#thelancetgastroenterologyandhepatology #tomodensitométrie #appendicite Tomodensitométrie à faible dose pour le diagnostic d’appendicite chez les adolescents et les jeunes adultes (LOCAT) : essai multicentrique de non-infériorité pragmatique randomisé contrôlé

Appendice inflammatoire. Pièce opératoire.
Source iconographique et légendaire: https://fr.wikipedia.org/wiki/Fichier:Appendice.JPG

Les radiations servant aux examens par tomodensitométrie (TDM) sont vraisemblablement cancérigènes. Des résultats obtenus sur des études monocentriques, rétrospectives pour la plupart, préconisent la diminution des radiations utilisées dans les examens TDM pour le diagnostic de l’appendicite. Cependant, l’adoption de la pratique de la TDM à faibles doses de radiations est lente. Notre but était d’évaluer l’efficacité d’une TDM à faible dose en comparaison d’une TDM à TDM à dose standard de radiations pour le diagnostic de l’appendicite chez les adolescents et les jeunes adultes.

Nous avons effectué cet essai multicentrique de non-infériorité pragmatique randomisé contrôlé dans 20 hôpitaux universitaires de Corée du Sud qui pouvaient attester d’une expérience en TDM à faible dose. Les patients, âgés de 15 ans à 44 ans, suspectés d’appendicite, étaient répartis de manière aléatoire (1:1) selon une séquence générée par ordinateur (par permutation de blocs de deux, quatre, six et huit) (…), pour subir un examen TDM à faible dose (2mSv) ou à dose standard (≤ 8mSv). La randomisation a été stratifiée par site. La répartition dans les groupes était dissimulée aux patients, aux personnels chargés de l’évaluation des résultats, et aux personnels d’évaluation des événements indésirables ; en revanche, les prestataires de soins, les pathologistes, et les personnels chargés de la collecte des données avaient accès au tableau de randomisation. Le critère principal d’évaluation était le taux d’appendicectomies négatives (non nécessaires) parmi toutes les appendicectomies effectuées, avec une marge de non – infériorité de 4.5% pour « faible dose » versus « dose standard ».  L’analyse principale était effectuée sur population en intention de traiter modifiée, et incluait tous les patients qui avaient subi une appendicectomie, appartenant à l’un ou l’autre groupe des patients ayant subi un examen TDM. (…).

Entre le 4 décembre 2013 et le 18 août 2016, nous avons réparti 3 074 patients dans les groupes ; 1 535 patients dans le groupe TDM à faible dose et 1539 patients dans le groupe TDM à dose standard. 22 (3.9%) patients sur 559 ont subi une appendicectomie négative dans le groupe TDM à faible dose versus 16 (2.7%) patients sur 601 dans le groupe TDM à dose standard. (différence 1.3%, Intervalle de Confiance [IC] 95%, de -0.8 à +3.3; p=0.0022 pour le test de non infériorité) Un événement indésirable potentiellement mortel, un choc anaphylactique (…) est survenu dans le groupe TDM à faible dose.

La dose de radiation à appliquer pour une TDM visant à détecter une appendicite chez les adolescents et les jeunes adultes peut être réduite à 2 mSv sans altération de la fiabilité des résultats cliniques. Au regard du nombre important de TDM effectuées dans le monde visant à détecter des appendicites, l’utilisation de la TDM à faible dose pourrait éviter la survenue d'un nombre significatif de cancers radio-induits dans le futur. Hyuk Jung Kim, et al, dans The Lancet Gastroenterology and Hepatology, publication en ligne en avant-première, 11 septembre 2017

Financement : Korea Health Industry Development Institute, Seoul National University Bundang Hospital, Dasol Life Science, and Bracco Imaging Korea.  

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancetoncology #cancerurothélial #pembrolizumab Sécurité et activité du pembrolizumab chez des patients atteints de cancer urothélial avancé ou métastatique (KEYNOTE-012) : étude de phase 1b non randomisée et ouverte

Cancer Urothélial de la Vessie
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Bladder_urothelial_carcinoma_(1)_pT1.JPG

PD-1 et ses ligands sont exprimés dans le cancer urothélial; et, de récentes découvertes montrent que l’inhibition de la voie de signalisation PD-1 procure un bénéfice sur le plan clinique. Notre but était d’évaluer la sécurité et l’activité de l’anticorps anti-PD-1 pembrolizumab chez des patients atteints de cancer urothélial avancé ou métastatique.

Cette étude fait partie intégrante de l’étude de phase 1b, non-randomisée, multi-cohorte, ouverte KEYNOTE-012. Nous avons recruté des patients âgés de 18 ans et plus présentant un diagnostic de cancer urothélial - incluant les cancers du bassinet du rein, de l’uretère, de la vessie, ou de l’urètre - localement avancé ou métastatique, confirmé sur les plans histologique ou cytologique, admis dans huit centres hospitaliers aux États-Unis et en Israël. Les patients devaient tous présenter une expression de PD-L1 d’au moins 1% détectée sur les cellules tumorales ou dans le stroma de la tumeur, selon l’immunohistochimie. Les patients ont reçu le pembrolizumab par voie intraveineuse à raison de 10 mg / kg toutes les deux semaines jusqu’à progression de la maladie, effets toxiques intolérables, ou jusqu’à la fin de l’étude (c’est-à-dire 24 mois de traitement).

Les critères principaux d’évaluation étaient la sécurité et la réponse globale (définie par les critères RECIST, version 1.1), mesurés à l’aveugle par un collège indépendant d’agents évaluateurs.

La sécurité était évaluée chez les patients qui avaient reçu une ou plusieurs doses de pembrolizumab (l’ensemble des patients pris comme population en intention de traiter) ; l’activité était évaluée chez les patients qui recevaient le pembrolizumab, qui présentaient une pathologie mesurable à la ligne de base, qui avaient subi un ou plusieurs examens de TDM effectués à des périodes postérieures aux examens de référence, ou qui étaient sortis d’étude du fait d’une progression de leur maladie ou d’événements indésirables liés au traitement (ensemble d’analyse intégral). Cette étude (…) ne recrute plus de patients à ce jour ; en revanche, le suivi des patients est encore en cours.

Entre le 14 mai 2013 et le 10 décembre 2013, 115 patients ont été pré-dépistés sur le plan histologique, dans le cadre d’un processus de consentement effectué en deux étapes. 61 (53%) patients étaient PD-L1 positifs, 33 d’entre eux ont été recrutés pour cette étude. Tous les patients recrutés ont reçu au moins une dose de pembrolizumab et ont été inclus dans les analyses de sécurité. 27 patients ont pu subir l’analyse complète de sécurité, et considérés comme évaluables pour ce qui est de l’activité.

Six patients étaient inévaluables : trois ont interrompu leur prise du médicament à l’étude du fait d’un événement indésirable non relié au traitement, survenu avant la TDM effectuée à l’entrée dans l’étude.

Les événements indésirables les plus communément rencontrés étaient fatigue (six [18%] patients sur 33) et œdème prériphérique (4[12%]). Cinq (15%) patients présentaient 11 événements indésirables de grade 3 liés au traitement ; un seul patient n’a présenté qu’un seul événement indésirable. Trois (9%) patients ont présenté cinq événements indésirables graves liés au traitement.

Après une durée médiane de suivi de 13 mois (valeurs s’échelonnant de 1 à 26, Intervalle Interquartile [IQR] 5-23), une réponse globale était obtenue chez sept (26% [Intervalle de Confiance -IC- 11-46]) patients sur les 27 évaluables, avec trois (11% [2-29]) réponses complètes et quatre (15% [4-34]) réponses partielles. Sur les quatre décès survenus au cours de l’étude, (arrêt cardiaque, pneumonie, septicémie, et hémorragie subarachnoïde), aucun d’entre eux n’a été considéré comme lié au traitement.

Le pembrolizumab a montré une activité antitumorale acceptable, assortie d’une sécurité acceptable chez les patients atteints de cancer urothélial avancé ; ce résultat vient appuyer positivement les études pembrolizumab de phase 2 et de phase 3 en cours sur cette population. Dr Elizabeth R Plimack, MD, et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 9 janvier 2017

Financement : Merck & Co, Inc.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ     

Prévalence de l’athérosclérose sur 4000 ans d’histoire humaine : étude Horus sur quatre populations anciennes

Les différents stades du processus d'athérosclérose. In Revue Francophone des Laboratoires, Volume 2009, Issue 409, February 2009, Pages 41 - 50
Source iconographique et légendaire:  http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1773035X09701996

L’athérosclérose est une maladie dont l’existence a jusqu’à présent été attribuée au  mode de vie moderne. Cependant, sa prévalence avant l’époque moderne est inconnue. Notre but était d’évaluer la prévalence de l’athérosclérose sur des populations de l’ère préindustrielle.

Nous avons réalisé des examens de tomodensitométrie (TDM) du corps entier sur 137 momies provenant de quatre différentes zones géographiques ou populations, sur une étendue de 4000 ans. Des sujets  issus de l’ancienne Egypte, de l’ancien Pérou, de l’ancienne communauté Pueblo du Sud-Ouest des Etats-Unis, et des populations Unangan des Îles Alouétiennes ont été étudiés par imagerie interposée. L’athérosclérose a été considérée comme définie si une plaque de calcification était détectée au niveau de la paroi artérielle ; et probable si des calcifications étaient décelées sur toute la longueur de l’artère.

Une athérosclérose définie ou probable était notée chez 47 (34%) des 137 momies, toutes issues des quatre zones géographiques d’origine des populations de momies étudiées : 29 (38%) des 76 sujets de l’Egypte ancienne, 13 (25%) des sujets de l’ancien Pérou, deux (40%) sujets originaires de l’ancienne communauté Pueblo, et trois (60%) des quatre chasseurs cueilleurs des Îles Alouétiennes (p=ns). 

L’athérosclérose était présente au niveau de l’aorte sur 28 (20%) momies, au niveau des artères iliaques et fémorales chez 25 (18%) momies, des artères poplitée et tibiale chez 25 (18%) momies, des artères carotides chez 17 (12%) momies, et  des artères coronaires  chez six (4%) momies. Sur les cinq lits vasculaires examinés, l’athérosclérose était présente au niveau d’un à deux lits vasculaires chez 34 (25%) momies, au niveau de  trois à quatre lits vasculaires chez 11 (8%) momies, et au niveau des cinq lits vasculaires examinés chez deux (1%) momies. Il a été observé une corrélation positive entre âge du décès et athérosclérose (âge moyen du décès 43 [Déviation Standard – DS – 10] ans pour les momies avec athérosclérose versus 32 [15] ans sans athérosclérose ; p<0,0001) et le nombre de lits vasculaires atteints (l’âge moyen était de 32 [DS 15] ans pour les momies sans athérosclérose, 42 [10] ans pour celles avec athérosclérose au niveau de un ou deux lits vasculaires, et 44 [8] ans pour celles atteintes d’athérosclérose au niveau de trois à cinq lits vasculaires ; p<0.0001).

L’athérosclérose était une maladie commune chez les quatre populations de l’ère préindustrielle examinées, y compris celle des chasseurs cueilleurs appartenant à l’ère pré-agricole. Bien que l’athérosclérose soit communément perçue comme une maladie de l’ère moderne, sa présence chez des populations humaines pré-modernes permet d’émettre l’hypothèse d’une prédisposition de base pour cette maladie. Prof Randall C Thompson MD, in The Lancet, Early Online Publication, 11 March 2013

Financement: National Endowment for the Humanities, Paleocardiology Foundation, The National Bank of Egypt, Siemens, St Luke’s Hospital Foundation of Kansas City

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ