#thelancet #syndromecoronarienaigu #traitementantiplaquettaire Baisse de gamme de puissance de traitement antiplaquettaire guidée chez des patients atteints de syndrome coronaire aigu soumis à intervention coronaire percutanée (TROPICAL-ACS) : essai multicentrique randomisé, ouvert

Angiographie coronaire chez un patient atteint d'un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et soumis à une Intervention Coronaire Percutanée; la flèche indique le point d'occlusion au niveau de l'artère circonflexe gauche, l'étoile indique le point d'insertion de la broche conductrice insérée dans l'artère, à travers l'occlusion.
Source iconographique et légendaire: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/2/2e/Coronary_angiography_of_a_STEMI_patient/

Les directives actuelles recommandent une forte inhibition de la fonction plaquettaire à l’aide du prasugrel ou du ticagrelor, au cours des 12 mois qui suivent un syndrome coronarien aigu, par intervention coronaire percutanée (ICP). Cependant, le bénéfice anti-ischémique le plus important obtenu avec les médicaments antiplaquettaires puissants par rapport à l’effet moins important dû au clopidogrel survient de manière précoce, alors que la plupart des événements hémorragiques se déclenchent au cours d’un traitement chronique. Ainsi, un traitement adapté de la maladie, à l’aide d’un traitement d’inhibition de la fonction plaquettaire puissant administré au cours de la phase aigüe pour passer au clopidogrel dans la phase de maintien pourrait représenter une approche alternative. Notre but était de poursuivre des investigations l’innocuité et l’efficacité d’un changement précoce de traitement ;  partant d'un traitement à forte puissance au prasugrel suivi par un traitement de moyenne puissance au clopidogrel; guidé par des tests de fonction plaquettaire (TFP).

Dans cet essai multicentrique à l’initiative de l’investigateur, randomisé, ouvert, d’évaluation en aveugle (TROPICAL-SAS) effectué dans 33 sites situés en Europe, les patients ont été recrutés s’ils présentaient un syndrome coronarien aigu positif aux biomarqueurs avec ICP fructueuse avec planification sur une durée de 12 mois d’un double traitement antiplaquettaire. Les patients recrutés ont été répartis de manière aléatoire (1:1) à l’aide d’une procédure de randomisation en ligne avec séquence de randomisation par blocs générée par ordinateur avec stratification par site d’étude (…) pour recevoir soit un traitement standard au prasugrel pendant 12 mois (groupe contrôle) soit être soumis à un régime de traitement à baisse de gamme de puissance (une semaine sous prasugrel suivie par une semaine sous clopidogrel et thérapie de maintien guidée par des tests TFP sous clopidogrel ou prasugrel à partir du 14^ème jour suivant la sortie de l’hôpital (groupe baisse guidée de gamme de puissance de traitement). Les évaluateurs n’avaient pas accès au tableau de randomisation. Le critère principal était le bénéfice clinique net (mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou hémorragie de grade 2 ou plus selon les critères du Consortium de Recherche Académique sur les Hémorragies (Bleeding Academic Research Consortium [BARC] dans le texte) une année après la randomisation (hypothèse de non-infériorité ; marge de 30%). L’analyse a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 2 décembre 2013 et le 20 mai 2016, 2 610 patients ont été répartis dans les groupes de l’étude : 1 304 ont rejoint le groupe de baisse guidée de gamme de puissance de traitement et 1 306 le groupe contrôle. Le critère principal a été réalisé par 95 patients (7%) du groupe baisse de gamme de puissance de traitement et par 118 patients (9%) dans le groupe contrôle (P_{non-infériorité}=0.0004 ; hazard ratio [HR] 0.81 [Intervalle de Confiance -IC- 0.62-1.06], P_{supériorité}=0.12). Malgré une baisse guidée de gamme de puissance de traitement précoce, il n’y a pas eu survenue d’augmentation du risque combiné de mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou AVC dans le groupe baisse guidée de gamme de puissance de traitement (32 patients [3%]) versus groupe contrôle (42 patients [3%] ; P_{non-infériorité}=0.115). 64 événements hémorragiques BARC 2 (5%) dans le groupe baisse de gamme de traitement versus 79 événements (6%) dans le groupe contrôle (HR 0.82 [IC 95% 0.59-1.13] ; p=0.23).

La baisse guidée de gamme de puissance de traitement antiplaquettaire était non-inférieure au traitement standard avec prasugrel 1 ans après ICP en termes de bénéfice clinique net. Notre essai montre qu’une baisse précoce de gamme de puissance de traitement antiplaquettaire peut être considérée comme une approche alternative chez des patients atteints de syndrome coronaire aigu géré par ICP. Prof Dirk Sigging, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 27 août 2017

Financement : Klinikum der Universität München, Roche Diagnostics, Eli Lilly, and Daiichi Sankyo.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #syndromecoronarien #thrombolyse #saignement #rivaroxaban #aspirine #clopidogrel #ticagrelor Saignement significatif sur le plan clinique avec une dose réduite de rivaroxaban versus aspirine, en addition de l’inhibition de P2Y12, dans les syndromes coronairiens (GEMINI-ACS-1) : essai multicentrique, randomisé, en double-aveugle

Acute Coronary Syndrome = Syndrome Coronarien Aigu
ST elevation = Elévation du segment ST
Cardiac markers = Biomarqueurs cardiaques
Unstable angina = Angine de poitrine instable
Myocardial infarction = Infarctus du myocarde
STEMI=Infarctus du Myocarde avec Elévation du Segment ST
NSTEMI = Infarctus du Myocarde sans Elévation du segment ST
Q-wave MI = Infarctus du Myocarde avec Onde Q
Non-Q-Wave MI = Infarctus  du Myocarde sans Onde Q
Source:  https://commons.wikimedia.org/wiki/File:ACS_scheme.jpg

Une double thérapie antiplaquettaire (DTAP), aspirine + un inhibiteur du récepteur P2Y12, est un traitement antithrombotique standard suivant les syndromes coronariens aigus. L’inhibiteur du facteur Xa rivaroxaban a réduit la mortalité et les événements ischémiques lorsqu’il est administré en sus du DTAP, mais il représente une cause d’augmentation des saignements. La sécurité d’une double thérapie antiplaquettaire, combinant rivaroxaban à faible dose (à la place de l’aspirine) avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 n’a pas été étudié dans les cas de syndromes coronariens aigus. Notre but était de d’étudier les effets de l’administration de rivaroxaban 2.5 mg deux fois par jour versus aspirine 100 mg une fois par jour, en sus de clopidogrel ou ticagrelor (au choix de l’investigateur avant la randomisation), chez des patients atteints de syndrome coronarien aigu ayant commencé dans les 10 jours après apparition du syndrome, et continué pendant 6-12 mois.

Dans cet essai en multicentrique, randomisé, en double - aveugle (GEMINI-ACS-1) effectué dans 371 centres cliniques situés dans 21 pays, les patients éligibles étaient âgés de 18 ans et plus, étaient atteints d’angine de poitrine instable, d’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (IMSEST), ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (IMAEST), étaient positifs en ce qui concerne les biomarqueurs cardiaques ; et, soit présentaient des changements électrocardiographiques ischémiques, soit présentaient une lésion athéroscléreuse identifiée par angiographie.

Les patients ont été répartis de manière aléatoire (1:1) dans les 10 jours suivant leur admission du fait de leur syndrome coronarien aigu pour recevoir soit l’aspirine soit le rivaroxaban, selon un calendrier de randomisation généré par ordinateur. La randomisation était pondérée à l’aide de la technique de permutation de blocs de dimension 4 et était stratifiée selon le traitement de base avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) défini comme traitement au moment de la randomisation. Ni les investigateurs ni les patients n’avaient accès au tableau de randomisation. Les patients ont reçu le traitement en double aveugle rivaroxaban 2.5 mg deux fois par jour ou aspirine 100 mg par jour sur une période de temps de 180 jours au minimum. Le choix de l’administration de clopidogrel ou de ticagrelor au cours de l’essai n’était pas soumis à randomisation et relevait du seul choix de l’investigateur.

Le critère principal de l’étude était l’occurrence d’un saignement cliniquement significatif résultant d’une thrombolyse réalisée lors d’un infarctus du myocarde (TIM) non liée à un pontage aortocoronarien (PA ; majeur, mineur, ou requérant des soins médicaux) jusqu’au jour 390. L’analyse principale a été réalisée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 22 avril 2015 et le 14 octobre 2016, 3 037 patients atteints de syndrome coronariens aigus ont été répartis de manière aléatoire ; 1 518 ont reçu aspirine et 1 519 ont reçu rivaroxaban. 1 704 patients (56%) étaient simultanément sous ticagrelor (strate ticagrelor) et 1 333 patients (44%) étaient simultanément sous clopidogrel. La durée médiane du traitement était de 291 jours (Intervalle Interquartile [IQR] 239-354). Les saignements dus à la TIM , non liés à un PA, cliniquement significatifs, étaient similaires sous thérapie rivaroxaban versus thérapie aspirine (total : 154 patients [5%] ; 80 participants [5%] sur 1 519 versus 74 participants [5%] sur 1 518 ; Hazard Ratio [HR] 1.09 [Intervalle de Confiance -IC- 0.80-1.50] ; p=0.5840)

Une approche à double thérapie antiplaquettaire combinant le rivaroxaban à faible dose avec l’inhibiteur P2Y12 pour le traitement des patients atteints de syndrome coronarien aigu présentait un risque similaire à celle combinant aspirine et l’inhibiteur du récepteur P2Y12. Un essai de plus grande importance, doté d’une puissance statistique suffisante, est requis pour évaluer de manière définitive l’efficacité et la sécurité de cette approche. Dr Prof E Magnus Ohman, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 18 mars 2017

Financement : Janssen Recherche & Développement et Bayer AG

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ 

#thelancet #syndromecoronaireaigu #fonctionplaquettaire #endoprothèse #prasugrel Monitorage de la fonction plaquettaire pour ajustement de la thérapie antiplaquettaire chez les patients âgés équipés d’une endoprothèse en cas de syndrome coronaire aigu (ANTARCTIC) : essai de supériorité randomisé en ouvert, contrôlé et à critère à l’insu

La maladie coronarienne est une maladie chronique, dont le syndrome coronarien aigu ne représente que l'une des multiples manifestations.
Source iconographique et légendaire: http://www.revmed.ch/rms/2010/RMS-239/Un-projet-multicentrique-suisse-pour-ameliorer-la-prevention-et-la-recidive-apres-un-syndrome-coronarien-aigu

Les patients âgés ont un risque plus élevé de manifestations ischémiques et de saignements. Le monitorage de la fonction plaquettaire offre la possibilité d’individualiser la thérapie antiplaquettaire et d’améliorer la balance bénéfice risque en matière thérapeutique. Notre but était donc d’évaluer l’effet du monitorage de la fonction plaquettaire avec ajustement de traitement chez des patients âgés atteints de syndrome coronaire aigu et équipés d’une endoprothèse pour leur administration de leur traitement.

Nous avons effectué cette étude multicentrique, ouverte, randomisée, contrôlée et à critère à l’insu, dans 35 centres situés en France. Des patients, âgés de 75 ans et plus, atteints d’un syndrome coronaire et qui avaient subi la pose d’une endoprothèse, ont été répartis (1:1) à l’aide d’un système vocal interactif combiné à un calendrier de randomisation par permutation de blocs à dimensions sélectionnées de manière aléatoire généré par ordinateur ; pour recevoir 5 mg de prasugrel par jour avec ajustement de dose en cas de réponse inadéquate (groupe monitorage) ou 5 mg de prasugrel par jour sans monitorage ou d’ajustement de traitement (groupe conventionnel). La randomisation était stratifiée par centre. Le test de la fonction plaquettaire a été effectuée 14 jours après la randomisation et répétée 14 jours après l’ajustement de traitement chez les patients du groupe monitorage. À la fois les investigateurs de l’étude et les patients avaient accès au tableau de distribution des traitements, excepté les membres du comité d’évaluation du critère principal de l’étude. Le critère principal d’évaluation était la résultante composée de plusieurs paramètres dont le décès cardiovasculaire, les infarctus du myocarde, les AVC, les thromboses de l’endoprothèse, les revascularisations d’urgence, et les suivis des complications dues aux saignements (de type 2, 3, ou 5) à 12 mois, définies par le Consortium Académique de Recherche sur les Saignements*. Nous avons effectué l’analyse des résultats sur population en intention de traiter.

Entre le 27 mars 2012 et le 19 mai 2015, nous avons réparti de manière aléatoire 877 patients : 442 dans le groupe de monitorage et 435 dans le groupe conventionnel. Le critère principal d’évaluation (résultat clinique) était significatif chez 120 (28%) patients du groupe monitorage en comparaison des 123 (28%) dans le groupe conventionnel (hazard ratio [HR], 1.003, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.78-1.29 ; p=0.98). Les taux de saignements n’ont pas montré de différences significatives entre les groupes.

Le monitorage de la fonction plaquettaire avec l’ajustement de traitement n’a pas amélioré le résultat clinique chez les patients âgés atteints de syndrome coronaire aigu, et traités à l’aide d’endoprothèses. Le test de fonction plaquettaire est cependant encore utilisé dans beaucoup de centres ; et les directives internationales recommandent toujours le test de cette fonction dans les situations à haut risque. Notre étude ne soutient pas cette pratique ou ces recommandations. Prof Guillaume Cayla, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 28 août 2016

Financement : Eli Lilly and Company, Daiichi Sankyo, Stentys, Accriva Diagnostics, Medtronic, and Fondation Coeur et Recherche.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

*libre interprétation du traducteur

#thelancet #syndromecoronarien #infarctusdumyocarde #segmentST #troponine #angiographiecoronarienne #ticagrelor #prasugrel Voie radiale versus voie fémorale chez des patients atteints de syndrome coronarien aigu sous prise en charge invasive: essai randomisé multicentrique

L'athérosclérose coronarienne provoque la formation de plaques d'athérome.
Source iconographique et légendaire: http://www.utc.fr/~farges%20/master_mts/2005_2006/projets/angioplastie/angioplastie.htm

La question restant à élucider est celle de savoir si une intervention par la voie radiale améliore les résultats par rapport à une intervention par la voie fémorale, chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu, non sélectionnés, sous prise en charge invasive.

Nous avons effectué un essai de supériorité randomisé, multicentrique,  comparant voie transradiale contre voie transfémorale chez des patients atteints de syndrome coronarien aigu, infarctus du myocarde avec ou sans élévation du segment ST, et sur le point de subir une angiographie coronarienne ou une intervention coronarienne percutanée.

Les patients ont été répartis (1:1) par groupe pour intervention par voie radiale ou par voie fémorale à l’aide d’un système d’accès internet. La séquence de randomisation était générée par ordinateur, bloquée, et stratifiée selon l’administration de ticagrelor ou prasugrel, le type de syndrome coronarien aigu (infarctus avec élévation du segment ST, le statut de la troponine -positif ou négatif-, syndrome coronarien sans élévation du segment ST), et l’application anticipée d’une intervention coronarienne percutanée immédiate. Les investigateurs en charge du recueil des résultats n’avaient accès au tableau de randomisation. Les résultats coprimaires à 30 jours étaient les événements indésirables majeurs dont décès, infarctus du myocarde, ou accident vasculaire cérébral ; ainsi que les autres événements indésirables cliniquement déterminés, dont les événements indésirables d’origine cardiovasculaire ou hémorragies majeures selon les critères de la Bleeding Academic Research Consortium (BARC) non reliés à la chirurgie de pontage aortocoronarien. L’analyse a été effectuée sur population en intention de traiter. La valeur préspécifiée de α était de 0.025 dans les tests statistiques bilatéraux (…).

Nous avons réparti de manière aléatoire 8 404 patients atteints de syndrome coronarien aigu, avec ou sans élévation du segment ST, à intervention par voie radiale (4 197) ou fémorale (4 207) pour angiographie coronaire et intervention coronarienne percutanée. 369 (8.8%) patients ayant subi l’intervention par voie radiale ont présenté des événements indésirables cardiovasculaires majeurs, en comparaison des 429 (10.3%) patients ayant subi l’intervention par voie fémorale (rate ratio [RR] 0.85, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.74-0.99 ; p=0.0307), non-significatif pour une valeur α de 0.025. 410 (9.8%) sujets ayant subi une intervention par voie radiale ont présenté des  événements indésirables en comparaison des 486 (11.7%) sujets ayant subi une intervention par voie fémorale (0.83, IC 95% 0.73-0.96 ; p=0.0092). La différence était due à des hémorragies majeures selon les critères BARC, non reliées à la chirurgie de pontage aortocoronarien (1.6% versus 2.3%, RR 0.67, IC 95% 0.49-0.92 ; p=0.013) et par la mortalité toutes causes confondues (1.6% versus 2.2%, RR 0.72, IC95% 0.53-0.99 ; p=0.045).

Chez les patients atteints d’un syndrome coronarien aigu sous prise en charge invasive, l’intervention par voie radiale permet de diminuer les événements indésirables par rapport à l’intervention par voie fémorale, par une réduction des hémorragies majeures et de la mortalité toutes causes confondues. Dr Marco Valgimigli, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 16 mars 2015

Financement : The Medicines Company et Terumo

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ