#thelancethaematology #thromboseveineusesplanchnique #anticoagulant Historique clinique et traitement antithrombotique de la thrombose veineuse splanchnique incidemment détectée : registre multicentrique international en construction

Thrombose veineuse profonde
Source iconographique: http://www.macirculation.com/Phlebite-profonde-Thrombose-Veineuse-Profonde_a186.html

Il n’y a que peu d’information disponible à propos de l’historique de patients chez lesquels a incidemment été détectée une thrombose de la veine splanchnique ; et sa gestion thérapeutique demeure controversée. Le but de cette étude était d’évaluer les facteurs de risque, les stratégies thérapeutiques, et les issues à long terme des thromboses de la veine splanchnique incidemment détectées.

Nous avons analysé des données de patients atteints de thromboses de la veine splanchnique incidemment détectées entre 2 008 et 2 012. Cette étude a été effectuée dans 31 centres situés dans 11 pays (Italie, Corée du Sud, Allemagne, Canada, Belgique, Pays Bas, Brésil, États-Unis, France, Israël, Royaume-Uni). Les données relatives aux caractéristiques démographiques, facteurs de risque, et traitements étaient collectées dans le cadre de cet essai. Les résultats de l’étude obtenus au cours des 2 années de suivi étaient hémorragie majeure (définie selon les critères édictés par l’ISTH – International Society on Thrombosis and Haemostasis + nécessité d’hospitalisation), évènements thrombotiques (thromboses veineuses ou artérielles), et mortalité. La période d’analyse primaire commençait au diagnostic de thrombose de la veine splanchnique incidemment détectée jusqu’au premier résultat d’ordre clinique détecté ou la fin de suivi.

Entre le 2 mai 2008 et le 30 janvier 2012, nous avons recruté 177 patients présentant une thrombose de la veine splanchnique incidemment détectée (âge médian 57 ans [Intervalle Interquartile -IQR- 49-66], dont 118 [67%] hommes, 138 [78%] patients atteints de thrombose de la veine porte). Les pathologies sous-jacentes les plus fréquentes étaient cirrhose du foie (82 [46%] patients) et cancer solide (62 [35%] patients). Le traitement anticoagulant était prescrit à 109 (62%) patients. La durée médiane d’anticoagulation était de 6 mois (IQR 5-12) pour les patients qui recevaient les anticoagulants par voie parentérale seule et 24 mois (IQR 12-24) pour les patients traités avec des antagonistes de la vitamine K. Pendant une période de suivi de 2 ans (IQR 1-2), l’incidence d’hémorragie majeure était de 3.3 évènements (Intervalle de Confiance -IC- 95% 1.7-6.3) pour 100 patients-années, pour ce qui est de évènements thrombotiques.

Dans l’analyse multivariée, le traitement anticoagulant - variable dépendant du temps -  a réduit l’incidence d’évènements thrombotiques (hazard ratio 0.85, IC 95% 0.76-0.96, p=0.0084*) sans augmentation du risque majeur d’hémorragie (p>0.05). Chez les patients cliniquement suspectés de thrombose de la veine splanchnique, l’incidence de saignement majeur était de 3.9 évènements (IC 95% 2.6-5.7) pour 100 patients-années et l’incidence d’évènements thrombotiques était de 7.0 évènements (IC 95% 5.2-9.3) pour 100 patients –années.

Nos résultats montrent que le pronostic d’une thrombose veineuse de la veine splanchnique incidemment détectée était similaire à celle d’une thrombose veineuse de la veine splanchnique cliniquement suspectée, et suggère que des stratégies similaires traitement similaires devraient être adoptées. Dr Nicoletta Riva, MD, et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, 11 mai 2016

*valeur de p présente dans le « full text » de l’article, volontairement rajoutée par le traducteur dans cette version française du résumé de l’article

Financement : Bourse de recherche Pfizer Canada

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#Cell #TMAO microbesintestinaux #plaquettes #thrombose Le métabolite microbien intestinal TMAO augmente l’hyperréactivité plaquettaire et le risque de thrombose

Le métabolite microbe-dépendant de l’intestin TMAO agit directement sur l’augmentation de l’hyperréactivité plaquettaire et le potentiel de thrombose in vivo, qui sont tous deux des facteurs de risque importants de développement de complications cardiométaboliques, comme l’AVC et l’infarctus du myocarde.   

Une fonction plaquettaire normale est indispensable à l’homéostasie du sang et au maintien d’un système circulatoire fermé. Une activité plaquettaire augmentée, cependant, reste associée à l’émergence de maladies cardiométaboliques et un potentiel accru de d’évènements thrombotiques. Nous montrons maintenant que les microbes intestinaux, par la génération de trimethylamine N-oxide (TMAO), contribuent directement à l’hyperréactivité plaquettaire et un potentiel accru de thrombose. Les niveaux de TMAO plasmatiques mesurés chez des sujets (n>4 000) ont permis la prédiction du risque d’incident thrombotique (infarctus du myocarde, AVC) sur une période de trois ans. L’exposition directe des plaquettes au TMAO a amplifié l’activation plaquettaire sousmaximale stimulus-dépendante due à des multiples agonistes, par l’augmentation du relâchement des réserves intracellulaire de Ca². 

Les modèles animaux employant la choline en supplémentation diététique ou le TMAO, des souris élevées en milieu sans germe, et la transplantation microbienne, confirment de concert le rôle du microbiote de l’intestin et du TMAO dans la modulation de l’hyperréponse plaquettaire et du potentiel de thrombose; et identifient différents taxons microbiens associés avec TMAO plasmatique et potentiel de thrombose. 

Les présents résultats révèlent un lien mécanistique précédemment inconnu entre nutriments diététiques spécifiques, microbes intestinaux, fonction plaquettaire, et risque de thrombose.  Weifei Zhu et al, dans Cell, publication en ligne en avant-première, 10 mars 2016

Source : Science Direct / Traduction et adaptation : NZ 

#thelancethaematology #syndromepostthrombotique #thromboseveineuseprofonde #alteplase Syndrome post-thrombotique après thrombolyse dirigée par cathéter d’une thrombose veineuse profonde (CaVenT) : résultats du suivi sur 5 ans d’un essai ouvert, randomisé et contrôlé

Caillot de sang. La thrombose veineuse est un caillot de sang qui se forme dans une veine. Elle touche le plus souvent les membres inférieurs, s'installant dans une veine profonde (phlébite profonde) ou superficielle (phlébite superficielle). Malgré l'absence de symptômes très spécifiques, elle doit faire l'objet d'un traitement car elle peut aboutir à des complications parfois graves, dont l'embolie pulmonaire responsable chaque année de 10 à 20 000 décès. (Inserm, décembre 2015).
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/thrombose-veineuse-phlebite

Le syndrome post-thrombotique est une complication commune après occurrence d’une thrombose veineuse aigue proximale profonde (TVP) ; il est associé à une qualité de vie réduite et une charge financière substantielle. Pour ce qui est des résultats à l’issue de la période de 2 ans obtenus sur l’étude CaVenT, une thrombolyse dirigée par cathéter a réduit le risque de syndrome post-thrombotique de 14% en comparaison de la thérapie conventionnelle, sans effet sur la qualité de vie, toutefois. Dans cette étude, nous rapportons les résultats de suivi sur 5 ans, notre but étant d’évaluer si les résultats concernant le syndrome post-thrombotique et la qualité de vie se sont maintenus.

Entre le 3 janvier 2006 et me 22 décembre 2009, nous avons recruté des patients âgés de 18-75 ans, atteints pour la première fois d’une TVP de l’extrémité proximale de la jambe suivis dans 20 centres hospitaliers dans la région Sud-Est de la Norvège. À l’aide d’enveloppes scellées, les participants ont été répartis de manière aléatoire (1:1) à un traitement standard basé sur le port de bas de contention et de prise d’anticoagulants (groupe contrôle) ou au traitement standard + thrombolyse dirigée par cathéter avec alteplase dans les 21 jours suivant l’apparition des symptômes. Les paramètres préétablis de mesure étaient le statut de syndrome post-thrombotique à 5 ans évalué à l’aide de l’échelle clinique de Villata, la qualité de vie à 5 ans évaluée à l’aide des questionnaires EQ5D et VEINES-QOL/Sym. Les analyses ont été réalisées sur population en intention de traiter.

Au suivi à 5 ans, (dernière date: 14 octobre 2014), les données étaient disponibles pour 176 patients (84% sur les 209 patients initialement randomisés) - 87 d’entre eux étaient initialement assignés à la thrombolyse dirigée par cathéter et 89 initialement assignés au traitement de contrôle. 37 patients (43% ; Intervalle de Confiance -IC- 95% 33-53) assignés à la thrombolyse dirigée par cathéter ont développé un syndrome post-thrombotique, en comparaison des 63 patients (71% ; IC 95% 61-79) assignés au groupe de contrôle (p<0.0001), correspondant à une réduction du risque absolu de 28% (IC 95% 14-42) (…). Quatre patients (5%) assignés à thrombolyse dirigée par cathéter et un (1%) patient assigné à un traitement standard ont présenté des formes sévères de syndrome post-thrombotique (Echelle de Villata ≥ 15 ou présence d’un ulcère). Les scores de qualité de vie n’ont pas différé entre les groupes de traitement, quelle que soit l’échelle d’évaluation employée.

La thrombolyse dirigée par cathéter complémentaire a eu pour résultat un bénéfice clinique accru et persistant pendant la période de suivi de 5 ans, soutenant ce faisant l’application de la thrombolyse dirigée par cathéter complémentaire chez des patients atteints de TVP proximale étendue. Cependant, l’application de ce traitement n’a pas conduit à une qualité de vie meilleure. L’approche de traitement par thrombolyse endovasculaire nécessite de nouvelles investigations pour en optimiser l’utilisation. Yla Haig MD et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, 5 janvier 2016

Financement :  Southeastern Norway Regional Health Authority, the Research Council of Norway, University of Oslo, Oslo University Hospital.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancethaematology #thromboembolisme #anticoagulation #warfarine #fiix-prothrombine #prothrombine #facteurII #facteurVII #facteurX Temps de Fiix-prothrombine versus prothrombine standard pour la surveillance de l’anticoagulation sous warfarine : essai monocentrique de non infériorité randomisé en double aveugle

La warfarine (...) est un anticoagulant habituellement utilisé dans la prévention de la thrombose et du thromboembolisme (...)
Source iconographique et légendaire: http://en.wikipedia.org/wiki/Warfarin

Les fluctuations rapides du facteur VII  au cours du processus d’anticoagulation sous warfarine change le Rapport International Normalisé (INR [International Normalized Ratio dans le texte]), mais contribue peu à l’effet antithrombotique comme tel. Notre but était d’étudier la non-infériorité de la stabilisation de l’anticoagulation à l’aide de la méthode de surveillance de la warfarine sous le seul effet des facteurs II et X (temps de Fiix-prothrombine [Fiix-PT]) en comparaison du suivi PR-INR standard, incluant également la mesure du facteur VII.

L’essai Fiix était un essai prospectif monocentrique de non infériorité randomisé et contrôlé en double aveugle. Des adultes sous warfarine, suivis en ambulatoire, avec un INR cible de 2-3 géré par un service de modulation de l’anticoagulation assisté par ordinateur à l’Hôpital Universitaire National d’Islande de Reykjavic, Islande, étaient éligibles pour inclusion dans cette étude. Nous avons exclu tout patient sous électroconversion ainsi que tout patient résidant en maison de soins infirmiers. Les patients étaient répartis de manière aléatoire (1:1) en deux groupes, soit le groupe de suivi Fiix-PT soit le groupe de suivi PT, par randomisation par blocs. Une recherche en aveugle de l’INR (R-INR), basée sur les résultats du test respectif a été rapporté par le personnel en charge du dosage. Les participants ont été contactés par une infirmière attachée à l’étude à des intervalles de 4 semaines afin d’obtenir des informations relatives aux données de thromboembolisme ou d’hémorragie non encore connus du centre de gestion de l’anticoagulation. Le critère principal d’efficacité mesuré était la résultante d’un diagnostic objectif de thromboembolisme artériel ou veineux fatal ou non fatal, infarctus du myocarde et ischémie cérébrale transitoire incluse, évalués chez tous les patients éligibles randomisés (population en intention de suivi). Le critère d’évaluation de sécurité était saignement majeur ou autre saignement pertinent sur un plan clinique relevé sur la population per-protocole. Une incidence annuelle de thromboembolisme de 3% et une marge de non-infériorité de 2.5% était présumée. (…).

Entre le 1^er mars 2012 et le 28 février 2014, nous avons recruté 1 156 patients. 573 patients ont été inclus au groupe de suivi Fiix-PT et 575 inclus au groupe de suivi PT-INR après exclusion de quatre patients de chaque groupe pour des raisons variées. La durée médiane de suivi était de 1.7 années (Intervalle Interquartile [IQR] 1.1 – 1.9). Au cours des jours 1-720, 10 (1.2% par patient-année) événements thromboemboliques sont survenus dans le groupe Fiix-PT versus 19 (2.3% par patient-année) dans le groupe PT (risque relatif [RR] 0.52, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.25-1.13 ; P_{non-infériorité}<0.0001). Des hémorragies majeures sont survenues chez 17 des 571 patients du groupe Fiix (2.2% par patient-année) versus 20 sur 573 patients dans le groupe PT (2.5% par patient-année ; RR 0.85, 0.45-1.61 ; P_{non-infériorité}= 0.0034). La stabilité de l’anticoagulation était améliorée sous suivi Fiix-PT comme en témoignait le nombre réduit de tests et d’ajustements de dose, période de temps par niveau augmentée, et variabilité INR réduite,  par rapport au suivi standard PT.

Le monitorage de la warfarine avec Fiix-PT a permis une amélioration de l’anticoagulation et de la stabilité de dosage et s’est révélée cliniquement non-inférieure à un suivi PT. Les résultats de cet essai suggèrent que pendant un traitement aux antagonistes de la vitamine K, le suivi de traitement INR pourrait être remplacé par un suivi Fiix-PT ; et que cette démarche conduirait à un résultat clinique non inférieur en comparaison du résultat obtenu sous suivi  PT-INR. Prof Páll T Onudarson, MD et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, 25 mai 2015

Financement : Innovation Center Iceland, University of Iceland Science Fund, Landspitali Science Fund and Actavis.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus par thrombolyse ou thrombectomie chez des patients recevant une médication anti thrombotique

Artériographie cérébrale (Copyright Inserm, D. Caro)
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/infarctus-avc

La thrombolyse systémique par l’alteplase est le seul traitement médicalement approuvé pour les patients atteints d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu. La thrombectomie est également appliquée de plus en plus fréquemment pour le traitement des occlusions proximales des artères cérébrales, mais n’a pas montré de supériorité par rapport à la thrombolyse systémique par l’alteplase. Beaucoup de patients atteints d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques sont prétraités avec des agents antiplaquettaires ou anticoagulants, ce qui peut augmenter le risque d’hémorragie lorsque  thrombolyse ou thrombectomie sont effectuées. Il a été relevé que le prétraitement en monothérapie aspirine augmente le risque d’hémorragie lors de l’administration d’alteplase, à la fois dans les études observationnelles et dans les études randomisées ne montrant pas de bénéfices cliniques dus aux traitements ; et le risque d’hémorragie intracérébrale est augmenté avec la combinaison aspirine + clopidogrel. Les agents antiplaquettaires ne devraient pas être administrés au cours des premières 24h suivant un traitement à l’alteplase. Des données obtenues sur un ensemble d’essais cliniques et sur une étude observationnelle de grande ampleur montrent que la thrombolyse peut probablement être appliquée en sécurité chez des patients recevant des antagonistes de la vitamine K, à condition que le rapport normalisé international mesurant le niveau de la coagulation sanguine (RIN) chez les patients soit inférieur à 1,7 ; bien que le risque d’hémorragie soit, quoi qu’il en soit, légèrement augmenté. Il n’y a pratiquement pas de données disponibles concernant la sécurité de l’alteplase administrée chez des patients atteints de fibrillation auriculaire ayant reçu des anticoagulants per os de dernière génération (NOAC) en prévention d’un ACV. Certains paramètres de coagulation devraient permettre d’identifier les patients en traitement NOAC qui sont éligibles pour la thrombolyse. La thrombectomie peut être effectuée chez les patients recevant des antiplaquettaires, et probablement chez ceux recevant des anticoagulants ; cependant, les conclusions concernant les anticoagulants sont basées sur des résultats obtenus sur des études à petits effectifs. Prof Hans-Christoph Diener MD et al, in The Lancet Neurology, Early Online Publication, 31 May 2013

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Evaluation du risque de récurrence de thrombose veineuse

Coupe longitudinale d'une veine thrombosée. Source: GSK

La thrombose veineuse est une pathologie commune et fréquente. La récidive peut être prévenue par l'administration d'anticoagulants; avec un risque associé de saignements. Ainsi, le risque de récidive est à mettre en balance avec les risques et les bénéfices d'un traitement anticoagulant. Beaucoup de facteurs de risque de récidive de thrombose veineuse ont été établis. Toutefois, la prédiction de la récidive chez les patients pris individuellement reste une gageure. (...). L'évaluation du risque peut être améliorée par la mesure de marqueurs globaux comprenant les effets de la formation de caillots et des désordres fibrinolytiques. L'analyse des données préliminaires suggère que l'évaluation du risque peut être affinée par l'intégration des changements dans la coagulation prothrombotique et des facteurs de risques chimiques. Paul Alexander Kyrle et al, The Lancet, Early Online Publication, 4 December 2010

Source: www.thelancet.com / Traduction et adaptation: NZ