#thelancethiv #VIH #dolutegravir #danuravir #lamivudine #zidovudine #tenofovir Efficacité et sécurité du dolutégravir ou du darunavir en association avec la lamivudine plus zidovudine ou ténofovir pour le traitement de deuxième intention de l'infection par le VIH (NADIA) : résultats à la semaine 96 d'un essai prospectif, multicentrique, ouvert, factoriel, randomisé, de non-infériorité

Cycle du Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH). On remarquera que les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) agissent avant intégration de son génome à celui de l'hôte.
Source iconographique:https://fr.wikipedia.org/wiki/Virus_de_l%27immunodéficience_humaine 

Les directives de l'OMS recommandent le dolutégravir plus deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) pour le traitement anti-VIH de deuxième intention, les INTI passant du ténofovir de première intention à la zidovudine. Notre objectif était d'examiner si le dolutégravir est non inférieur au darunavir, le meilleur inhibiteur de protéase de sa catégorie, et si le maintien du ténofovir dans le traitement de deuxième intention est non inférieur au passage à la zidovudine.

Dans cet essai prospectif, multicentrique, ouvert, factoriel, randomisé et de non-infériorité (NADIA), des participants présentant un échec confirmé du traitement de première intention du VIH (ARN du VIH-1 ≥ 1000 copies par mL) ont été recrutés dans sept sites cliniques situés au Kenya, en Ouganda et au Zimbabwe. Suivant une conception factorielle 2 × 2 et stratifiée par site et dépistage de la concentration d'ARN du VIH-1, les participants ont été répartis au hasard (1:1:1:1) pour recevoir un traitement sur une période de 96 semaines contenant soit du dolutégravir (50 mg une fois par jour) soit du ritonavir -darunavir boosté (800 mg de darunavir plus 100 mg de ritonavir une fois par jour) en association soit avec le ténofovir (300 mg une fois par jour) plus lamivudine (300 mg une fois par jour) ou la zidovudine (300 mg deux fois par jour) plus lamivudine (150 mg deux fois par jour). Les INTI attribués par randomisation ont été administrés par voie orale sous forme de pilules combinées à dose fixe ; d'autres médicaments ont été administrés par voie orale sous forme de pilules distinctes. Le critère de jugement principal signalé précédemment était la proportion de participants ayant une concentration plasmatique d'ARN du VIH-1 inférieure à 400 copies par mL à 48 semaines. Nous rapportons ici le principal résultat secondaire : la proportion de participants ayant une concentration plasmatique d'ARN du VIH-1 inférieure à 400 copies par ml à 96 semaines (marge de non-infériorité de 12 %). Nous avons analysé ce critère de jugement et les critères de sécurité dans la population en intention de traiter, qui excluait uniquement ceux qui avaient été assignés au hasard par erreur et retirés avant de recevoir les médicaments à l'essai.

Entre le 30 juillet et le 18 décembre 2019, nous avons dépisté 783 patients et en avons recruté 465. Un participant a été assigné au hasard par erreur et immédiatement retiré. Les 464 participants restants ont été répartis au hasard pour recevoir soit du dolutégravir (n = 235) soit du darunavir boosté au ritonavir (n = 229) et pour recevoir de la lamivudine plus du ténofovir (n = 233) ou de la zidovudine (n = 231). À la semaine 96, 211 (90 %) des 235 participants du groupe dolutégravir et 199 (87 %) des 229 participants du groupe darunavir avaient un ARN du VIH-1 inférieur à 400 copies par mL (différence en points de pourcentage 2,9 ; Intervalle de Confiance [IC] 95 % de −3,0 à 8,7), indiquant la non-infériorité. Neuf (4 %) participants (tous dans le groupe dolutégravir) ont développé une résistance au dolutégravir ; aucun participant n'a développé de résistance au darunavir (p=0,0023). Dans l'autre comparaison randomisée, 214 (92 %) des 233 patients du groupe ténofovir et 196 (85 %) des 231 patients du groupe zidovudine avaient moins de 400 copies d'ARN du VIH-1 par ml (différence en points de pourcentage de 7,0 ; IC 95% 1,2 à 12,8), montrant la non-infériorité et indiquant la supériorité du ténofovir (p=0,019). Les proportions de participants ayant subi un événement indésirable de grade 3-4 étaient similaires entre les groupes dolutégravir (26 [11 %]) et darunavir (28 [12 %]) et entre les groupes ténofovir (22 [9 %]) et zidovudine (32 [14 %]) groupes. Il n'y a eu aucun décès lié aux médicaments à l'étude.

Les régimes à base de dolutégravir et de darunavir maintiennent une bonne suppression virale pendant 96 semaines ; le dolutégravir est non inférieur au darunavir mais présente un plus grand risque de résistance en deuxième intention. Le ténofovir doit être poursuivi en traitement de deuxième ligne, plutôt que d'être remplacé par la zidovudine. Prof Nicholas I Paton, MD, et al, dans The Lancet HIV, publication en ligne en avant-première, 20 avril 2022

Financement : Janssen

Source : The Lancet Online / Préparation post : NZ

#thelancetoncology #exclusif #OMS #médicamentsessentiels Le Comité d’experts sur la sélection de l’utilisation des médicaments essentiels de l'OMS met en lumière les médicaments inabordables

 

Homme chargé d'un immense comprimé représentant le coût du traitement. Copyright: Fanatic Studio / Science Photo Library

La liste des médicaments essentiels, dressée par le comité d’experts de l'OMS, mise à jour tous les deux ans et utilisée pour informer les formulaires nationaux et les remboursements des systèmes de santé dans le monde, comprend les traitements les plus efficaces et les plus sûrs sur le plan clinique qui devraient être disponibles pour les patients atteints de cancer et d'autres maladies hautement prioritaires. Dans la mise à jour 2021 de la liste des médicaments essentiels, le comité d'experts de l'OMS sur la sélection et l'utilisation des médicaments essentiels a exclu de la liste plusieurs inhibiteurs de points de contrôle immunitaire et thérapies ciblées contre le cancer d'un coût prohibitif et les membres ont appelé à la création d'un groupe de travail international pour étudier la meilleure façon de face à des prix des médicaments de plus en plus inabordables. Bryant Furlow, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 7 octobre 2021

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : The Lancet Online / Préparation post : NZ

#thelancetmicrobe #G7 #pandémie Les dirigeants du G7 s'engagent à une plus grande préparation à la pandémie (encore une fois)

Source iconographique : Andy Roberts / CAIA IMAGE / SCIENCE PHOTO LIBRARY

 

La clôture du sommet du G7, en date du 13 juin 2021, a donné lieu à de nombreux engagements en faveur de la préparation à une pandémie. Bien que ces engagements aient été formulés en des termes insipides ; ce à quoi on pouvait s’attendre dans le cadre de ce type d'événement, ils sont le résultat d’un cheminement qui, espérons-le, mènera aux niveaux de préparation nécessaires depuis des années. Il est également heureux qu'outre les déclarations sur la pandémie de COVID-19 et les futures pandémies, les dirigeants du G7 aient reconnu que la résistance aux antimicrobiens fait partie des principales menaces pour la santé auxquelles le monde est confronté. Mais il est raisonnable d'être un peu sceptique, car ces engagements sont familiers à ceux qui se souviennent du sommet du G7 en 2016. À l'époque, les dirigeants du G7 avaient exprimé leur engagement « à prendre le leadership pour renforcer la réponse aux urgences de santé publique et à la résistance aux antimicrobiens ».

Le communiqué de 2021 frappe les esprits d’un ton précis en déclarant qu'à partir de maintenant, les efforts pour vacciner le monde contre le COVID-19 seront intensifiés et que des structures bien cadrées seront créées pour renforcer les défenses contre les menaces sur la santé. Parmi les résolutions adoptées figurent les améliorations des « systèmes d'alerte précoce ». Une pièce maîtresse de ces systèmes sera le hub de l'OMS pour le renseignement sur les pandémies et les épidémies exploré par Vijay Shankar Balakrishnan dans la section Actualités de ce numéro*.

Depuis le début de la pandémie, de nombreux appels ont été lancés, pour donner la priorité à la surveillance, y compris dans les pages de The Lancet Microbe ; il est donc très bienvenu de voir que la surveillance est entrée dans le courant dominant. Comme dit le proverbe, prévenu est prévenu. Concernant plus particulièrement le SRAS-CoV-2, le communiqué comprend un engagement des pays du G7 à « renforcer la surveillance mondiale et le séquençage génomique,  ainsi que le partage rapide des informations nécessaires pour permettre la détection rapide nécessaire et la lutte contre le virus et ses variants émergents ». Des rencontres ultérieures plus importantes seront nécessaires (comme le sommet du G20 en octobre) pour faire de cette entreprise un engagement plus global. Les pays du G7 se sont fixés pour objectif de séquencer et de partager sur les bases de données existantes au moins 10 % de tous les nouveaux échantillons positifs de COVID-19 pendant la « phase pandémique », mais on ne sait pas ce qui définira la fin de cette phase.

Il est rassurant de constater que la résistance aux antimicrobiens continue d'être reconnue comme une menace majeure pour la santé par les dirigeants du G7. Mais, comme déjà noté, la résistance aux antimicrobiens a déjà fait son chemin dans ces communiqués sans aucun résultat matériel. La confiance que la mention de la résistance aux antimicrobiens conduira à un résultat tangible est encore diminuée par l'absence de plans spécifiques liés à cette question. Comme le monde l'a découvert avec la préparation à une pandémie, ce n'est que lorsque les conséquences nous sautent aux yeux que des mesures énergiques sont prises.

Le communiqué comprend une approbation de la Déclaration sur la santé de Carbis Bay du G7, qui détaille les actions visant à « garantir que tous les pays sont mieux équipés pour prévenir, détecter, répondre et se remettre des crises sanitaires ». La première de ces actions est le renforcement de l'approche One Health en matière de prévention et de préparation. Malgré les arguments réapparus sur l'origine du SRAS-CoV-2, les animaux sauvages continueront d'être la source écrasante de nouveaux agents pathogènes à potentiel pandémique.

Tout au long du communiqué et de la Déclaration sur la santé, les mots multilatéral et transparent envoient manifestement et à juste titre un message aux autres nations. De nombreuses ripostes aux flambées épidémiques survenues au cours des dernières années ont été initialement entravées par un manque de transparence. Ce manque de transparence visait en partie à éviter la stigmatisation, mais aussi à éviter de détourner l'autorité nécessaire au pilotage d’actions visant à relever d’autres défis nationaux. Le plan est de renforcer le rôle de l'OMS dans la préparation et la riposte aux pandémies conformément à une résolution prise lors de la 74^ème Assemblée mondiale de la Santé en mai. S'il existe un véritable engagement en faveur de la coopération mondiale, alors l'ambition d'éviter une pandémie à l'échelle de COVID-19 pourrait se réaliser.

Seul le temps nous dira si ces engagements se transformeront en mécanismes concrets pour prévenir et contrer les futures pandémies. Les actions passées en matière de préparation à une pandémie n'ont manifestement pas réussi à répondre aux exigences de la pandémie actuelle, en partie parce que le risque d'un événement de l'ampleur de la pandémie de COVID-19 était considéré comme lointain ou hypothétique par les dirigeants nationaux, qui, malgré leurs engagements passés, avaient jusqu’à présent axé leurs efforts sur les priorités à court terme. La pandémie actuelle restera probablement dans l'esprit de nombreuses personnes pendant quelques années, laissant espérer que les engagements cette fois-ci conduisent à une véritable préparation. Rédacteurs de The Lancet Microbe, publication en ligne le 1^er juillet 2021

*The Lancet Microbe, Vol. 2, N°7, 1^er juillet 2021

Source : The Lancet Online / Préparation post : NZ

#thelancet #enune #èrenouvelle #immunisation 2021 : début d’une ère nouvelle de l’immunisation ?

Garçon recevant un vaccin. Copyright : Hereward Holland/Reuters

Alors que le monde est résolument axé vers l’efficacité, les événements indésirables, les accords de licence, le déploiement massif de vaccins contre la COVID-19, les interruptions, ainsi que les obstacles aux immunisations en routine au cours de la pandémie ont beaucoup moins retenu l’attention. La « Semaine Mondiale de l’Immunisation » (24 avril 2021-20 avril 2021) offre l’opportunité de refléter sur l’état en matière d’efforts d’immunisation contre les maladies évitables par la vaccination, comment la pandémie de COVID-19 a affecté le progrès, et quelles leçons peuvent accélérer les efforts de prévention des maladies par immunisation.

Le Calendrier d’Immunisation 2030 (IA2030) est lancé officiellement depuis le 26 avril. Ce calendrier fournit une nouvelle vision globale et stratégique des vaccins à l’horizon de la prochaine décennie, il fait suite au Plan d’Action Globale de Vaccination (2011-2020). Avant l’émergence de la pandémie, le progrès en matière de couverture vaccinale s’était déjà assoupi entre 2010 et 2019. Par exemple, selon les données de l’OMS et de l’UNICEF, les taux globaux d’immunisation par administration de la première dose de vaccin contre la rougeole était de 84-85%. Le Plan d’Action Globale de Vaccination était important ; du fait que cela permettait de réunir des partenaires et d’élargir la couverture vaccinale en incluant des vaccins plus récents, comme ceux contre le rotavirus et l’hépatite B. Cependant, la conclusion de l’évaluation de l’OMS était que ledit plan d’action n’avait pas permis de faire de progrès en matière de lutte contre les inégalités d’accès aux vaccins; et que cette campagne n’avait eu qu’un succès mitigé en matière d’influence sur les actions nationales particulières à approche descendantes. Editorial, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 24 avril 2021

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #OMS #ÉtatsUnis #COVID-19 La retrait des États-Unis de l’OMS est illégal et menace la santé et la sécurité au niveau global et au niveau des États-Unis

Drapeau de l'OMS et des Etats - Unis d'Amérique - Copyright: estherpoon / Shutterstock

Le 29 mai 2020, le Président Donald Trump a annoncé que les USA mettaient fin à la relation qui les liait jusqu’à présent à l’OMS ; afin de financer les actions de santé globale aux États-Unis même. En date du 6 juillet 2020, l’administration US a officiellement notifié le Secrétaire Général des Nations-Unies António Guterres de son intention de retirer son adhésion à l’OMS. Cette notification coïncide avec l’atteinte d’un record de l’augmentation quotidienne des cas de COVID-19 dans le monde et de l’augmentation des infections dans plus de trois-quarts des états des États-Unis. En réponse, 750 leaders d’institutions universitaires, de la recherche scientifique et du droit ont appelé le Congrès US à bloquer l’action du président.

Le Congrès des États-Unis, la cour, et le public ont le pouvoir de bloquer cette imprudente décision. Les USA ont adhéré à l’OMS en 1948 par le truchement d’une résolution conjointe des deux chambres [La stucture bicamérale de la législature du gouvernement fédéral des États-Unis comprend le Sénat et la Chambre des représentants- cf Wikipedia]* et cette résolution a été soutenue par les administrations US successives. L’ancien président Harry Truman avait explicitement référencé cette résolution comme base juridique de l’adhésion des États-Unis à l’OMS. Cette notification de retrait de l’OMS par l’administration actuelle des USA représente une notification unilatérale ; il s’agit là d’une violation du droit américain parce que l’approbation du Congrès de quitter l’OMS n’a pas été donnée. Lors d'un précédent cas, la Cour Suprême avait clairement affirmé : « lorsque le Président prend des mesures allant à l’encontre de la volonté exprimée (…) du Congrès, son pouvoir est alors au plus bas ». (…). Lawrence O Gostin, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 9 juillet 2020

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

*Ajout de l’éditeur de ce post de blog

#thelancet #COVID #épidémie Capacités de la sécurité sanitaire dans le contexte de l’épidémie de COVID-19 : analyse du rapport annuel du Règlement Sanitaire International rassemblant les données obtenues dans 182 pays

Symptômes de la maladie à Coronavirus 2019 (COVID-19), émergée à Wuhan en Chine avant de devenir pandémique, causée par le deuxième coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2). Les plus communément rencontrés sont fièvre et fatigue (symptômes systémiques); toux sèche et essoufflement (symptômes respiratoires).
Source iconographique et légendaire:  https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Symptoms_of_coronavirus_disease_2019_(cropped).png

Les mesures de santé publique visant à prévenir, détecter, et répondre aux événements sont essentiels au contrôle des risques de santé publique, épidémies infectieuses incluses, comme le soulignent les directives du Règlement Sanitaire International (RSI). À la lumière de l’épidémie du coronavirus 2019 (COVID-19), notre but était de passer en revue les capacités de sécurité sanitaire et de protection contre les risques de santé publique (…).

Nous avons utilisé 18 indicateurs du Rapport Annuel d’Etat Partie (RAEP) du RSI pour évaluer cinq indices : (1) prévention, (2) détection, (3) réponse, (4) orientation stratégique, et (5) préparation fonctionnelle. Nous avons utilisé les données RAEP 2018 pour tous les indicateurs et catégorisé les pays en cinq niveaux par rapport à ces indices ; à savoir le niveau 1 indiquait le niveau le plus bas de capacité nationale et le niveau 5 le plus élevé. Nous avons aussi analysé les données au niveau régional (au niveau des six régions géographiques de l’OMS).

Sur 182 pays, 52 (28%) présentaient des niveaux 1 et 2 de capacité, et 60 (33%) présentaient des niveaux 1 et 2 de capacité de réponse. 81 (45%) des pays possédaient des capacités à combattre et prévenir les épidémies et 78 (43%) possédaient des capacités de réponse de niveaux 4 et 5, indiquant leur aptitude sur le plan opérationnel. Pour 138 (76%) pays, ce sont les scores de détection qui se sont révélés les plus élevés, parmi les autres scores relevés. Ce rapport a également pointé que 44 (24%) pays ne sont pas en capacité de répondre aux risques de santé publique, notamment aux épidémies de maladies infectieuses (7 [4%] au niveau 1 et 37 [20%] au niveau 2). 102 (56%) pays étaient en capacité de niveau 4 ou de niveau 5 de répondre aux risques de santé publique. 32 (18%) pays présentaient un faible niveau de préparation (2 [1%] de niveau 1 et 30 [17%] de niveau 2), et 104 (57%) pays étaient immédiatement opérationnels pour prévenir, détecter, et contrôler une épidémie de maladie infectieuses nouvelle (66 [36%] de niveau 4 et 38 [21%] de niveau 5).

Il existe de grands écarts en termes de capacité de prévention, de détection, et de réponse aux épidémies selon les pays. La moitié de tous les pays analysés ont de fortes capacités opérationnelles en place, signifiant leur capacité immédiate à apporter une réponse efficace aux potentielles urgences sanitaires, y compris contre le COVID-19. Les résultats obtenus sur le plan local sont nécessaires pour la précise évaluation de niveau de préparation fonctionnelle, s’agissant de la réponse au COVID-19. La mise en place des capacités de réponse et de la collaboration entre les pays sont nécessaires pour renforcer la préparation au contrôle épidémiologique global. Nirmal Kandel, MPH, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 18 mars 2020

Financement : Aucun

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ    

#thelancet #témoignage #WHO #OMS #santépublique Santé publique dans la région Est-Méditerranéenne : grands défis, immenses opportunités

Bébé subissant un examen médical complet - Copyright: Panos / Giocomo Pirozzi

Quand je devins Directeur Régional de l’OMS pour la région Est-Méditerranéenne en mai 2018, je me suis senti honoré mais légèrement anxieux à la fois. Le bureau régional pour la région Est-Méditerranéenne couvre 21 états membres et la Palestine (comprenant la rive occidentale du Jourdain et la Bande de Gaza), ce qui représente une population de 600 millions d’habitants au total. La région fait face actuellement à de nombreux défis, d’ordre sanitaire et humanitaire notamment, d’une ampleur sans précédent. 

Cependant, je crois être bien placé pour aider à relever ces défis. Mes expériences de médecin de famille d’abord et directeur d’hôpital ensuite m’ont enseigné la valeur d’une organisation efficace, de la collaboration, et du leadership ; avec pour objectif permanent l’aide apportée à chaque patient pris individuellement et à sa famille. Je sais que des soins de santé efficaces ne sont possibles qu’avec un système de santé bien administré. Ahmed Al-Mandhari, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 21 septembre 2019

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetoncology #cancercolorectal #capecitabine #irinotecan #leucovorine #fluorouracile Traitement XELIRI modifié (capecitabine plus irinotecan) versus FOLFRI (leucovorine, fluorouracile, et irinotecan), tous deux avec ou sans bevacizumab, comme thérapie de seconde ligne pour le cancer colorectal (AXEPT) : essai de non-infériorité multicentrique de phase 3 ouvert et randomisé

Décès causés par le cancer du colon et du rectum en 2012 (par million d'habitants). Statistiques de l'OMS, par groupes de déciles

   3-17

   18-21

   22-27

   28-36

   37-54

   55-77

   78-162

   163-244

   245-329

   330-533

Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Colon_and_rectum_cancers_world_map-Deaths_per_million_persons-WHO2012.svg

Les études portant sur le régime de traitement XELIRI modifié (mXELIRI ; capecitabine + irinotecan) semble prometteur sur le plan de l’efficacité et de la tolérance à la fois comme traitement de 1^ère intention et comme traitement de 2^ème intention. Ainsi, notre but était de comparer l’efficacité et l’innocuité d’un régime de traitement mXELIRI avec l’efficacité et l’innocuité du traitement standard FOLFRI (leucovorine, fluorouracile, et irinotecan), avec ou sans bevacizumab pour les deux régimes de traitement, comme thérapie de 2^ème intention pour le traitement du cancer colorectal métastatique.

Nous avons réalisé un essai de non-infériorité multicentrique de phase 3 ouvert et randomisé. Pour ce faire, nous avons recrutés des patients admis dans 98 hôpitaux au Japon, Chine, et Corée du Sud qui étaient âgés de 20 ans ou plus, atteints d’adénocarcinome colorectal histologiquement confirmé, non résécable, et qui avaient arrêté le traitement de première ligne pour leur cancer métastatique. Nous avons réparti les patients par tirage au sort (1:1) pour recevoir soit mXELIRI avec ou sans bevacizumab (irinotecan [200 mg/m² par voie intraveineuse au jour 1] + capecitabine per os [800 mg/m² deux fois par jour aux jours 1-14], puis répétée tous les 21 jours, avec au sans bevacizumab [7.5 mg/m² par voie intraveineuse au jour 1]) ou FOLFRI avec ou sans bevacizumab (irinotecan [200 mg/m² par voie intraveineuse au jour 1] + leucovorine [200 mg/m² par voie intraveineuse au jour 1] + fluorouracile [400 mg/m² par voie intraveineuse au jour 1] + et une perfusion intraveineuse continue de 46-h de fluorouracile [2400 mg/m² répétée tous les 14 jours], avec ou sans addition de bevacizumab [5 mg/m² par voie intraveineuse au jour 1]). La randomisation a été effectué à l’aide d’un système internet interactif centralisé. Nous avons utilisé la méthode de minimisation afin de stratifier la randomisation par pays, indice fonctionnel de l’ECOG, nombre de sites métastatiques, traitement préalable à l’oxaliplatine, et traitement concomitant au bevacizumab. À fois les patients et les cliniciens avaient accès au tableau de randomisation.  Le critère principal de l’étude était la survie globale, analysée sur la population en intention de traiter avec une marge supérieure de non-infériorité de 1.30 pour le hazard ratio (HR). Cette étude est toujours en cours, mais le recrutement des participants est terminé.

Entre le 2 décembre 2013, et le 13 août 2015, 650 patients ont été recrutés et répartis dans les groupes de manière aléatoire pour recevoir mXELIRI avec ou sans bevacizumab (n=326) ou FOLFRI avec ou sans bevacizumab (n=324). À la suite d’une période médiane de suivi de 15.8 mois (Intervalle Interquartile [IQR] 8.7-24.9), un total de 490 patients étaient décédés (242 patients du groupe mXELIRI avec ou sans bevacizumab et 248 patients du groupe FOLFRI avec ou sans bevacizumab). La durée médiane de survie globale était de 16.8 mois (Intervalle de Confiance [IC] 95% 15.3-19.1) dans le groupe mXELIRI et de 15.4 mois (13.0-17.7) dans le groupe FOLFRI (HR 0.85, IC 95% 0.71-1.02 ; P_{non-infériorité}<0.0001). Dans la population évaluable sur le plan de l’innocuité, l’événement indésirable de grade 3-4 le plus communément rencontré était neutropénie (affectant 52 [17%] patients sur 310 du groupe mXELIRI et 133 [43%] patients sur 310 du groupe FOLFRI). L’incidence des diarrhées de grade 3-4 était supérieure dans le groupe mXELIRI (22[7%]) que dans le groupe FOLFRI (10 [3%]). Des événements indésirables graves ont été rapportés chez 46 (15%) patients sur 310 du groupe mXELIRI et chez 63 (20%) sur 310 du groupe FOLFRI. Deux décès liés au traitement (une pneumonie et une infection pulmonaire) ont été observés dans le groupe mXELIRI et il y a eu un décès lié au traitement (infection pulmonaire) dans le groupe FOLFRI.

mXELIRI avec ou sans bevacizumab a présenté un profil de tolérance acceptable et s'est montré non-inférieur à FOLFRI avec ou sans bevacizumab en termes de survie globale. mXELIRI pourrait représenter une alternative à FOLFRI comme traitement de seconde intention de référence du traitement du cancer colorectal métastatique, au moins pour les populations de patients Asiatiques. Prof Rui-Hua Xu, MD, et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 16 mars 2018

Financement :  Chugai Pharmaceutical et F Hoffmann-La Roche

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetgastroenterologyandhepatology #exclusif #VHC #OMS Prévalence des infections à virus de l’hépatite C et niveau requis d’intervention permettant d’atteindre les objectifs de l’OMS visant à son éradication à l’horizon 2030 : une étude de modélisation

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS)  a été créée en 1948. Son siège est, depuis toujours, à Genève (Suisse)
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:UN-Organisation_Mondiale_de_la_Sante-8c.jpg

Le virus de l’hépatite C (VHC) est une cause majeure de morbidité et de mortalité liées à une altération de la fonction hépatique dans le monde. Au sein de l’Union Européenne (UE), les traitements curatifs de l’infection au VHC à l’aide de thérapies antivirales directes existent depuis 2014. Les objectifs de l’OMS sont d’atteindre une diminution de 65% des décès liés aux pathologies du foie, une diminution de 90% des infections virales hépatiques nouvelles, et une proportion de 90% des patients atteints d’infections virales hépatiques diagnostiqués à l’horizon 2030. Cette étude avait pour objet l’évaluation de la prévalence du VHC dans l’UE et le niveau requis d’intervention permettant de réaliser les objectifs de l’OMS visant à l’éradication du VHC.

Nous avons « peuplé » notre modèle de Markov avec des études effectuées dans 28 pays de l’UE par le truchement d’une recherche de littérature PubMed et Embase entre le 1^er janvier 2 000 et le 31 mars 2016 ; et avons fait usage d’un processus Delphi pour réaliser un consensus d’experts et valider les données entrantes. 

Nous avons utilisé un modèle de l’UE pour le calcul prévisionnel de progression de l’infection VHC (en tenant compte des effets de l’immigration) et avons développé une stratégie permettant d’atteindre les objectifs de l’OMS. Nous avons utilisé les taux de réponse soutenue du virus pondérés  - ainsi que les restrictions liées à la fibrose – pour modéliser l’effet des directives thérapeutiques actuelles. 

Nous avons utilisé un modèle de l’UE pour le calcul prévisionnel de progression de l’infection VHC (en tenant compte des effets de l’immigration) dans les conditions actuelles de dépistage et de directives thérapeutiques. De plus, nous avons rétro-calculé le nombre total de patients nécessitant dépistage et traitement, avec pour but l’atteinte des objectifs de l’OMS.

Nous avons estimé les infections virémiques à VHC à 3 238 000 en 2015 (Intervalle d’Incertitude [II] 95% 2 106 000 – 3 795 000) sur une population totale de l’UE évaluée à 509 868 000, équivalente à une prévalence virémique de VHC à 0.64% (II 95% 0.41-0.74). 

Nous avons estimé que 1 180 000 (II 95% 1 003 000 – 1 357 000) personnes étaient diagnostiqués virémiques (36.4%), 150 000 (12 000 – 180 000) étaient sous traitement (4.6% de la population totale infectée ou 12.7% de la population diagnostiquée), 133 000 (106 000 – 160 000) parvenaient à guérison (4.1%) et 57 900 (43 900 – 67 300) étaient nouvellement infectés (1.8%) en 2015. De plus, 30 400 (26 000 – 42 500) immigrants VHC-positifs sont entrés en UE sur la même période. 

Afin d’atteindre les objectifs de l’OMS, les traitements non restreints doivent augmenter : de 150 000 patients bénéficiaires en 2015 à 187 000 patients bénéficiaires en 2025 et les diagnostics doivent augmenter : de 88 800 cas nouvellement diagnostiqués en 2015 à 180 000 cas nouvellement diagnostiqués en 2025.

Du fait de ses infrastructures de santé avancées, l’UE est tout particulièrement bien placée pour éradiquer le VHC ; cependant, l’amplification de programmes de dépistage est essentielle à l’amplification des traitements permettant d’atteindre les objectifs de l’OMS. Des efforts mutualisés, basés sur des évidences épidémiologiques solides, sont également nécessaires. Ensemble des Collaborateurs VHC de l’UE¹, dans The Lancet Gastroenterology & Hépatology, publication en ligne en avant – première, 14 mars 2017

1: La liste exhaustive des collaborateurs figure dans le texte intégral de l'article. 

Financement : Gilead Sciences

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ        

#thelancetinfectiousdiseases #co-infection #VIH #VHC Prévalence et fardeau d’une co-infection VHV chez des personnes déjà atteintes par le VIH : revue systématique globale et méta-analyse

Le blanc des yeux jauni est signe d'un foie endommagé.
Source iconographique: http://virochannel.com/fr/co-infection-vih-vhc-barrieres-et-opportunites/

Au niveau global, il y a 37 millions de personnes infectées par le virus du sida (VIH) et 115 millions de personnes présentant des anticorps contre le virus de l’hépatite C (VHC). On connaît peu l’étendue de la co-infection VIH-VHC. Nous avons voulu caractériser l’épidémiologie et le fardeau dû au VHC chez des personnes déjà atteintes par le VIH.

Dans cette revue systématique et méta-analyse, nous avons cherché dans des bases de données MEDLINE, Embase, CINAHL+, POPLINE, Africa-wide Information, Global Health, Web of Science, Cochrane Library, et WHO des études mesurant la prévalence du VHC et du VIH, publiées entre le 1^er janvier 2002 et le 28 janvier 2015. Nous avons inclus des études portant sur des échantillons de population VIH-infectée de plus de 50 sujets et avons recruté des patients sur la base de leur statut VIH et autres caractéristiques comportementales. Nous avons exclu les éditoriaux et les études ne présentant pas de données primaires, d’échantillons de sujets atteints par le VHC ou co-infectés VIH-VHC, ou d’échantillons provenant de sujets en auto-suivi. Nous avons aussi exclu les échantillons extraits de populations atteintes de comorbidités ou soumises à des interventions présentant des risques de co-infection. Les populations ont été catégorisées selon leur statut d’exposition au VIH, avec prise en compte du fardeau de co-infection au niveau régional sur la base de données publiées du nombre de sujets infectés VIH. Nous avons effectué une méta-analyse pour estimer les rapports de cote des individus infectés VHC - infectés également VIH - versus les  individus infectés VHC sans être infectés VIH.

Sur 31 767 citations identifiées, 783 études ont satisfait aux critères d’inclusion, avec pour résultat 902 estimations de la prévalence de co-infection VIH-VHC. Chez les individus VIH-infectés, la co-infection VIH-VHC était de 2.4% (Intervalle Interquartile [IQR] 0.8-5.8) dans les échantillons recueillant la population générale, de 4.0 % (1.2-8.4) chez les femmes enceintes ou échantillons de population hétérosexuelle exposés, de 6.4% (3.2-10.0) chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (HSH), et de 82.4% (55.2-88.5) chez les sujets s’injectant des drogues (SSID). Les rapports de cote d’infection VHC étaient six fois supérieurs chez les sujets vivant avec le VIH (5.8, Intervalle de Confiance -IC- 95% 4.5-7.4) en comparaison des sujets non porteurs d’infection VIH. Au niveau mondial, on évalue le nombre de co-infections  VIH-VHC à 2 278 400 (IQR 1 271 300 – 4 417 000) dont 1 362 700 (847 700 – 1 381 800) sont des sujets SSID, plaçant sujets SSID et sujets infectés-VIH au même niveau de prévalence de co-infection VIH-VHC ; à savoir 6.2% (3.4-11.9).

Nous avons constaté une prévalence d’infection VHC beaucoup plus élevée chez les sujets infectés VIH que chez les sujets exempts d’infection VIH, dans tous les groupes et régions à risque, mais spécialement chez les sujets SSID. Cette étude met en lumière l’importance du dépistage VHC en routine chez tous les sujets VIH-infectés, plus spécialement chez les sujets SSID. Il y a aussi émergence d’un besoin d’amélioration de la surveillance de la prévalence du VHC dans les différents groupes de population et dans toutes les régions, au niveau national. Dr Lucy Platt, PhD, et al, dans The Lancet Infectious Diseases, publication en ligne en avant-première, 24 février 2016

Financement : WHO (OMS)

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #OMS #maladiescardiovasculaires #aspirine #β-bloquant #inhibiteurdel’enzymedeconversiondel’angiotensine #statine Disponibilité et accessibilité aux médicaments traitant les maladies cardiovasculaires et leurs effets dans les pays à haut, moyen, et faible revenu : analyse des données de l’étude PURE

Siège de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Genève, Suisse
Source iconographique: http://www.who.int/mediacentre/multimedia/2004/en/WHOGeneva008.jpg?ua=1

L’OMS a pour objectif de rendre disponibles les médicaments traitant les maladies cardiovasculaires récurrentes auprès de 80% des communautés ainsi que leur usage effectif auprès de 50% des personnes éligibles, à l’horizon 2025. Nous avons déjà rendu compte de la faible utilisation de ces médicaments, toutefois, notre but est d’évaluer si ce bas niveau d’utilisation est lié à une faible disponibilité ou une faible accessibilité aux médicaments.

Nous avons analysé l’information à propos de la disponibilité et les coûts des médicaments pour le traitement des maladies cardiovasculaires (aspirine, β-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, et les statines) recueillie au niveau de pharmacies de 596 communautés situées dans 18 pays participant à l’étude PURE (Etude Prospective d’Epidémiologie Urbaine/Rurale – Prospective Urban Rural Epidemiology [PURE] study dans le texte). Les médicaments étaient considérés comme disponibles s’ils étaient présents en pharmacie lors du passage de l’enquêteur, et abordables si leur coût combiné était inférieur à 20% de la capacité des ménages à payer. Nous avons comparé les résultats obtenus entre les pays à haut, moyen, et faible revenu. Les données recueillies en Inde ont été présentés séparément, du fait de la spécificité et l’importance de son industrie pharmaceutique productrice de médicaments génériques.

Les communautés ont été recrutées entre le 1^er janvier 2003 et le 31 décembre 2013.

Les quatre médicaments traitant les maladies cardiovasculaires étaient disponibles dans 61 (95%) et 27 (90%) des 64 communautés urbaines et des 30 communautés rurales respectivement, situées dans les pays à haut revenu, 53 (80%) et 43 (73%) des 66 communautés urbaines et des 59 communautés rurales respectivement, situées dans les pays à revenu moyen supérieur, 69 (62%) et 42 (37%) des 111 communautés urbaines et des 114 communautés rurales respectivement, situées dans les pays à revenu moyen inférieur, huit (25%) et une (3%) des 32 communautés urbaines et des 30 communautés rurales respectivement, situées dans les pays à faible revenu (excluant l’Inde), et 34 (89%) et 42 (81%) des 38 communautés urbaines et des 52 communautés rurales respectivement, situées en Inde.

Les quatre médicaments traitant les maladies cardiovasculaires étaient potentiellement inaccessibles pour 0.14% des ménages dans les pays à haut revenu (14 ménages sur 9 934), 25% dans les pays à revenu moyen supérieur (6 299 sur 24 776), 33% dans les pays à revenu moyen inférieur (13 253 sur 40 023), et 60% dans les pays à faible revenu (excluant l’Inde ; 1 976 sur 3 312), et pour 59% des ménages en Inde (9 939 sur 16 874).

Dans les pays à faible et à moyen revenu, les patients ayant déjà présenté des maladies cardiovasculaires étaient moins susceptibles d’utiliser les quatre médicaments si les quatre médicaments n’étaient pas tous disponibles (odds ratio [OR] 0.16, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.04-0.57). Dans les communautés où tous les quatre médicaments étaient disponibles, les patients étaient moins susceptibles d’utiliser les médicaments si potentiellement, le ménage ne pouvait se le permettre (0.16, 0.04-0.55).

Les médicaments pour la prévention secondaire sont indisponibles et inaccessibles dans un grand nombre de communautés et ménages dans les pays à revenu moyen supérieur, à revenu moyen inférieur et à faible revenu, qui ne font qu’un faible usage de ces médicaments. Des améliorations dans la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments  clé sont susceptibles d’amplifier leur utilisation et contribuer à l’atteinte de l’objectif de 50%, dans l’utilisation des médicaments clé à l’horizon 2025. Rasha Khatib, PhD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 20 octobre 2015

Financement : Population Health Research Institute, the Canadian Institutes of Health Research, Heart and Stroke Foundation of Ontario, AstraZeneca (Canada), Sanofi-Aventis (France et Canada), Boehringer Ingelheim (Germany et Canada), Servier, GlaxoSmithKline, Novartis, King Pharma, organismes nationaux ou locaux dans les pays participants.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ 

#thelancet #cancercolorectal #chimiothérapie #capecitabine #oxaliplatine #bevacizumab Traitement d’entretien avec capecitabine et bevacizumab dans le cancer colorectal métastatique (CAIRO3) : étude de phase 3 du Dutch Colorectal Cancer Group randomisée et contrôlée

Source iconographique: http://www.creapharma.fr/N43209/cancer-colorectal.html

La durée optimale d’un traitement de première intention de chimiothérapie en combinaison avec le bévacizumab chez des patients atteints de cancer colorectal métastatique est inconnu. L’étude CAIRO3 visait à déterminer l’efficacité d’un traitement d’entretien avec capecitabine plus bevacizumab versus observation.

Dans cette étude de phase 3, randomisée en ouvert et contrôlée, nous avons recruté des patients admis dans 64 hôpitaux situés aux Pays-Bas. Nous avons inclus des patients âgés de plus de 18 ans atteints de cancer colorectal métastatique non préalablement traité, dont la maladie était stable ou améliorée après traitement d’induction comprenant six cycles de 3 semaines de capecitabine, oxaliplatine et bevacizumab (CAPOX-B), avec indice de performance de 0 ou 1 selon l’échelle de l’OMS, et dont les fonctions médullaire, hépatique et rénale étaient normales. Les patients étaient répartis de manière aléatoire (1:1) pour recevoir le traitement de maintien avec capecitabine et bevacizumab (groupe de maintien) ou être en observation (groupe observation). La randomisation, stratifiée par minimisation, a été générée de manière centralisée, selon les précédentes chimiothérapies adjuvantes, la réponse au traitement d’induction, l’indice de performance selon l’échelle de l’OMS, la concentration sérique en lactate déhydrogénase, et le centre de traitement. À la fois les patients et les investigateurs avaient accès ouvert au tableau de randomisation. Le stade de la maladie était réévalué toutes les 9 semaines. Dès la première progression mesurable (définie comme PFS1), les patients des deux groupes ont reçu le traitement d’induction de CAPOX-B jusqu’à la seconde progression (PFS2) ; représentant le critère principal d’évaluation de l’étude. Tous les critères ont été calculés à partir du moment de la randomisation. Les analyses ont été effectuées sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 30 mai 2007 et le 15 octobre 2012, nous avons réparti 558 patients en deux groupes : ils étaient inclus au groupe de maintien (n=279) ou au groupe d’observation (n=279). La médiane de suivi était de 48 mois (Intervalle Interquartile [IQR] 36-57). Le critère principal d’évaluation (médiane de la PFS2) était significativement amélioré chez les patients du groupe de maintien, s’établissant à 8.5 mois dans le groupe d’observation et à 11.7 mois dans le groupe de maintien (Hazard Ratio [HR] 0.67, Intervalle de Confiance [IC] 0.56-0.81, p<0.0001). Cette différence est restée significative pour tout traitement pris en considération après la PFS1. Le traitement de maintien a été bien toléré, bien que l’incidence du syndrome main-pied fût augmentée (64 [23%] patients ont présenté des réactions cutanées au cours du traitement de maintien). La qualité de vie ne s’est pas détériorée au cours du traitement de maintien et n’était pas cliniquement différente entre les groupes de traitement.

Le traitement de maintien avec capecitabine plus bevacizumab après six cycles de CAPOX-B chez des patients atteints de cancer colorectal métastatique est efficace et ne compromet pas la qualité de vie. Lieke H J Simkens, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, 7 avril 2015

Financement :   Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG). The DCCG received financial support for the study from the Commissie Klinische Studies (CKS) of the Dutch Cancer Foundation (KWF), Roche, and Sanofi-Aventis.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#OMS #Ebola #fluides #électrolytes Fièvre à virus Ebola : soins cliniques et recherche axée sur le patient

Fluides véhicule pour administration parentérale (...)
Source iconographique: http://www.fresenius-kabi.be/fr/5743.htm

Les auteurs d’un commentaire mettent en lumière le besoin d’une gestion meilleure des fluides et électrolytes chez les patients atteints de fièvre Ebola. Ils déclarent : "Les protocoles de gestion des fluides et électrolytes peuvent et devraient être développés. L’OMS devrait faire usage de son pouvoir pour réunir les experts cliniciens concernés pour examiner les données et rédiger des protocoles. Comme montré dans le film video, il y a plusieurs voies d’accès parentéral pour l’administration de fluides et d’électrolytes. Nous ne soutenons aucune approche en particulier, notre but est plutôt de résumer les options disponibles qui pourraient être d’usage en clinique ou évalués dans des essais."  Ian roberts, Anders  Perner, Une de Page d’Accueil The Lancet Online et The Lancet, Volume 384, Issue 9959, Pages 2001 – 2002, 6 décembre 2014

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#VIH #violencesconjugales #rapportsexuels #prévention #Rakai #OIM #OMS Efficacité de la prévention contre le VIH dans un cadre de violence intégrée dans les relations conjugales

L'OIM distribue des équipements médicaux et de laboratoire dans les cliniques de santé situées dans les "points chauds du VIH" en Ouganda afin de faciliter et d'améliorer les services VIH conseil, ainsi que dépistage et traitement d'autres infections sexuellement transmissibles, de même que d'autres infections comme la tuberculose ou la malaria.
Source iconographique et légendaire: http://www.iom.int/cms/fr/sites/iom/home/news-and-views/press-briefing-notes/pbn-2014/pbn-listing/iom-uganda-promotes-hivaids-prev.html

Les violences conjugales (VC) sont souvent associées au VIH. Notre but était d’étudier si l’apport de la prévention contre les VC combinée aux prestations contre le VIH pouvait réduire les VCs et l’incidence du VIH chez des sujets recrutés dans le cadre de l’Etude de Cohorte de la Communauté Rakai  (RCCS), à Rakai, Ouganda.

Nous avons utilisé des regroupements de collectivités préexistants randomisés faisant partie prenante d’un précédent essai de planning familial réalisé dans cette cohorte. Quatre regroupements de groupes d’intervention de l’essai précédent ont reçu les soins standard dispensés par les services VIH, ont participé à des actions visant à la prise de conscience pour changer les attitudes, les normes sociales et les comportements liés aux VCs ; et ont bénéficié d’un dépistage, d’une brève intervention visant à promouvoir la révélation sécurisée de la présence d’une infection VIH ainsi que de conseils en matière de réduction des risques prodigués aux femmes en recherche de conseil et de dépistage [(…) SHARE Project].

Sept regroupements de collectivités de contrôle (incluant deux groupes d’intervention du précédent essai) ont uniquement reçu les soins standards prodigués par les services VIH. Les investigateurs de la RCCS attitrés ont réalisé une enquête de ligne de base entre février 2005 et juin 2006, et deux enquêtes de suivi entre août 2006, avril 2008, juin 2008 et décembre 2009. Nos critères principaux étaient l’auto-évaluation des expériences vécues avec perpétration d’événements émotionnels, physiques et sexuels (IPV) survenus au cours de l’année précédente, et les diagnostics de laboratoire de l’incidence du VIH sur la population à l’étude. Nous avons utilisé la régression de Poisson pour l’analyse multi variée de l’estimation le risque ajusté de prévalence  (aPRR) de VCs, ainsi que les taux ajustés (aIRR) d’infection par le VIH. (…).

Entre le 15 février 2005 et le 30 juin 2006, nous avons recruté 11 448 sujets âgés de 15 à 49 ans. 5 337 sujets (dans quatre regroupements de groupes d’intervention) ont été intégrés au groupe SHARE + services VIH. En comparaison des groupes de contrôle, les sujets des groupes d’intervention SHARE ont rapporté moins d’auto-évaluations  IPV  au cours de l’année précédente (346 [16%] sur 2127 répondants dans les groupes de contrôle versus 217 [12%] sur 1812 répondants dans les groupes d’intervention ; aPRR 0.79, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.67-0.92) et d’IPV sexuel (261 [13%] sur 2038 versus 167 [10%] sur 1737 ; 080, 0.67-0.97). L’incidence de l’IPV émotionnel n’a pas différé (409 [20%] sur 2039 versus 311 [18%] sur 1737 ; 0.91, 0.79-1.04). SHARE n’a pas eu d’effet sur les perpétrations IPV rapportés par les sujets de sexe masculin. Au suivi 2 (après 35 mois) l’intervention était associée à une réduction de l’incidence du VIH (1.15 cas pour 100 personnes – années chez les sujets contrôle versus 0.87 cas pour 100 personnes – années dans les groupes d’intervention ; aIRR 0.67, IC 95% 0.46-0.97, p=0.0362).

SHARE pourrait permettre la diminution de certaines formes d’IPV envers les femmes, ainsi que l’incidence globale du VIH, vraisemblablement par la diminution des rapports sexuels sous la contrainte et une meilleure révélation des résultats de dépistage du VIH. Les résultats de cette étude pourraient orienter de nouveaux travaux dans le domaine de la prévention du VIH, le traitement, les soins de manière générale ;  ainsi, l’approche écologique de la démarche SHARE pourrait être adoptée, au moins en partie, et se voir attribuer le label de « traitement standard » applicable à d’autres programmes VIH en Afrique Sub – Saharienne. Dr Jennifer A Wagman PhD et al, dans The Lancet Global Health, publication en ligne en avant – première, 28 novembre 2014

Financement : Bill & Melinda Gates Foundation, US National Institutes of Health, WHO, President's Emergency Plan for AIDS Relief, Fogarty International Center.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#cancer #IMC #obésité #OMS Fardeau mondial du cancer imputable à un indice de masse corporelle élevé en 2012 : étude basée sur la population

Tumeur colorectale et infiltration lymphocytaire.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/cancer/dossiers/cancer-et-nutrition

Un indice de masse corporelle élevée (IMC ≥ 25) est associé à un risque accru de cancer. Afin d’informer les responsables des orientations prises en matière de santé publique et la recherche future, nous avons estimé le fardeau mondial du cancer dû à un IMC élevé en 2012.

Dans cette étude basée sur la population, nous avons identifié la fraction étiologique du risque (PAFs) à l’aide des risques relatifs et des estimations d’IMC chez les adultes en fonction de l’âge, du sexe, et du pays de domicile. Partant du principe qu’une période de latence de 10 ans est nécessaire entre la présence d’un IMC élevé et l’occurrence d’un cancer, nous avons calculé les différents PAFs à l’aide des estimations d’IMC datant de 2002 et avons utilisé les données GLOBOCAN2012 J pour estimer le nombre de nouveaux cas de cancer attribuables à un IMC élevé. Nous avons aussi calculé la proportion de cancers qui pourraient potentiellement être évités si les populations avaient maintenu leur IMC moyen de 1982. Nous avons effectué des analyses secondaires afin de tester le modèle ainsi constitué et avons estimé les effets du suivi de thérapies de substitution hormonale et du tabagisme.

Nous avons estimé que 481 000 – à savoir 3-6% de tous les nouveaux cas de cancer chez les adultes – (âgés de 30 ans ou plus et après la période de latence de 10 ans) étaient imputables à un IMC élevé, au niveau mondial. Les PAFs se sont montrés plus élevés chez les femmes que chez les hommes (5.4% versus 1.9%), au niveau mondial. Le fardeau dû aux cas ainsi identifiés était plus élevé dans les pays à indice de développement humain très élevé et élevé (IDHs ; PAF 5.3 % et 4.8 %, respectivement) que dans les pays aux IDHs moyen (1.6%) et bas (1.0%). Les cancers du corps utérin, du sein post ménopausique, et du colon ont compté pour 36.6% des cancers attribuables à un IMC élevé. Un quart (environ 118 000) des cas de cancer liés à un IMC élevé en 2012 pourraient être imputés à une augmentation de l’IMC depuis 1982.

Ces résultats soulignent la nécessité d’un effort au niveau mondial pour empêcher la galopante croissance du nombre de personnes montrant un IMC élevé. Partant du principe de l’existence d’un lien causal entre IMC élevé et cancer, le fardeau du cancer continuera de croître si l’augmentation moyenne du poids corporel des populations continue de progresser. Dr Melina Arnold PhD et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 26 novembre 2014

Financement:  World Cancer Research Fund International, European Commission (Marie Curie Intra-European Fellowship), Australian National Health and Medical Research Council, and US National Institutes of Health.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#VIH #antirétroviraux #OMS Efficacité et rapport coût-efficacité de potentielles interventions face à la croissance des niveaux de transmission de la résistance aux médicaments contre le VIH dans des populations de patients en début de traitement n’ayant pas reçu de thérapie antirétrovirale préalable

Le CHU de Tours héberge le Centre National de Référence du VIH (CNR VIH)
Source iconographique: http://www.chu-tours.fr/le-centre-national-de-reference-du-vih-cnr-resistance-aux-antiretroviraux/

Avec le déploiement continu des thérapies antirétrovirales (ART) dans des milieux à ressources limitées, se développe en parallèle une transmission de la résistance aux médicaments au VIH. Notre but était de comparer l’efficacité et le rapport coût-efficacité des différentes interventions des autorités de santé publique, face aux niveaux importants de transmission de la résistance aux médicaments

Nous avons créé un modèle de transmission du VIH, de sa progression, et des effets de l’ART sur le développement de la résistance, sa transmission, et la disparition de la résistance des virus en l’absence de pression médicamenteuse. Nous avons simulé 5000 scénarios programmés avec des niveaux détectables de prévalence de résistance chez les personnes commençant une ART en 2017 (t0), n’ayant pas été exposés aux médicaments antirétroviraux au préalable. Nous avons utilisé un modèle de prédiction du rapport coût-efficacité des potentiels changements de politique thérapeutique dus aux différents niveaux de prévalence de résistance aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (NNRTIs) mesurés dans la population débutant une ART.

Les tests de résistance individuelle avant le début d’une ART ne se sont généralement montrés coûteux, abstraction faite du seuil de rapport coût-efficacité qualifié de correct. À un seuil acceptable de rapport coût-efficacité de 500 $ US par année de vie pondérée par la qualité (QALY), aucun changement de stratégie de traitement n’était classée coûteux  (c’est-à-dire que zero changement de stratégie de traitement impliquerait une valeur inférieure à 500 $ par QALY gagnée), abstraction faite de la prévalence de la résistance aux NNRTIs avant le traitement, du fait de l’augmentation des coûts dus à l’adoption de stratégies alternatives. À un seuil de rapport coût-efficacité de QALY de 1000 $ ou plus, et avec une prévalence de la résistance aux NNRTIs plus élevée que 10%, une stratégie de mesure de la charge virale 6 mois après l’initiation d’une ART montrait un bon rapport coût-efficacité. L’option stratégique consistant à changer le traitement de première ligne standard pour adopter des inhibiteurs des protéases renforcés s’est révélée rentable en situation de prévalence d’une résistance aux NNRTIs plus élevée que 15% et un seuil de rapport coût-efficacité de QUALY supérieur à 2000 $.

Les rapports coût-efficacité des stratégies potentielles à adopter, en réponse à différentes niveaux de résistance aux médicaments contre le VIH avant traitement dépend des compromis entre les priorités budgétaires, représentés par la notion de seuil de rapport coût-efficacité correct. Les résultats obtenus à partir de notre modèle représenteront une substantielle contribution à d’éventuels amendements des recommandations édictées par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), relatives au suivi de la résistance aux médicaments chez les patients en début d’ART.  Prof Andrew N Phillips PhD et al, dans The Lancet HIV, publication en ligne en avant – première, 14 octobre 2014

Financement : OMS (avec contribution de la Fondation Bill & Melinda Gates), CHAIN (Commission Européenne)

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Rapport coût/efficacité de la vaccination des femmes contre le papillomavirus humain dans 179 pays : étude de modélisation PRIME

Dermatologie, verrue, tumeur cutanée bénignedue à une infection à papillomavirus (HPV). (...). Environ un cancer sur sept a pour origine une infection virale, bactérienne ou parasitaire. Deux tumeurs rassemblent à elles seules 80% des cas observés dans les pays en développement: le cancer du col de l'utérus dû à des papillomavirus et le cancer primitif du foie (hépatocarcinome) dû aux hépatites C et B.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/cancer/dossiers/cancers-et-infections

L’introduction de la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) dans des environnements où le fardeau du HPV est le plus important est loin d’être universelle, en partie du fait de l’absence d’estimations quantitatives des effets pays-spécifiques et des effets sur les coûts en matière de santé publique de la mise en place d’une telle démarche. Notre but était de développer et de valider un modèle générique simple des effets attendus, pouvant servir et intelligible pour ce qui est de son utilisation dans un bon nombre d’environnements avec peu de support logistique externe.    

Nous avons développé une interface rapide de modélisation économique (PRIME) afin d’évaluer le rapport coût/efficacité et les effets sanitaires de la vaccination des jeunes filles contre le HPV avant le début de la vie sexuelle en termes de fardeau du cancer du col de l’utérus et de la mortalité qu’on peut lui imputer. PRIME est de fait une modélisation de l’efficacité du vaccin proposé contre HPV 16/18 en fonction de la couverture vaccinale, de l’incidence du cancer du col de l’utérus, de la mortalité à lui imputer et de la distribution des types d’HPVs rencontrés. Le positionnement de la présente étude part du principe que la vaccination assure une protection pour la vie entière, et aucun changement n’est intervenu, ni dans les protocoles de vaccination ni dans les méthodes de dépistage. Ainsi, nous avons validé le modèle PRIME contre des comptes rendus précédemment publiés relatifs au rapport coût-efficacité, effectué des projections concernant les résultats attendus pour 179 pays (principe d’une couverture vaccinale complète des filles de 12 ans), et des résultats attendus pour 71 pays éligibles pour l’étude de phase 2 GAVI (à l’aide des données de couverture vaccinale fournies par l’Alliance GAVI). Nous avons étudié les différences inter-pays en termes de rapport coût-efficacité et d’effets sur la santé globale.

En validation, le rapport PRIME a rendu des conclusions de rapport coût-efficacité pour 24 des 26 pays concernés à partir de 17 études publiées, et pour l’ensemble des 72 pays ; dans une étude publiée concernant les pays éligibles pour étude GAVI. La vaccination d’une cohorte de 58 millions de filles de 12 ans dans 179 pays a permis d’éviter 690 000 cas de cancer du col de l’utérus et 420 000 morts au cours de leur vie (dans des pays à revenus faibles ou intermédiaires), et un coût net de 4 milliards de $ U.S. La vaccination contre l’HPV s’est révélée d’un excellent rapport coût-efficacité (chaque année de vie ajustée à l’incapacité évitée engendrant un coût moindre que le produit intérieur brut par tête) dans 156 (87%) des 179 pays. L’introduction du vaccin dans des pays sans programme national de vaccination contre le HPV pourrait éviter un nombre considérable de cas supplémentaires de cancer du col de l’utérus, grâce à la mise en place de tels programmes, bien que la disparité des situations ait diminué ces dernières années. Si les 71pays éligibles pour l’étude GAVI de phase 2 adoptent la vaccination, les campagnes de vaccination financées par l’Alliance GAVI pourraient éviter 200 000 cas supplémentaires de cancer du col de l’utérus et 100 000 morts à l’horizon 2070, dans quelques-uns des pays au plus lourd fardeau.

Il existe d’importantes disparités pour ce qui est de la vaccination contre le HPV, avec notamment des pays qui auraient beaucoup à gagner en mettant en place la vaccination contre le HPV. Un soutien de l’Alliance GAVI pourrait permettre de réduire de telles disparités, mais un fardeau important restera, même après la mise en place des campagnes de vaccination projetées. Mark Jit PhD et al, dans The Lancet Global Health, publication en ligne en avant - première, 10 juin 2014 

Financement : WHO (OMS – Organisation Mondiale de  la Santé)

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Instauration précoce versus instauration tardive d’un traitement antirétroviral hautement actif destiné à des adultes Hiv-positifs, atteints de tuberculose pulmonaire récemment diagnostiquée (TB-HAART) : étude prospective, internationale, randomisée et contrôlée par placebo

Le traitement des patients co-infectés par le VIH et la tuberculose est (...) délicat car chacun des traitements peut provoquer des effets secondaires.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/content/view/full/48559

Les directives de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommandent une instauration précoce des traitements antirétroviraux (ART), abstraction faite du taux de CD4, chez tous les patients atteints de tuberculose et HIV-positifs simultanément ; toutefois, les données permettant de soutenir cette approche sont de qualité contestable. Nous avons étudié l’incidence du calendrier d’instauration d’une ART sur les résultats du traitement contre la tuberculose chez des patients HIV-positifs avec une numération de CD4 de 220 cellules par μl ou plus.

Nous avons réalisé cette étude randomisée et contrôlée par placebo entre le 1^er janvier 2008 et le 31 avril 2013, dans 26 centres de traitements situés en Afrique du Sud, Tanzanie, Ouganda et Zambie. Nous avons recruté des patients positifs au HIV, atteints de tuberculose confirmée par culture et ayant bien supporté une courte chimiothérapie de deux semaines contre la tuberculose. Les patients ont été répartis de manière aléatoire (1:1) pour recevoir ART en administration précoce (initiée après deux semaines de traitement contre la tuberculose) ou ART en administration tardive (placebo, puis initiation d’ART à l’issue des six mois de traitement contre la tuberculose). La randomisation a été générée par ordinateur, en blocs de huit, et stratifiée selon la numération CD4 (220-349 cellules par μl versus >= 350 cellules par μl). Ni les patients ni les investigateurs n’avaient accès au tableau de randomisation jusqu’à terminaison des six mois de traitement contre la tuberculose, après quoi l’étude était rendue ouverte. Le critère principal mesuré était la résultante de l’échec du traitement contre la tuberculose, la rechute de la tuberculose, et la mort dans les 12 mois suivant l’instauration du traitement contre la tuberculose, au sein de la population en intention de traiter modifiée. Les critères d’évaluation secondaires comprenait notamment le taux de mortalité. (…).

Nous avons sélectionné 13 588 patients et en avons recruté 1 675 : 834 ont reçu le traitement ART d’instauration précoce, et 841 le traitement ART d’instauration tardive. Le critère principal d’évaluation était atteint par 65 (8.5%) des 767 patients du groupe ART d’instauration précoce versus 71 (9.2%) des 771 patients du groupe ART d’instauration tardive (ratio de risque relatif [RR] 0.91, Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.64-1.30 ; p=0.9). Des patients avec numération CD4 de 220-349 cellules par μl, 26 (7.9%) sur 331 versus 33 (9.6%) sur 342 ont atteint le critère principal d’évaluation (RR 0.80, IC 95% 0.46-1.39 ; p=0.6). Pour les patients avec numération CD4 de 350 cellules par μl ou plus, 39 (8.9%) sur 436 versus 38 (8.9%) sur 429 ont atteint le critère principal d’évaluation (RR 1.01, IC 95% 0.63-1.62 ; p=0.4). Le taux de mortalité n’a pas montré de différence significative entre les groupes de traitement (RR 1.4, IC 95% 0.8-2.3 ; p=0.23). Des évènements indésirables de grade 3 et de grade 4 sont survenus chez 149 (18%) des 834 patients sous ART d’instauration précoce versus 174 (21%) des 841 patients sous ART tardive (p=0.37). 87 (10%) des 834 patients ART précoce versus 84 (10%) des 841 patients ART tardive ont montré un syndrome de reconstitution immunitaire (p=0.56).

De fait, l’instauration d’une ART peut être repoussée jusqu’à terminaison d’un traitement de 6 mois contre la tuberculose chez les patients HIV-positifs, atteints de tuberculose et qui montrent une numération CD4 supérieure à 220 cellules par μl. Les directives de l’OMS devraient être donc mises à jour dans ce sens. Sayoki G Mfinanga PhD et al,  dans The Lancet Infectious Diseases, publication en ligne en avant – première, 6 mai 2014

Financement : USAID, Ministère de la Santé de Zambie, Commission pour la Science et la Technologie de Tanzanie, WHO-TDR

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ