#thelancetgastroenterologyandhepatology #nivolumab #ipilimumab #carcinomehépatocellulaire Nivolumab en monothérapie peropératoire versus nivolumab plus ipilimumab dans le carcinome hépatocellulaire résécable : un essai randomisé, ouvert, de phase 2

Carcinome hépatocellulaire.
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hepatocellular_Carcinoma_(7205110474).jpg

Le carcinome hépatocellulaire a des taux de récidive élevés après la chirurgie ; cependant, il n'y a pas de thérapies néoadjuvantes ou adjuvantes standard approuvées. Il a été démontré que l'immunothérapie améliore la survie dans le carcinome hépatocellulaire avancé ; nous avons donc cherché à évaluer l'innocuité et la tolérance de l'immunothérapie peropératoire dans le carcinome hépatocellulaire résécable.

Dans cet essai de phase 2 monocentrique, randomisé, en ouvert, des patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire résécable ont été randomisés (1:1) pour recevoir 240 mg de nivolumab par voie intraveineuse toutes les 2 semaines (jusqu'à 3 doses avant la chirurgie à 6 semaines) suivi en phase adjuvante par 480 mg de nivolumab par voie intraveineuse toutes les 4 semaines pendant 2 ans, ou 240 mg de nivolumab par voie intraveineuse toutes les 2 semaines (jusqu'à trois doses avant la chirurgie) plus une dose de 1 mg/kg d'ipilimumab par voie intraveineuse en même temps que la première dose préopératoire de nivolumab, suivi en phase adjuvante de 480 mg de nivolumab par voie intraveineuse toutes les 4 semaines pendant jusqu'à 2 ans plus 1 mg/kg d'ipilimumab par voie intraveineuse toutes les 6 semaines pendant jusqu'à quatre cycles. Les patients ont été répartis au hasard dans les groupes de traitement en utilisant la randomisation par blocs avec une taille de bloc aléatoire. Le critère d'évaluation principal était la sécurité et la tolérance du nivolumab avec ou sans ipilimumab. Les critères d'évaluation secondaires étaient la proportion de patients avec une réponse globale, le temps jusqu'à la progression de la maladie et la survie sans progression.

Entre le 30 octobre 2017 et le 3 décembre 2019, 30 patients ont été recrutés et 27 ont été assignés au hasard : 13 au nivolumab et 14 au nivolumab plus ipilimumab. Les effets indésirables de grade 3-4 étaient plus élevés avec nivolumab plus ipilimumab (six [43 %] patients sur 14) qu'avec nivolumab seul (trois [23 %] sur 13). Les événements indésirables liés au traitement les plus fréquents, tous grades confondus, étaient une augmentation de l'alanine aminotransférase (trois [23 %] des 13 patients sous nivolumab contre sept [50 %] des 14 patients sous nivolumab plus ipilimumab) et une augmentation de l'aspartate aminotransférase (trois [23 %] contre sept [50 %]). Aucun patient de l'un ou l'autre groupe n'a vu son intervention chirurgicale retardée en raison d'événements indésirables de grade 3 ou pire. Sept des 27 patients ont eu des annulations chirurgicales, mais aucune n'était due à des événements indésirables liés au traitement. La survie médiane sans progression estimée était de 9,4 mois (Intervalle de Confiance [IC] à 95 % 1,47–non estimable [NE]) avec nivolumab et de 19,53 mois (2,33–NE) avec nivolumab plus ipilimumab (hazard ratio [HR] 0,99, IC à 95 % 0,31–2,54); le délai médian jusqu'à la progression était de 9,4 mois (IC à 95 % 1,47–NE) dans le groupe nivolumab et de 19,53 mois (2,33–NE) dans le groupe nivolumab plus ipilimumab (HR 0,89, IC à 95 % 0·31–2·54). Dans une analyse exploratoire, trois (23 %) des 13 patients ont eu une réponse globale avec nivolumab en monothérapie, contre aucune avec nivolumab plus ipilimumab. Trois (33 %) des neuf patients ont présenté une réponse pathologique majeure (c'est-à-dire une nécrose ≥ 70 % dans la zone tumorale réséquée) avec le nivolumab en monothérapie, contre trois (27 %) sur 11 avec le nivolumab plus ipilimumab.

Le nivolumab peropératoire seul et le nivolumab plus ipilimumab semblent être sûrs et réalisables chez les patients atteints d'un carcinome hépatocellulaire résécable. Nos résultats appuient d'autres études sur l'immunothérapie dans le cadre peropératoire du carcinome hépatocellulaire. Prof Ahmed Omar Kaseb, MD, et al, dans The Lancet Gastroenterology & Hepatology, publication en ligne en avant-première, 19 janvier 2022

Financement : Bristol Myers Squibb et Institut National de la Santé des USA

Source : The Lancet Online / Préparation post : NZ

#thelancetoncology #adénocarcinomedeloeusophage #trastuzumab Trastuzumab avec traitement trimodal de l'adénocarcinome de l'œsophage avec surexpression de HER2 (NRG Oncology/RTOG 1010) : un essai multicentrique, randomisé, de phase 3

Adénocarcinome de l'oesophage.L’image montre un épithélium squameux normal (à droite de l'image) et un adénocarcinome (à gauche de l'image). L'adénocarcinome a une morphologie typique ; il est composé d'amas cohésifs de cellules disposées en glandes et présente les caractéristiques cytologiques d'une tumeur maligne (taille nucléaire variable, coloration nucléaire et forme nucléaire). Les mitoses, dans les cellules, sont abondantes. 

Source: https://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Esophageal_adenocarcinoma_-_low_mag.jpg

Le trastuzumab est un anticorps monoclonal dirigé contre HER2 (également appelé ERBB2). L'objectif principal de l'essai NRG* Oncology/RTOG-1010 était d'établir si le trastuzumab améliore la survie sans maladie lorsqu'il est associé à un traitement trimodal (paclitaxel plus carboplatine et radiothérapie, suivi d'une intervention chirurgicale) chez les patients atteints d'un adénocarcinome de l'œsophage non traité surexprimant HER2.

NRG Oncology/RTOG-1010 était un essai ouvert, randomisé, de phase 3 dont les patients participants provenaient de 111 institutions affiliées au NRG aux États-Unis. Les patients éligibles étaient des adultes (âgés de ≥ 18 ans) atteints d'un adénocarcinome de l'œsophage confirmé pathologiquement récemment diagnostiqué, de stade T1N1–2 ou T2–3N0–2 selon l'American Joint Committee on Cancer 7e édition, et avec un indice de performance de Zubrod de 0–2. Les patients ont été stratifiés par adénopathie (non versus oui [absence de maladies cœliaque] versus oui [ maladie cœliaque présente ≤ 2 cm]) et répartis au hasard (1:1) pour recevoir du paclitaxel par voie intraveineuse hebdomadaire (50 mg/m² par voie intraveineuse pendant 1 h) et du carboplatine (zone sous la courbe 2, par voie intraveineuse en 30–60 min) pendant 6 semaines avec radiothérapie 50·4 Gy en 28 fractions (chimioradiothérapie) suivie d'une chirurgie, avec ou sans trastuzumab par voie intraveineuse (4 mg/kg la première semaine, 2 mg/kg par semaine pendant 5 semaines pendant la chimioradiothérapie, 6 mg/kg une fois avant la chirurgie et 6 mg/kg toutes les 3 semaines pendant 13 cycles de traitements commençant 21 à 56 jours après la chirurgie). Le critère d'évaluation principal, la survie sans maladie, a été défini comme le temps écoulé entre la randomisation et le décès ou la première persistance ou récidive de la maladie locorégionale, les métastases à distance ou la deuxième tumeur maligne primaire. Les analyses ont été faites en intention de traiter modifiée. (…) Le recrutement des patients pour cet essai est maintenant terminé, le suivi est toujours en cours.

606 patients ont été convoqués pour l'évaluation HER2 du 30 décembre 2010 au 10 novembre 2015, et 203 patients éligibles HER2-positifs ont été recrutés et assignés au hasard à la chimioradiothérapie plus trastuzumab (n = 102) ou à la chimioradiothérapie seule (n = 101). La durée médiane de suivi était de 2,8 ans (Intervalle Interquartile [IQR] 1,4–5,7). La survie médiane sans récidive était de 19,6 mois (Intervalle de Confiance [IC] à 95 % 13,5–26,2) avec la chimioradiothérapie plus le trastuzumab, contre 14,2 mois (10,5–23,0) pour la chimioradiothérapie seule (risque relatif 0,99 [IC 95 % 0·71–1·39], P_{test log rank} =0·97). Des événements indésirables de grade 3 liés au traitement sont survenus chez 41 (43 %) des 95 patients du groupe chimioradiothérapie plus trastuzumab versus 52 (54 %) des 96 patients du groupe chimioradiothérapie et des événements de grade 4 sont survenus chez 20 (21 %) versus 21 (22 %). Les événements indésirables liés au traitement de grade 3 ou pire les plus fréquents pour les deux groupes étaient des troubles hématologiques (53 [56 %] des 95 patients du groupe chimioradiothérapie plus trastuzumab contre 55 [57 %] des 96 patients du groupe chimiothérapie) ou des troubles gastro-intestinaux (28 [29 %] contre 20 [21 %]). 34 (36 %) des 95 patients du groupe chimioradiothérapie plus trastuzumab et 27 (28 %) des 96 patients du groupe chimioradiothérapie seule ont présenté des événements indésirables graves liés au traitement. Il y a eu huit décès liés au traitement : cinq (5 %) des 95 patients du groupe chimioradiothérapie plus trastuzumab (fistule bronchopleurale, fuite anastomotique œsophagienne, infection pulmonaire, mort subite et décès non spécifié) et trois (3 %) des 96 dans le groupe chimioradiothérapie (deux défaillances multiviscérales et une septicémie).

L'ajout du trastuzumab à la chimioradiothérapie néoadjuvante pour le cancer de l'œsophage surexprimant HER2 n'a pas été efficace. Le trastuzumab n'a pas entraîné d'augmentation des toxicités, ce qui suggère que de futures études le combinant avec ou utilisant d'autres agents ciblant HER2 dans le cancer de l'œsophage sont justifiées. Prof Howard P Safran, MD, et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne avant-première, 14 janvier 2022

*NRG=Nonprofit Research Group

Financement : National Cancer Institute et Genentech

Source : The Lancet Online / Préparation post : NZ

 

 

#thelancetoncology #cancer #chirurgie du cancer Demande globale d’intervention chirurgicale pour ablation d’une tumeur cancéreuse et estimation des effectifs optimaux en chirurgie et anesthésie entre 2018 et 2049 : étude de modélisation basée sur la population

"Ce qui donne le cancer"
Source: https://fr.wikipedia.org/wiki/Cancer#/media/Fichier:Ce_qui_donne_le_cancer.png

La demande croissante de traitement du cancer par chirurgie a induit une contrainte sur les systèmes de santé. Les analyses approfondies de la demande globale en termes de chirurgie du cancer et de l’estimation des besoins en main-d’œuvre pour une réponse optimale à la demande sont nécessaires à la planification à long terme des services. Nous avons estimé la demande globale dans le domaine de la chirurgie du cancer et quantifié les besoins nécessaires pour y satisfaire, à l’aide de directives cliniques de référence existantes en la matière.

A l’aide de modèles basés sur des directives cliniques existantes en la matière, nous avons estimé la proportion de cas de cancers avec indication d’intervention chirurgicale dans 183 pays dans le monde, stratifiés par groupe selon les revenus. Ces proportions étaient multipliées par le nombre estimé de nouveaux cas de cancers exprimés en fonction de l’âge à l’aide des données GLOBOCAN 2018 mutualisées, dans le but d’obtenir le nombre global d’interventions chirurgicales nécessaires. Le nombre d’intervention chirurgicales dans 44 pays à revenu élevé a été divisé par le nombre de chirurgiens et d’anesthésistes effectivement en fonction dans chacun des pays respectivement pour calculer les procédures de traitement du cancer en fonction des taux de chirurgiens et anesthésistes. En utilisant les valeurs médianes de ces taux comme valeurs de référence, nous avons développé une matrice tripartite de prédiction des besoins optimaux de main-d’œuvre en chirurgie et en anesthésie ; les extrapolations prédictives ont été réalisées pour estimation des besoins jusqu’à l’horizon 2040.

Notre modèle estime que le nombre global de cas de cancer nécessitant une intervention chirurgicale augmentera de 5 millions d’actes chirurgicaux (52%) entre 2018 (9 065 000) et 2040 (13 821 000). La plus forte augmentation de la demande en actes chirurgicaux surviendra dans 34 pays à faible revenu, où nous avons aussi observé les plus grands écarts en termes de besoins en main d’œuvre.  Pour répondre à la norme prévalant dans les pays à revenu élevé, la main d’œuvre chirurgicale dans ces pays verrait une augmentation de 5.5 fois de ses besoins. La plus forte augmentation des besoins en main-d’œuvre entre 2018 et 2040, pour répondre de manière optimale à la demande, émanera des pays à faible revenu (de 28 000 chirurgiens à 58 000 chirurgiens ; soit une augmentation de 107 %), suivi par les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure (de 166 000 chirurgiens à 277 000 chirurgiens ; 67% d’augmentation).

La demande globale en actes chirurgicaux pour le traitement du cancer et la main d’œuvre associée devraient augmenter au cours des deux prochaines décennies et affecter les pays à faible revenu de manière disproportionnée. Ces estimations fournissent un cadre approprié de planification pour la fourniture de services chirurgicaux pour le traitement du cancer dans le monde entier. Sathira Kasun Perera, MSc, et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 21 janvier 2021

Financement : Bourse de recherche de l’Université de Nouvelles-Galles du Sud et Fonds de Recherche et Innovation « Global Challenges » du Royaume - Uni

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetgastroenterologyandhepatology #cancerdupancréas #nabpaclitaxel #gemcitabine Nab-paclitaxel plus gemcitabine chez des patients atteints de cancer du pancréas localement avancé (LAPACT) : étude multicentrique ouverte de phase 2

Cancer du pancréas. Cellules cancéreuses formant une grosseur dans le tissu pancréatique.
Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pancreatic_Cancer.jpg

Les options de traitement chez les patients atteints de cancer du pancréas localement avancé non résécable sont rares. Les résultats d’une sous analyse de l’essai MPACT de phase 3 sur le cancer du pancréas métastasé suggère une activité potentielle du cocktail nab-paclitaxel + gemcitabine contre le cancer du pancréas avancé. L’objectif de cette étude de phase 2 était d’évaluer l’innocuité et l’efficacité de [nab-paclitaxel + gemcitabine] chez des patients atteints de cancer du pancréas localement avancé naïfs de traitements.

Cette étude multicentrique internationale, ouverte, de phase 2 (LAPACT) a été réalisée dans 35 sites situés dans cinq pays (USA, France, Espagne, Canada, et Italie). Les patients présentant un statut de rendement ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 0 ou 1 ont reçu six cycles d’induction de [nab-paclitaxel 125 mg/m² + gemcitabine 1 000 mg /m²] (jours 1, 8, et 15 de chaque cycle de 28 jours). Après induction, les patients ne présentant ni pathologie en progression ni évènements indésirables intolérables étaient éligibles pour recevoir un traitement continu au choix de l’investigateur : [nab-paclitaxel + gemcitabine] en continu, radiochimiothérapie, ou chirurgie. Le critère principal était: période de temps écoulée jusqu’à inactivité du traitement administré ; les critères secondaires étaient : contrôle de la maladie, réponse globale, survie sans progression, taux de survie globale, innocuité et qualité de vie. Les résultats d’efficacité étaient analysés dans la population en intention de traiter, et les résultats d’innocuité étaient analysés dans la population traitée. (…). Cet essai est achevé.

Entre le 21 avril 2015 et le 26 avril 2018, 107 patients ont été recrutés dans l’étude. 106 ont reçu le médicament à l’étude ; un patient parmi les patients recrutés n’a pas reçu de traitement. 44 (41%) des 107 patients recrutés ont interrompu l’induction ; principalement du fait d’événements indésirables (22 [21%] patients). 62 (58%) des 107 patients recrutés ont suivi le traitement d’induction jusqu’au bout et 47 (44%) patients ont, par la suite, suivi le traitement en continu au choix de l’investigateur : 12 (11%) ont poursuivi le traitement [nab-paclitaxel + gemcitabine], 18 (17%) ont reçu la radiochimiothérapie, et 17 (16%) ont subi une chirurgie (…). 

15 (14%) patients ont poursuivi la prise des traitements d’induction jusqu’au bout mais n’ont pas reçu le traitement dit « en continu ».  La période médiane de temps s’écoulant jusqu’à inactivité du traitement était de 9.0 mois (Intervalle de Confiance [IC] 90% 7.3 – 10.6) ; la période de survie sans progression était de 10.9 mois (IC 90% 9.3 – 11.6), et la médiane de survie globale était de 18.8 mois (IC 90% 15.0 – 24.0). Au cours de l’induction, 83 patients ont obtenu un contrôle de leur maladie et le taux de contrôle était de 77.6% (IC 90% 70.3 – 83.5). (…). 

Les évènements indésirables de grade 3 ou plus apparaissant pendant le traitement les plus fréquents dans la population traitée au cours de la période d’induction étaient neutropénie (35 [33%] patients sur 106), anémie (12 [11%]), et fatigue (11 [10%]). Les évènements indésirables graves apparaissant pendant le traitement d’induction les plus fréquents étaient pneumonie (cinq [5%] patients), pyrexie (cinq [5%]), et neutropénie fébrile (trois [3%]). Aucun décès n’a été causé par des évènements indésirables liés aux traitements au cours de la phase d’induction, et la qualité de vie était globalement maintenue chez la plupart des patients.

Les données de cet essai soutiennent la tolérance et l’activité du [nab-paclitaxel + gemcitabine] dans le cadre d’un traitement contre le cancer du pancréas localement avancé, et un potentiel de conversion d’une pathologie localement avancée non résécable en une pathologie résécable sur le plan chirurgical. Le profil d’innocuité était, de manière générale, cohérent avec des données précédemment publiées. Prof Philip A Philip, MD, et al, dans The Lancet Gastroenterology and Hepatology, publication en ligne en avant-première, 14 janvier 2020

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Financement : Celgene

#thelancet #rhinosinusite #dupilumab Efficacité et innocuité du dupilumab chez des patients atteints de rhinosinusite chronique sévère avec des polypose nasale (LIBERTY NP SINUS-24 et LIBERTE NP SINUS-52) : résultats de deux essais multicentriques de phase 3 randomisés, en double-aveugle, contrôlés par placebo.

Polype nasal.
Source iconographique: https://en.wikipedia.org/wiki/Nasal_polyp#/media/File:Polype_nasal.jpg

Les patients atteints de rhinosinusite avec polypose nasale (RSCaPN)  présentent un lourd fardeau de symptômes et une mauvaise qualité de vie liée à la santé, nécessitant souvent la prise de corticostéroïdes systémiques et de multiples chirurgies des sinus. Le dupilumab est un anticorps monoclonal recombinant humain qui inhibe la signalisation interleukine (IL)-4 et IL-13, facteurs déterminants de l’inflammation de type 2; il a été approuvé pour le traitement de la dermatite atopique et de l’asthme. Dans ces deux études, notre but était d’évaluer l’efficacité et l’innocuité du dupilumab chez des patients atteints de RSCaPN, malgré des traitements préalables avec des corticostéroïdes systémiques, de la chirurgie, ou des deux.

LIBERTY NP SINUS-24 et LIBERTY NP SINUS-52 sont deux études internationales à groupes parallèles, multicentriques, randomisées en double-aveugle et contrôlées, évaluant l’ajout de dupilumab au traitement standard chez des adultes atteints de RSCaPN. L’essai SINUS-24 a été réalisé dans 67 centres situés dans 13 pays, et SINUS-52 dans 117 centres situés dans 14 pays. Les patients éligibles étaient d’âge ≥ 18 ans,  atteints de RSCaPN bilatérale accompagnée de symptômes malgré la prise de corticostéroïdes par voie nasale; ils avaient reçu des corticostéroïdes systémiques dans les deux ans précédant le recrutement, ou avaient bénéficié d’une chirurgie naso-sinusienne. Les patients participant à l’essai SINUS-24 ont été répartis au hasard (1:1) pour recevoir le dupilumab 300 mg par voie sous-cutanée ou le placebo toutes les deux semaines pendant 24 semaines. Les patients de l’essai SINUS-52 étaient répartis au hasard (1 :1 :1) pour recevoir le le dupilumab 300 mg toutes les 2 semaines pendant 52 semaines, le dupilumab toutes les deux semaines pendant 24 semaines puis toutes les 4 semaines au cours des 28 semaines restantes, ou le placebo toutes les deux semaines pendant 52 semaines. (…). Les principaux objectifs associés des 2 études étaient les changements des scores de la polypose nasale (NPS), de la congestion nasale ou obstruction, et des résultats de tomographie des sinus selon Lund-Mackay entre la ligne de base et la semaine 24. L’innocuité était évaluée jusqu’à la semaine 24 dans les 2 essais.

(…) Le dupilumab a amélioré de manière significative les objectifs principaux associés dans les 2 études. À 24 semaines, les différences dans les moindres carrés en NPS du traitement dupilumab versus placebo étaient de -2.06 (Intervalle de Confiance [IC] 95% de -2.43 à -1.69 ; p<0.0001) dans l’étude SINUS-24 et de -1.80 (de -2.10 à -1.51 ; p<0.0001) dans l’étude SINUS-52 ; les différences des scores de congestion nasale et d’obstruction étaient de -0.89 (de -1.07 à -0.71 ; p<0.0001) dans l’étude SINUS-24 et de -0.87 (de -1.03 à -0.71 ; p<0.0001) dans l’étude SINUS-52 ; et les différences de résultats de tomographie des sinus selon Lund-Mackay étaient de -7.44 (de -8.35 à -6.53 ; p<0.0001) dans l’étude SINUS-24 et de -5.13 (de -5.80 à -4.46 ; p<0.0001) dans l’étude SINUS-52.

Les évènements indésirables les plus communément rencontrés (nasopharyngite, aggravation de la polypose nasale et asthme, céphalée, épistaxis, et érythème au niveau du site d’injection) étaient plus fréquents sous placebo.

Chez des patients atteints de  RSCaPN sévère, le dupilumab a provoqué une diminution de la polypose nasale, de l’opacification des sinus, et de la sévérité des symptômes et était bien toléré. Ces résultats soutiennent les bénéfices de l’ajout de dupilumab au traitement standard chez les patients atteints de RSCaPN sévère qui ; autrement, n’ont que peu d’options thérapeutiques. Prof Claus Bachert, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 19 septembre 2019

Financement : Sanofi et Regeneron Pharmaceuticals

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation :  NZ

#thelancetdiabetesandendocrinology #enfanttransgenre #adolescenttransgenre Traitement Hormonal pour l'Affirmation de l'Identité Sexuelle et Chirurgie chez les Enfants et Adolescents Transgenres

Traitements de l'affirmation de l'identité sexuelle chez les enfants et les adolescents

Les Directives de Pratiques Cliniques diffusées par l’Endocrine Society (USA) pour le traitement des personnes souffrant de troubles de l’identité sexuelle recommandent d’intervenir à l’aide de l’administration d’hormones sexospécifiques du sexe opposé (CSH) chez les enfants et adolescents transgenres qui ont besoin de traitement, et qui ont au préalable été soumis à une évaluation psychiatrique, et qui ont maintenu une identité transgenre persistante. Ladite intervention peut aider à affirmer son identité sexuelle en induisant des caractéristiques physiques masculines ou féminines conformes à l’expression du genre désiré, avec pour but d’améliorer la santé mentale et la qualité de vie. 

Quelques individus transgenres peuvent aussi souhaiter l’accès aux chirurgies permettant les modifications physiques et morphologiques allant dans le sens du genre désiré au cours de l’adolescence ; cependant, la recherche permettant d’indiquer aux chirurgiens et autres professionnels médicaux les meilleures pratiques cliniques sont rares. 

Cette revue de littérature explore en détails les données disponibles relatives à l’administration hormones sexospécifiques et aux interventions chirurgicales pratiquées chez les enfants et les adolescents transgenres, intégrant ces données aux résultats obtenus en termes de santé mentale, cognitive, des effets obtenus en termes cognitifs et physiques, des effets secondaires et données d’innocuité relevés. 

Cette petite quantité de données disponibles suggère, conformément aux directives internationales, que l’administration d’hormones sexospécifiques et la masculinisation de la poitrine chez les hommes transgenres sont associées à des améliorations de la santé mentale et de la qualité de vie. En revanche, les éléments de preuve concernant la vaginoplastie chez les femmes transgenres âgées de moins de 18 ans restent extrêmement rares. De ce fait, on ne peut encore conclure quant aux risques et les bénéfices des interventions pratiquées dans cette classe d’âge. Des recherches plus approfondies, menées à un niveau international est à recommander d’urgence ; afin de clarifier les effets psychologiques l’innocuité de telles interventions sur le long terme. Simone Mahfouda, BA Hons ; et al, dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, publication en ligne en avant-première, 6 décembre 2018

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetrespiratorymedicine #exclusif #sédation #ventilation #chirurgie Interruption immédiate d’une sédation en comparaison d’une sédation habituelle postopératoire chez des patients gravement malades (SOS-Ventilation) : essai clinique randomisé, à groupes parallèles

Ventilation par ballon et masque.
Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Mask_Ventilation.jpg

L’évitement d’une sédation excessive accompagnée d’une ventilation mécanique prolongée ultérieure -technologie appliquée en Unité de Soins Intensifs (USI)- est recommandée, il n’existe toutefois aucune donnée dans la littérature concernant son application chez les patients postopératoires gravement malades. Nous avons émis l’hypothèse que l’interruption de la sédation suivant immédiatement leur admission en USI pourrait permettre de réduire la fréquence des sédations non-nécessaires et améliorer les résultats chez ces patients.

Nous avons effectué un essai clinique à groupes parallèles dans trois USIs situés en France. La randomisation stratifiée avec minimisation (1:1 par plateforme internet à accès restreint) était appliquée chez des patients éligibles (âgés de 18 ans et plus, admis en USI après chirurgie abdominale et nécessitant une ventilation mécanique d’au moins 12 heures du fait d’une maladie grave définie par un score > 1 de défaillance séquentielle d’organe - quel que soit l’organe considéré -, mais exempts de syndrome aigu de détresse respiratoire ou lésion cérébrale) pour recevoir les soins de sédation habituels selon les méthodes recommandées (groupe de contrôle) ou pour immédiatement interrompre la sédation (groupe d’intervention). Le critère principal d’évaluation était le temps consacré pour parvenir à une extubation réussie (défini par le temps écoulé entre la randomisation et l’extubation (ou retrait d'un masque de trachéotomie […]). Tous les patients ayant subi une randomisation (sauf ceux exclus après la randomisation) étaient inclus dans l’analyse d’intention de traiter. (…).

Entre le 2 décembre 2011 et le 27 février 2014, 137 patients ont été tirés au sort pour être placés dans les groupes de contrôle (n=68) et d’intervention (n=69). Dans l’analyse d’intention de traiter, le temps écoulé jusqu’à l’extubation était significativement plus bas dans le groupe d’intervention que dans le groupe de contrôle (période médiane de 8 h [Intervalle Interquartile -IQR- 4-36] versus 50 h [29-93] ; différence entre les groupes -33.6 h [Intervalle de Confiance -IC- de -44.9 à -22.4] ; p<0.0001). Les odds ratios ajustés étaient de 5.2 (IC 95% 3.1-8.8, p<0.0001).

L’immédiate interruption de la sédation chez des patients postopératoires gravement malades présentant une dysfonction organique ; admis en USI juste après une chirurgie abdominale a amélioré les résultats en comparaison de la poursuite d’une sédation habituelle. Ces résultats suggèrent d’immédiatement interrompre la sédation chez ces patients suivant leur sortie de salle d’opération. Prof Gérald Chanques, et al, MD, et al, dans The Lancet Respiratory Medicine, publication en ligne en avant-première, 18 septembre 2017

Financement : Délégation à la Recherche Clinique et à l'Innovation du Groupement de Coopération Sanitaire de la Mission d'Enseignement, de Recherche, de Référence et d'Innovation (DRCI-GCS-MERRI) de Montpellier-Nîmes.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ       

#thelancet #cancerdurectum #mésorectum #résectionpartielle #résectiontotale Préservation d’organe dans le cas du cancer rectal (GRECCAR 2) : étude prospective multicentrique de phase 3, randomisée et ouverte

Bladder = Vessie
Prostate = Prostate
Rectum = Rectum
Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Digital_rectal_exam_nci-vol-7136-300.jpg

La préservation d’organe est un concept proposé aux patients atteints de cancer rectal à la suite d’une bonne réponse clinique à une chimiothérapie néoadjuvante, afin de potentiellement éviter  la morbidité et les effets indésirables d’une résection du rectum. L’objectif de cette étude était de comparer résection locale et résection totale du mésorectum chez les patients présentant une bonne réponse à la suite d’une chimiothérapie pour un cancer du bas rectum.

Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique de phase 3, randomisée et ouverte dans 15 centres tertiaires en France, dotés d’une expertise dans le traitement du cancer du rectum. Les patients, âgés de 18 ans et plus, atteints d’un cancer du bas rectum de stade T2T3, de 4 cm de dimension maximale, qui présentaient une bonne réponse clinique à une chimiothérapie néoadjuvante (tumeur résiduelle < 2 cm) ont été répartis de manière aléatoire par le chirurgien  - avant d’effectuer la chirurgie - dans les groupes pour subir une résection locale ou une résection totale du mésorectum. La randomisation a été effectuée par internet sans stratification, à l’aide de blocs de huit permutés. Dans le groupe résection locale, une résection complète du mésorectum était requise si le stade de la tumeur était identifié ypT2-T3. Le critère principal d’évaluation était le résultat composite de combinaison des paramètres décès, récidive, morbidité, et effets indésirables à 2 ans après la chirurgie ; dans le but de montrer la supériorité d’une résection locale versus une résection totale du mésorectum dans la population en intention de traiter (ITT) modifiée (pourcentage attendu de patients présentant au moins un évènement était de 25% versus 60% - en termes de supériorité). (…).

Entre le 1^er mars 2007 et le 24 septembre 2012, 186 patients ont reçu une chimiothérapie et ont été recrutés dans cette étude. 148 sujets ayant bien répondu sur le plan clinique ont été soumis à randomisation pour poursuite du traitement, trois sujets ont été exclus (du fait d’une maladie métastatique, d’une tumeur située au-delà de 8 cm de la marge de l’anus, ils ont de ce fait retiré leur consentement de participation à l’étude), et 145 patients ont été analysés : 74 dans le groupe  résection locale et 71 dans le groupe résection totale du mésorectum. Dans le groupe résection locale, 26 patients ont, de fait, subi une résection totale du mésorectum. À deux ans un ou plusieurs évènements sont survenus dans le cadre des paramètres de mesure comptant pour l’évaluation pour l’évaluation principale dans la population en intention de traiter (ITT), chez 41 (56%) patients sur 73 dans le groupe résection locale et chez 33 (48%) patients sur 69 dans le groupe résection totale du mésorectum (odds ratio 1.33, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.62-2.86 ; p=0.43). Dans l’analyse ITT modifiée, il n’y a pas eu de différence entre les groupes pour aucun des paramètres du résultat composite, et la supériorité de la résection locale sur la résection totale du mésorectum n’a pas été démontrée.

Nous avons échoué dans notre tentative de montrer la supériorité de la résection locale sur la résection totale du mésorectum, du fait que beaucoup de patients du groupe résection locale ont, de fait, subi une résection totale du mésorectum qui a provoqué une augmentation de la morbidité et des effets indésirables ; et a ce faisant compromis les avantages potentiels d’une résection locale. Une sélection meilleure des patients, dans le but d’éviter d’inutiles résections totales du mésorectum pourrait améliorer cette stratégie. Prof Éric Rullier, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 7 juin 2017

Financement : Institut National du Cancer, France, Sanofi, Roche Pharma

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ         

#thelancet #chirurgielourde #hôpital #réadmissionàl'hôpital Destination de réadmission et risque de mortalité après chirurgie lourde : étude observationnelle de cohorte

Malformation des mâchoires: une chirurgie lourde mais réparatrice
Source iconographique et légendaire: http://www.allodocteurs.fr/se-soigner/chirurgie/chirurgie-maxillo-faciale/malformations-des-machoires-une-chirurgie-lourde-mais-reparatrice_308.html

Les réadmissions à l’hôpital sont fréquentes après chirurgie lourde, bien que l’on ne sache pas si les patients obtiennent de meilleurs résultats lorsqu’ils sont réadmis, ou soignés à l’hôpital - même où a été effectuée l’opération chirurgicale. Nous avons examiné l’association entre destination de réadmission  et risque de mortalité aux États-Unis chez les bénéficiaires de l’assurance maladie, à la suite d’opérations communes.

À l’aide de données extraites de fichiers de bénéficiaires de l’assurance maladie aux États-Unis entre le 1^er janvier 2001 et le 15 novembre 2011, nous avons étudié des patients nécessitant une réadmission à l’hôpital dans les 30 jours après chirurgie ouverte d’un anévrisme de l’aorte abdominale, pontage de l’artère au-dessous du ligament inguinal, pontage aorto-bifémoral, pontage coronarien, oesophagectomie, colectomie, pancréatectomie, cholecystectomie, réduction d’une hernie ventrale, craniectomie, remplacement d’une hanche, ou remplacement d’un genou. Nous avons fait usage de modèles de régression logistique incorporant une pondération selon la probabilité inverse ainsi qu’une analyse avec variables instrumentales, pour la mesure d’associations entre la destination de réadmission (hôpital de l’intervention versus hôpital différent)  et le risque de mortalité à 90 jours chez les patients ayant subi une chirurgie nécessitant une réadmission à l’hôpital.

9 440 503 patients ont subi l’une des opérations chirurgicales lourdes ; le nombre de patients réadmis ou transférés à nouveau à l’hôpital où leur intervention chirurgicale avait été effectuée a varié de de 186 336 (65.8%) patients sur les 283 131 qui étaient réadmis pour pontage aortocoronarien, à 142 142 (83.2%) patients sur les 170 789 réadmis pour colectomie. La réadmission était plus probable à l’hôpital où l’intervention avait été effectuée que dans un autre hôpital, si la réadmission était motivée pour complication chirurgicale (189 384 [23%] patients sur 834 070 réadmis à l’hôpital d’intervention versus 36 792 [13%] patients sur les 276 976 réadmis dans un hôpital différent, p<0.0001).

La réadmission à l’hôpital d’intervention était associée à un risque diminué de 26% de la mortalité à 90 jours par rapport à la réadmission dans un hôpital différent, avec utilisation de la pondération selon la probabilité inverse pour le contrôle des biais de sélection (odds-ratio [OR] 0.74, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.66-0.83). Cet effet était significatif (p<0.0001) pour toutes les procédures - dans les modèles de probabilité inverse-, et était plus importante chez les patients réadmis après pancréatectomie (OR 0.56, IC 95% 0.45-0.69) et pontage aorto-bifémoral (OR 0.69, IC 95% 0.61-0.77). À l’aide des variations à l’échelle de l’hôpital parmi les taux de réadmission à l’hôpital d’intervention comme variable instrumentale, l’analyse des variables instrumentales a montré que les patients présentant la probabilité la plus élevée de retour à l’hôpital d’intervention avaient un risque de mortalité de 8% inférieur (OR 0.92 IC 95% 0.91-0.94) à celui des patients dont la réadmission à l’hôpital d’intervention était la moins probable.

Aux États-Unis, les patients réadmis à l’hôpital après avoir subi des opérations chirurgicales lourdes variées ont présenté une survie améliorée s’ils retournaient au centre hospitalier où leur chirurgie avait eu lieu. Ces résultats pourraient présenter d’importantes implications en matière d’efficacité des coûts relatifs à la centralisation régionale des soins chirurgicaux. Dr Benjamin S Brooke, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 17 juin 2015

Financement : aucun

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ 

#thelancet #cancerdel’ovaire #chimiothérapie #chirurgie #platine #carboplatine #paclitaxel Chimiothérapie primaire versus chirurgie primaire chez des patientes nouvellement diagnostiquées de cancer de l’ovaire avancé (CHORUS) : essai de non-infériorité ouvert, randomisé et contrôlé

Dans neuf cas sur dix, les cancers ovariens se développent à partir de cellules qui composent la surface de l’ovaire. On parle d’adénocarcinome. Plus rarement, les cancers ovariens naissent des cellules impliquées dans la production des ovules. Il s’agit alors de tumeurs dites « germinales ». Les adénocarcinomes ovariens touchent davantage les femmes ménopausées, les tumeurs germinales concernant généralement les femmes plus jeunes.

Source iconographique et légendaire: http://sante.lefigaro.fr/sante/maladie/cancer-ovaires/quest-ce-que-cest

Les nouvelles normes internationales en matière de traitement chez les femmes présumées atteintes de cancer ovarien avancé est la réduction tumorale chirurgicale suivi d’une chimiothérapie à base de platine. Notre but était d’établir si l’application d’une chimiothérapie à base de platine primaire suivi d’une chirurgie tardive représentait une alternative de traitement.

Dans cet essai de non infériorité de phase 3, randomisé et contrôlé (CHORUS) entrepris dans 87 hôpitaux au Royaume – Uni et en Nouvelle Zélande, nous avons recruté des femmes présumées atteintes de cancer de l’ovaire de stade III ou de stade IV. Nous avons répartis ces sujets de manière aléatoire (1:1) pour recevoir une chirurgie primaire suivie de six cycles de chimiothérapie ou pour recevoir trois cycles de chimiothérapie primaire, puis une chirurgie suivie de trois cycles de chimiothérapie complémentaires. Chaque cycle de trois semaines consistait en l’administration de carboplatine AUC5 ou AUC6 + paclitaxel à raison de 175 mg/m² ou un régime combiné alternatif comprenant du carboplatine, ou du carboplatine en monothérapie. L’assignation randomisée des traitements a été effectuée à l’aide d’une méthode de minimisation incorporant une composante aléatoire, et les participantes ont été stratifiées selon leur centre de randomisation, la taille de la tumeur dans sa plus grande dimension, le stade clinique de la tumeur, ainsi que les régimes de chimiothérapie précédemment prescrits. À la fois les investigateurs et les patientes avaient accès au tableau de répartition des sujets et des traitements. Le critère principal d’évaluation de l’étude était la survie globale. Les analyses primaires ont été effectuées sur population en intention de traiter. Afin d’établir la non-infériorité, la marge supérieure de l’Intervalle de Confiance [IC] unilatéral à 90% pour l’évaluation du hazard ratio (HR) devait être inférieure à 1.18. (…).

Entre le 1^er mars 2004 et le 30 août 2010, nous avons réparti 552 femmes de manière aléatoire dans les groupes de traitements. Sur les 550 femmes éligibles, 276 ont subi une chirurgie primaire, et 274 une chimiothérapie primaire. Toutes ont été incluses dans la population en intention de traiter analysée ;  251 femmes du groupe chirurgie primaire et 253 femmes du groupe chimiothérapie primaire ont été incluses dans l’analyse per-protocole.

Au 31 mai 2014, 451 décès étaient survenus : 231 dans le groupe chirurgie primaire versus 220 dans le groupe chimiothérapie primaire. La médiane de survie était de 22.6 mois dans le groupe chirurgie primaire versus 24.1 mois dans le groupe chimiothérapie primaire. Le HR de décès était 0.87 en faveur de la chimiothérapie primaire, avec la marge supérieure de l’IC 90% = 0.98 (IC 95% 0.72-1.05). Les événements indésirables post-opératoires de grade 3 ou de grade 4, ainsi que les décès survenant dans les 28 jours après la chirurgie étaient plus fréquents dans le groupe chirurgie primaire que dans le groupe chimiothérapie primaire (60 [24%] femmes sur 252 versus 30 [14%] femmes sur 209, p=0.0007, et 14 femmes [6%] versus une femme [<1%], p=0.001). Les événements indésirables post-opératoires de grade 3 ou de grade 4 les plus fréquents étaient hémorragie dans les deux groupes (8 femmes [3%] dans le groupe chirurgie primaire versus 14 [6%] dans le groupe chimiothérapie primaire). 110 (49%) femmes sur 225 recevant une chirurgie primaire et 102 (40%) sur 253 recevant une chimiothérapie primaire ont présenté des effets toxiques de grade 3 ou de grade 4 reliés à la chimiothérapie (p=0.0654), des neutropénies simples principalement (20% et 16% respectivement). Il a été relevé un effet toxique fatal, une septicémie neutropénique, survenue dans le groupe chimiothérapie primaire.

Chez les femmes atteintes de cancer de l’ovaire de stade III ou de stade IV, la survie sous chimiothérapie primaire est non inférieure à celle sous chirurgie primaire. Dans cette étude de population, l’administration d’une chimiothérapie primaire avant la chirurgie représente donc une nouvelle norme de traitement acceptable chez des femmes atteintes de cancer de l’ovaire avancé. Prof Sean Kehoe, MD et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 19 mai 2015

Financement : Cancer Research UK and the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Source: The Lancet / Traduction et adaptation: NZ