C19*2 du groupe génotypage rapide n'avait de valeur de PRU supérieure à 234 au jour 7, en comparaison du groupe traitement standard, où 7 patients montaient une valeur de PRU supérieure à 234 (p=0,0092). Le test de dépistage génétique était sensible à 100% et spécifique à 99,3%.

Le test de dépistage génétique après ICP peut effectivement être effectué au chevet du patient, et le traitement des patients identifiés comme porteurs de l'allèle CYP2C19*2 avec prasugrel peut montrer une réactivité plaquettaire au traitement diminuée. Jason D Roberts MD et al, in The Lancet, Early Online Publication, 29 March 2012 

Source: www.thelancet.com / Traduction et adaptation: NZ