#thelancet #cancerdurectum #mésorectum #résectionpartielle #résectiontotale Préservation d’organe dans le cas du cancer rectal (GRECCAR 2) : étude prospective multicentrique de phase 3, randomisée et ouverte

Bladder = Vessie
Prostate = Prostate
Rectum = Rectum
Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Digital_rectal_exam_nci-vol-7136-300.jpg

La préservation d’organe est un concept proposé aux patients atteints de cancer rectal à la suite d’une bonne réponse clinique à une chimiothérapie néoadjuvante, afin de potentiellement éviter  la morbidité et les effets indésirables d’une résection du rectum. L’objectif de cette étude était de comparer résection locale et résection totale du mésorectum chez les patients présentant une bonne réponse à la suite d’une chimiothérapie pour un cancer du bas rectum.

Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique de phase 3, randomisée et ouverte dans 15 centres tertiaires en France, dotés d’une expertise dans le traitement du cancer du rectum. Les patients, âgés de 18 ans et plus, atteints d’un cancer du bas rectum de stade T2T3, de 4 cm de dimension maximale, qui présentaient une bonne réponse clinique à une chimiothérapie néoadjuvante (tumeur résiduelle < 2 cm) ont été répartis de manière aléatoire par le chirurgien  - avant d’effectuer la chirurgie - dans les groupes pour subir une résection locale ou une résection totale du mésorectum. La randomisation a été effectuée par internet sans stratification, à l’aide de blocs de huit permutés. Dans le groupe résection locale, une résection complète du mésorectum était requise si le stade de la tumeur était identifié ypT2-T3. Le critère principal d’évaluation était le résultat composite de combinaison des paramètres décès, récidive, morbidité, et effets indésirables à 2 ans après la chirurgie ; dans le but de montrer la supériorité d’une résection locale versus une résection totale du mésorectum dans la population en intention de traiter (ITT) modifiée (pourcentage attendu de patients présentant au moins un évènement était de 25% versus 60% - en termes de supériorité). (…).

Entre le 1^er mars 2007 et le 24 septembre 2012, 186 patients ont reçu une chimiothérapie et ont été recrutés dans cette étude. 148 sujets ayant bien répondu sur le plan clinique ont été soumis à randomisation pour poursuite du traitement, trois sujets ont été exclus (du fait d’une maladie métastatique, d’une tumeur située au-delà de 8 cm de la marge de l’anus, ils ont de ce fait retiré leur consentement de participation à l’étude), et 145 patients ont été analysés : 74 dans le groupe  résection locale et 71 dans le groupe résection totale du mésorectum. Dans le groupe résection locale, 26 patients ont, de fait, subi une résection totale du mésorectum. À deux ans un ou plusieurs évènements sont survenus dans le cadre des paramètres de mesure comptant pour l’évaluation pour l’évaluation principale dans la population en intention de traiter (ITT), chez 41 (56%) patients sur 73 dans le groupe résection locale et chez 33 (48%) patients sur 69 dans le groupe résection totale du mésorectum (odds ratio 1.33, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.62-2.86 ; p=0.43). Dans l’analyse ITT modifiée, il n’y a pas eu de différence entre les groupes pour aucun des paramètres du résultat composite, et la supériorité de la résection locale sur la résection totale du mésorectum n’a pas été démontrée.

Nous avons échoué dans notre tentative de montrer la supériorité de la résection locale sur la résection totale du mésorectum, du fait que beaucoup de patients du groupe résection locale ont, de fait, subi une résection totale du mésorectum qui a provoqué une augmentation de la morbidité et des effets indésirables ; et a ce faisant compromis les avantages potentiels d’une résection locale. Une sélection meilleure des patients, dans le but d’éviter d’inutiles résections totales du mésorectum pourrait améliorer cette stratégie. Prof Éric Rullier, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 7 juin 2017

Financement : Institut National du Cancer, France, Sanofi, Roche Pharma

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ         

Radiochimiothérapie préopératoire et chimiothérapie postopératoire avec fluorouracile et oxaliplatine versus fluorouracile seul dans le cancer du rectum localement avancé: résultats initiaux de l'étude randomisée de phase 3 CAO/ARO/AIO-04

Cancer du rectum. Source: Wikipedia

La radiochimiothérapie préopératoire, la résection totale du mésorectum, et la chimiothérapie adjuvante au fluorouracile est le traitement combiné standard du cancer du rectum. Dans le but d'améliorer la survie sans récidive, cette étude de phase 3 (CAO/ARO/AIO-04) a ajouté l'oxaliplatine au traitement standard. La présente étude était une étude multicentrique de phase 3, ouverte, randomisée, effectuée sur des patients atteints d'un carcinome du rectum mis en évidence par histologie, de stade T3-T4. (...). Entre le 25 juillet 2006 et le 26 février 2010, des patients ont été recrutés et répartis au hasard en deux groupes: 

• un groupe Contrôle recevant le traitement combiné standard à base de fluorouracile, consistant en une radiothérapie préopératoire de 50,4 Gy + fluorouracile en perfusion (1000 mg/m2, jours 1-5 et 29-33); suivie d'une chirurgie et de 4 cycles de fluorouracile en bolus (500 mg/m2, jours 1-5 et 29; groupe fluorouracile)
• un groupe Expérimental recevant une radiothérapie préopératoire de 50,4 Gy + fluorouracile en perfusion (250 mg/m2, jours 1-14 et 22-35) et oxaliplatine (250 mg/m2, jours 1, 8, 22, 29); suivi d'une chirurgie et de 8 cycles de chimiothérapie adjuvante à base d'oxaliplatine (160 mg/m2, jour 1 et jour 15), leuvocorine (400 mg/m2, jour 1 et jour 15), et fluorouracile par perfusion (2400 mg/m2, jours 1-2 et 15-16); groupe fluorouracile + oxaliplatine)

La randomisation par blocs + distribution des codes de randomisation ont été effectués par ordinateur, et la stratification a été établie par centre, stade clinique T - cT - (cT1 versus cT4), stade clinique N - cN - (cN0 versus cN1-2), en ouvert. La survie sans récidive était paramètre principal mesuré. Les paramètres secondaires mesurés incluant la toxicité, la compliance aux traitements et la réponse histopathologique, figurent dans le présent rapport. Les analyses de sécurité et de compliance incluant les patients sous le qualificatif "traités"; les résultats d'efficacité ont été analysés selon le principe de "l'intention de traiter".

Sur les 1265 patients initialement recrutés, 1236 ont pu être évalués (613 dans le groupe fluorouracile + oxaliplatine et 623 dans le groupe fluorouracile). Des effets toxiques préopératoires ont été observés chez 140 (23%) des 606 patients qui recevaient fluorouracile + oxaliplatine et chez 127 (20%) des 624 patients qui ont reçu le fluorouracile seul en radiochimiothérapie. 

Les diarrhées de grade 3-4 étaient plus fréquentes chez les patients recevant fluorouracile + oxaliplatine que ceux qui recevaient le fluorouracile seul au cours de la radiochimiothérapie (73 patients [12%] versus 52 patients [8%]); de même que pour les nausées et vomissements de grade 3-4 (23[4%] versus 9[1%]). 

516 (85%) des 606 patients qui ont reçu un traitement radiochiothérapeutique à base de fluorouracile et oxaliplatine ont reçu la dose totale prévue de chimiothérapie, et 571 (94%) des patients ont reçu la dose totale de radiothérapie prévue; de même pour les 495 (79%) et 601 (96%) des 624 patients qui recevaient la radiochimiothérapie à base de fluorouracile seul respectivement. 

Une réponse complète a été obtenue chez 103 (17%) des 591 patients qui ont subi la chirurgie dans le groupe fluorouracile + oxaliplatine et chez 81 (13%) des 606 patients ayant subi la chirurgie dans le groupe fluorouracile seul (rapport de cotes de probabilité: 1,40; Intervalle de Confiance IC 95%: 1,02-1,92; p=0,038). 

Dans le groupe fluorouracile + oxaliplatine, 352 (81%) des 435 patients qui ont commencé une chimiothérapie adjuvante ont accompli tous les cycles prévus (avec ou sans réduction des doses), de même que 386 (83%) des 463 patients du groupe fluorouracile seul.

L'inclusion de l'oxaliplatine, en ajoût au traitement standard à base de fluorouracile s'est avéré possible, et a mené à une réponse pathologique complète chez un nombre plus élevé de patients que le traitement standard. Un suivi plus long est nécessaire à l'évaluation de la survie sans récidive. Prof Claus Rödel et al, in The Lancet Oncology, Early Online Publication, 23 May 2012

Financement: Fonds Allemand d'Aide au Traitement du Cancer (Deutsche Krebshilfe)

Source: www.thelancet.com / Traduction et adaptation: NZ