#thelancetchildandadolescenthealth #pédiatrie #cancer #infection #neutropéniefébrile Dérivation d'un arbre de décision et validation externe d'une nouvelle règle de décision clinique (DISCERN-FN) pour prédire le risque d'infection sévère au cours de la neutropénie fébrile chez les enfants traités pour un cancer

Frottis sanguin (...) montrant une neutropénie importante.
Source icongraphique et légendaire:https://fr.wikipedia.org/wiki/Neutropénie

 

En 2017, des recommandations internationales ont proposé une nouvelle prise en charge de la neutropénie fébrile chez les enfants atteints de cancer, adaptée au risque d'infection sévère par des règles de décision clinique (RDC). Jusqu'à présent, aucune des RDCs proposée n'a été suffisamment performante dans les pays à revenu élevé pour être utilisée dans la pratique clinique. Notre étude visait à construire et valider une nouvelle RDC (DISCERN-FN) pour prédire le risque d'infection sévère chez les enfants atteints de neutropénie fébrile.

Nous avons réalisé deux études prospectives. Premièrement, une étude de dérivation prospective a inclus tous les épisodes de neutropénie fébrile chez les enfants (âgés de moins de 18 ans) avec un diagnostic de cancer et recevant un traitement pour celui-ci qui ont été admis pour un épisode de neutropénie fébrile ; à l'exclusion des patients déjà traités par antibiotiques pour cet épisode, fébrile neutropénie non induite par chimiothérapie, ceux recevant des soins palliatifs, et ceux ayant une allogreffe de cellules souches depuis moins d'un an, du 1er avril 2007 au 31 décembre 2011 dans deux centres de cancérologie pédiatrique en France. Nous avons recueilli les antécédents médicaux des enfants, ainsi que des données cliniques et de laboratoire, et analysé leurs associations avec une infection grave. Le logiciel Sipina a été utilisé pour dériver la RDC en tant qu'arbre de décision. Deuxièmement, une étude de validation prospective, nationale et externe a été réalisée dans 23 centres du 1er janvier 2012 au 31 mai 2016. Le critère principal d’évaluation était la présence d’une infection sévère, définie par une bactériémie, une culture bactérienne positive provenant d'un site habituellement stérile, une infection à fort potentiel d'extension, ou une infection fongique invasive. La RDC a été appliquée a posteriori à tous les épisodes pour évaluer sa sensibilité, sa spécificité et son rapport de vraisemblance négatif.

L'ensemble de dérivation comprenait 539 épisodes de neutropénie fébrile (270 épisodes chez des patients atteints d'un cancer du sang [âge médian 7,5 ans, Intervalle Interquartile -IQR- 3,7–11,2 ; 158 (59 %) garçons et 112 (41 %) filles] et 269 chez patients atteints de tumeurs solides [âge médian 6,6 ans, IQR 2,9–14,2 ; 140 (52 %) garçons et 129 (48 %) filles]. Les variables significatives introduites dans l'arbre de décision étaient le type de cancer (tumeur solide versus cancer du sang), l'âge, la chimiothérapie à haut risque, le niveau de fièvre, la concentration en protéine C réactive (24 à 48 h après l'admission) et la numération leucocytaire et plaquettaire et procalcitonine (à l'admission et 24 à 48 h après l'admission). Pour l'ensemble de dérivation, la sensibilité de la RDC était de 98 % (Intervalle de Confiance [IC] 95 % 93–100), sa spécificité de 56 % (51–61) et le rapport de vraisemblance négatif de 0,04 (0,01–0,15). 1806 épisodes de neutropénie fébrile ont été analysés dans l'ensemble de validation (âge moyen 8,1 ans [Déviation Standard -DS- 4,8], 1014 (56 %) garçons et 792 (44 %) filles), dont 332 (18 %, IC à 95 % 17 –20) étaient liés à une infection grave. Pour l'ensemble de validation, le RDC avait une sensibilité de 95 % (IC à 95 % 91-97), une spécificité de 38 % (36-41) et un rapport de vraisemblance négatif de 0,13 (0,08-0,21). Notre RDC a réduit le risque d'infection grave à une probabilité post-test de 0,8 % (IC à 95 % 0,2–2,9) dans l'ensemble de dérivation et de 2,4 % (1,5–3,9) dans l'ensemble de validation.

L'utilisation de notre RDC a considérablement réduit le risque d'infection grave après les tests dans les groupes de dérivation et de validation, ce qui suggère que ce RDC améliorerait suffisamment la pratique clinique pour être introduit dans des contextes appropriés. Mathilde Delebarre, PhD, et al, dans The Lancet Child & Adolescent Health, publication en ligne en avant-première, 3 décembre 2021.

Financement : Ligue Nationale contre le Cancer 

Source : The Lancet Online / Préparation post : NZ

Utilisation de la ventilation non – invasive en soins palliatifs chez des patients en fin de vie atteints de tumeurs solides: essai randomisé de faisabilité

Trachéotomie et insuffisance respiratoire aigüe (IRA): évolution des concepts avant la ventilation non-invasive (VNI) et à l'ère de la VNI. VET: ventilation endotrachéale; T: trachéotomie; VS: ventilation spontanée; O2: oxygénothérapie; VADT: ventilation à domicile par trachéotomie. In Revue des Maladies Respiratoires Volume 29, Issue 8, October 2012, Pages 994-1006

Malgré l’application de la meilleure prise en charge médicale possible, beaucoup de patients en phase terminale de cancer éprouvent des difficultés respiratoires, en particulier vers la fin de leur vie. Nous avons étudié la tolérance et l’efficacité de la ventilation mécanique non invasive (VMNI) versus oxygénothérapie avec pour but de baisser la dsypnée et les doses d’opicacés nécessaires.

Dans cette étude randomisée de faisabilité, nous avons recruté les patients dans sept centres en Italie, Espagne, et Taïwan, atteints de tumeurs solides  avec insuffisance respiratoire aigüe, et une espérance de vie estimée à moins de six mois. Nous avons réparti les patients de manière aléatoire pour être placés sous VMNI (à l’aide d’un système Ventilation – Support d’Aide Respiratoire programmé selon les requêtes exprimées par les patients, avec masque de confort) ou oxygénothérapie (à l’aide d’un masque à réservoir ou d’un masque à effet Venturi). Nous avons utilisé une séquence générée par ordinateur pour la randomisation, stratifié les groupes selon leur status d’insuffisance respiratoire hypercapnique (P_aCO₂>45 mm Hg ou P_aCO₂ ≤ 45 mm Hg), et désigné la nature des traitements à l’aide d’enveloppes opaques scellées. Les patients des deux groupes étaient sous morphine, administrée à des doses suffisantes pour permettre de diminuer leur score de dyspnée d’au moins un point selon l’échelle de Borg. Nos objectifs principaux étaient d’évaluer la tolérance à la VMNI utilisée comme soin unique de thérapie palliative et son efficacité pour la réduction de la dyspnée et des doses d’opiacés nécessaires, en comparaison à l’oxygénothérapie. L’analyse a été effectuée en intention de traiter. (…)

Les patients ont été recrutés entre le 15 janvier 2008 et le 9 mars 2011. Sur 234 patients éligibles, 200 ont été retenus pour randomisation (85%) ; 99 ont été placés sous VMNI et 101 sous oxygénothérapie. 11 (11%) patients du groupe VMNI ont interrompu le traitement ; aucun patient du groupe oxygénothérapie n’a interrompu son traitement. La dyspnée a diminué plus rapidement chez les patients du groupe VMNI en comparaison du groupe oxygénothérapie (changement moyen mesuré par la méthode de l’échelle de Borg -0,58 ; Intervalle de Confiance – IC 95% -0,92 à -0,23 ; p=0,0012), avec  bénéfice optimal observé après la première heure de traitement chez les patients hypercapniques. La dose totale de morphine administrée au cours des premières 48 h était plus basse dans le groupe VMNI que dans le groupe oxygénothérapie (26,9 mg [Déviation Standard - DS - 37,3] pour le groupe MNIV versus 59,4 mg [DS 67,1] pour le groupe oxygénothérapie ; différence moyenne -32,4 mg ; IC 95% -47,5 à -17,4). Les évènements indésirables provoquant une interruption de la MNIV étaient principalement liés à une intolérance au masque et à l’anxiété. La distribution de morphine a été suspendue du fait de vomissements sévères et de nausées (un patient dans chaque groupe), d’arrêt respiratoire soudain (un patient du groupe VMNI, et d’infarctus du myocarde (un patient du groupe oxygénothérapie).

Nos résultats suggèrent que la VMNI est plus efficace en comparaison de l’oxygénothérapie pour réduire la dyspnée et baisser les doses de morphine nécessaires chez ces patients en phase terminale de cancer. D’autres études seront nécessaires pour confirmer nos résultats et pour étudier l’efficacité de la VMNI sur d’autres paramètres d’évaluation comme la survie. L’utilisation de la VMNI est cependant restreinte aux centres équipés pour ce faire, et le présent protocole ne peut être appliqué dans toutes les unités de thérapie palliative en oncologie. Prof Stefano Nava MD et al, in The Lancet Oncology, Early Online Publication, 11 February 2012

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ