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| Schéma des artères coronaires. LCA = artère coronaire gauche Source: Wikipedia |
Le pontage
aortocoronarien par greffe (PACG) est le traitement standard pour la
revascularisation chez les patients atteints d’une pathologie de l’artère
coronaire gauche ; toutefois, le nombre d’interventions coronaires
percutanées (ICP) pour cette indication est en constante augmentation. Notre
but était de comparer ICP et PACG pour le traitement de la pathologie de
l’artère coronaire principale gauche.
Dans cette étude
prospective de non-infériorité, randomisée, des patients atteints d’une
pathologie de l’artère coronaire principale gauche, ont été recrutés dans 36
centres en Europe du Nord et randomisés 1:1 pour subir une intervention ICP ou
PACG. Les patients éligibles étaient atteints d’angine de poitrine stable ou
instable [angor stable ou angor stable], ou d’un infarctus du myocarde sans
élévation du segment ST. Les critères d’exclusion étaient élévation du segment
ST dans les 24 h, considérée comme élément à risque trop élevé pour traitement
ICP ou PACG, ou une survie attendue inférieure à un an. Le critère principal
d’évaluation était la survenue d’évènements indésirables cardiaques majeurs ou
évènements cérébrovasculaires (MACCE), résultante de la mortalité toutes causes
confondues, survenue d’un infarctus du myocarde non procédural, de tout
évènement de revascularisation coronaire (…), et d’AVC. La non-infériorité
d’ICP par rapport à PACG requerrait que la limite inférieure de l’Intervalle de
Confiance [IC] à 95% ne présente pas un hazard ratio (HR) supérieur à 1.35
au bout de 5 années de suivi. Le principe de la population en intention de
traiter était appliqué, si aucune autre analyse n’était autrement prescrite.
(…).
Entre le 9
décembre 2008 et le 21 janvier 2015, 1 201 patients ont été répartis groupes de
manière aléatoire dans les deux groupes. Ainsi, 598 patients ont reçu le
traitement ICP, et 603 ont reçu le traitement PACG ; 592 patients de
chaque groupe ont été inclus dans l’analyse sur population en intention de
traiter. Les estimations de Kaplam-Meier à 5 ans de survenue d’évènements MACCE
se sont établies à 29% pour le groupe ICP (121 évènements) et à 19% pour PACG
(81 évènements), HR 1.48 (IC 95% 1.11-1.96), dépassant ce faisant la limite de
non-infériorité ; ainsi, le traitement PACG a été déterminé comme
significativement meilleur que le traitement ICP (p=0.0066). Les estimations de survenue d’un évènement étaient de
28% versus 19% (1.55, 1.18-2.04, p=0.0015) Les comparaisons à 5 ans des
résultats ICP avec les résultats PAGC étaient de 12% versus 9% (1.07, 0.67-1.72, p=0.77)
pour ce qui est de la mortalité toutes causes confondues, de 7% versus 2% (2.88, 1.40-5.90, p=0.0040) pour les infarctus du
myocarde non procéduraux, de 16% versus 10% (1.50, 1.04-2.17, p=0.032) pour toute revascularisation, et 5% versus 2% (2.25, 0.93-5.48, p=0.073)
pour les AVC.
Les résultats de
cette étude suggèrent que le traitement PACG pourrait présenter de meilleurs résultats
que le traitement ICP pour le traitement des pathologies de l’artère coronaire
gauche principale. Timo Mäkikalio, MD, et al, dans The Lancet, publication en
ligne en avant-première, 31 octobre 2016
Financement : Biosensors,
Aarhus University Hospital, et sites participants.
