#eclinicalmedicine #exclusif #ICProbotisée Intervention Coronarienne Percutanée par Télé-Chirurgie Robotique à Distance : Rapport d’une Expérience Réalisée pour la Première Fois Chez l’Homme

Thrombus retirés d’une artère coronaire au cours d’une intervention coronarienne percutanée dans le but de traiter un infarctus du myocarde. (flèches). (…).  

Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Intracoronary_thrombus.png

L’intervention coronarienne percutanée par télé-chirurgie robotique (R-ICP) a été employée aux Etats-Unis depuis 2011. La réalisation d’une R-ICP réalisée à distance n’a jamais été rapportée ; mais si elle était possible, permettrait d’étendre la disponibilité des traitements atteints de coronaropathie (CAD) qui serait impossible à prodiguer sans.

L’objectif de était donc d’étudier de la faisabilité d’une télé-R-PCI à distance à l’aide d’un opérateur basé à 32 km (20 miles) des patients.

Cinq patients atteints de lésions des artères coronaires de type A traitables par ICP ont donné leur consentement pour participer à cette étude. Le critère d’évaluation principal était le succès procédural exempt d’évènements indésirables cardiaques majeurs à la sortie de l'hôpital. Le succès procédural était défini par l’atteinte d’une sténose d’un diamètre égal à 10% de celui du vaisseau cible obstrué à l’aide d’une angioplastie par ballonnet et du déploiement d’un stent, réalisée par télé-R-PCI (CorPath GRX®, Corindus Vascular Robotics, USA) (…). Les données de procédures, d’angioplastie, et d’innocuité, ainsi que les questionnaires dûment complétés était collectés par l’opérateur à distance évaluant le réseau robotique, la clarté de l’imagerie, et la globalité de la confiance des praticiens en la procédure.  

Le critère principal d’évaluation était satisfait par 100% des patients. Aucune complication de procédure ni événement indésirable n'ont été relevés, et tous les patients étaient libérés le jour suivant sans survenue d’événement cardiaque indésirable majeur. Les résultats obtenus ont permis l'évaluation de cette procédure à distance comme équivalente à une procédure réalisée en laboratoire.

La réalisation d’une télé-R-PCI à distance chez des patients atteints de CAD est faisable avec un succès prévisible, fiable, si un réseau correctement connecté et des équipements de cathétérisation sont localement disponibles. Tejas M. Patel, Sanjay C. Shah, Samir B. Pancholy, dans EClinicalMedicine - The Lancet -, publication en ligne en avant-première, 3 septembre 2019

Financement : aucun

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetrespiratorymedicine #exclusif #fibrosepulmonaireidiopathique #transplantationpulmonaire Transplantation Pulmonaire comme Traitement de la Fibrose Pulmonaire Idopathique

Scanner de poumons atteints de Fibrose Pulmonaire Idiopathique (PFI).

La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est une maladie pulmonaire évolutive associée à pronostic défavorable. La transplantation pulmonaire est la seule intervention ayant montré une amélioration de l’espérance de vie chez les patients atteints de FPI, présentant toutefois des défis particuliers à affronter. 

Dans cette revue de littérature, nous discutons de l’approche proactive dans la gestion des comorbidités de la fibrose, comme le reflux gastro-oesophagien, l’hypertension artérielle pulmonaire, la maladie coronarienne, et les maladies malignes. Du fait de la dimension réduite de la communauté des donneurs potentiels, il n'est pas possible de répondre à la demande; d'où l’importance inacceptable de la mortalité chez les patients inscrits sur liste d’attente. Dans ce contexte, nous discutons des différents systèmes de distribution des organes mis en œuvre à l’heure actuelle, au niveau international; et explorons la rapide évolution vécue dans le domaine de la transplantation chez les patients atteints de PFI pour ce qui est de la thérapie contre la fibrose, des avancées technologiques des systèmes d’assistance respiratoire extracorporelle, des avancées dans la compréhension des données génétiques de la maladie, et de l’importance d’une approche multidisciplinaire holistique des soins. 

Finalement, nous prenons en considération les potentielles avancées auxquelles on peut s’attendre au cours de la prochaine décennie, envisagées dans l’amélioration des résultats de l’application de la transplantation chez les patients atteints de PFI à un stade avancé.   Peter M George, PhD, et al, dans The Lancet Respiratory Medicine, publication en ligne en avant-première, 6 février 2019

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #coronaropathie #stentcoronaire #everolimus Évaluation à l’aveugle des effets de la pose stents coronaires biorésorbables dans l’angine de poitrine : résultats à 30 jours et à un an de l’essai randomisé ABSORB IV

Stent biorésorbable
Source iconographique et légendaire: https://en.m.wikipedia.org/wiki/File:Bioresorbable_stent.jpg

De précédentes études montré plus d’événements indésirables avec des stents coronaires biorésorbables (BVS) qu’à l’aide d’endoprothèses à élution médicamenteuse (DES), bien qu’un essai angine de poitrine randomisé ait montré une réduction de l’angine de poitrine à l’aide de BVS. Cependant, ces études précoces étaient réalisées en ouvert, les lésions des patients inclus dans l’étude souvent plus réduites que celles pour lesquelles le dispositif était conçu, et les techniques d’implantation sous-optimales. Par ailleurs, les patients atteints d’infarctus du myocarde chez qui la technique BVS aurait parfaitement convenu, étaient exclus de l’accès à ce traitement.

Dans cet essai multicentrique ABSORB IV à l’insu, randomisé, contrôlé par substance active, les patients atteints de maladies coronariennes stables ou de syndromes coronariens aigus âgés de 18 ans ou plus, ont été recrutés dans 147 hôpitaux situés dans cinq pays (États-Unis d’Amérique du Nord [USA], Allemagne, Australie, Singapour et Canada). Les patients recrutés étaient répartis au hasard pour implantation d’un BVS polymère à élution d’everolimus (Absorb ; Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) à l’aide d’une technique d’implantation optimisée ou implantation de stents à polymère à élution d’everolimus au cobalt-chrome (EES ; Xience ; Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA). La randomisation a été stratifiée par statut du diabète, statut d’éligibilité actualisé pour inclusion dans le précédent protocole ABSORB III si la situation s’était présentée, et par site d’investigation. Ni les patients ni les agents évaluateurs n’avaient accès au tableau de randomisation. Le critère principal était la présence à 30 jours de lésions directement liées à la maladie coronarienne (mort cardiaque, vaisseau impliqué dans l’infarctus du myocarde, ou revascularisation du site de l’ischémie), testé pour la non-infériorité à l’aide d’une marge de non-infériorité de 2.9% pour la différence de risque. L’analyse a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 15 août 2015 et le 31 mars 2017, nous avons sélectionné 18 722 patients pour éligibilité, dont 2 604 ont été recruté. 1 296 ont rejoint le groupe BVS et 1 308 le groupe EES. Les biomarqueurs de syndrome coronarien aigu étaient présents chez 622 (24%) patients sur 2 602, et, par analyse d’angiographie effectuée en laboratoire central, il a été déterminé que 78 (3%) des 2 893 lésions étaient présentes dans de très petits vaisseaux. Des lésions liées à la maladie coronarienne sont survenues à 30 jours chez 64 (5.0%) patients assignés à BVS et 48 (3.7%) patients assignés à EES (différence 1.3%, limite supérieure de confiance de 97.5% 2.89 ; p_{non-infériorité}=0.0244). Des lésions liées à la maladie coronarienne sont survenues à 1 an chez 98 (7.8%) patients assignés à BVS et chez 82 (6.4%) patients assignés à EES (différence 1.4%, limite supérieure de confiance de 97.5% 3.4 ; valeur de p pour un test unilatéral, p_{non-infériorité}= 0.0006). La survenue d’angine de poitrine, définie par un comité central d’évaluation des événements à 1 an était décelée chez 270 (20.3%) patients assignés à BVS et 274 (20.5%) des patients assignés à EES (différence -0.3%, Intervalle de Confiance [IC] 95% de -3.4% à 2.9% ; valeur de p pour un test unilatéral, p_{non-infériorité}=0.0008 ; valeur de p pour un test bilatéral p_supériorié=0.8603). Des thromboses liées aux dispositifs médicaux sont survenues dans l’année suivant l’implantation chez neuf (0.7%) patients assignés à BVS et quatre (0.3%) patients assignés à EES (p=0.1586).

Le BVS polymérique implanté à l’aide d’une technique optimisée sur une population étendue de patients est non-inférieure à 30 jours et non-inférieure à un an pour ce qui est de survenue de lésions et d’angines de poitrine en comparaison des DES métalliques. Prof Greg W Stone, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 25 septembre 2018

Financement : Abbott Vascular

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetpublichealth #obésité #maladienoncontagieuse #annéesindemnes Obésité et perte d’années indemnes due aux principales maladies non-contagieuses : étude multicohorte

Homme d'âge mûr en surpoids pratiquant la course à pied

L’obésité accroît le risque de plusieurs maladies chroniques ; toutefois, la variation du degré de perte d’années indemnes de toute maladie liée à l’obésité, en fonction de la catégorie de mode de vie et des niveaux socio-économiques reste obscur. Nous avons estimé le nombre d’années indemnes de toute maladie non contagieuse chez des adultes en surpoids et obèses, en comparaison des adultes à poids normal.

Nous avons mutualisé les données concernant l’IMC et les maladies non contagieuses chez des hommes et des femmes ne présentant pas de signes de ces maladies, à partir d’une Méta-Analyse de Données Individuelles de Patients, intégrées aux études de cohorte Européennes du Consortium d’Etudes sur la Population Active. L’IMC a été évalué à la ligne de base (1991-2008) et les maladies non-contagieuses (nouveaux cas de diabète de type 2, de maladie coronarienne, d'AVC, de cancer, d'asthme, et de maladie pulmonaire obstructive chronique) ont été déterminées par le couplage avec les dossiers de santé au niveau national, des examens médicaux systématiques ou des auto-évaluations. Le nombre d’années indemnes de toute pathologie entre les âges de 40 ans et de 75 ans associées à un poids insuffisant (IMC < 18.5 kg / m²), un surpoids (≥25 kg / m² à < 30 kg / m²), une obésité (classe I [modérée] ≥ 30 kg / m² à < 35 kg / m² ; classe II-III [sévère] ≥ 35 kg / m²) en comparaison de celles associées à un poids normal (≥ 18.5 kg / m² à < 25 kg / m²), ont été estimées.

Sur 137 503 participants extraits de dix études, nous en avons exclu 6 973 du fait de données manquantes et 10 349 du fait d’une pathologie patente à la ligne de base ; 120 181 participants ont donc, de fait, constitué l’échantillon d’analyse. Sur 47 127 hommes, 211 (0.4%) étaient d’un poids insuffisant, 21 468 (45.6%) normopondéraux, 20 738 (44.0%) en surpoids, 3 982 (8.4%) obèses de classe I, et 728 (1.5%) obèses de classe II-III. Les données correspondantes chez les 73 054 femmes étaient 1 493 (2.0%), 44 760 (61.3%), 19 553 (26.8%), 5 670 (7.8%) et 1 578 (2.2%) respectivement. Au cours des 1 328 873 personnes-années à risque (suivi moyen 11.5 ans [fourchette de 6.3 à 18.6]), 8 159 hommes et 8 100 femmes ont développé au moins une pathologie non-contagieuse. 

Entre 40 ans et 75 ans, le nombre d’années indemnes de toute pathologie était de 29.3 (Intervalle de Confiance [IC] 95% 28.8-29.8) chez les hommes de poids normal et de 29.4 chez les femmes de poids normal. 

En comparaison des sujets de poids normal, la perte d’années indemnes de toute pathologie s'élevait à 1.8 (IC 95% de -1.3 à 1.5) chez les personnes à poids corporel trop bas, à 1.1 (de 0.7 à 1.5) chez les personnes en surpoids, à 3.9 (de 2.9 à 4.9) chez les personnes atteintes d’obésité de classe I et à 8.5 (de 7.1 à 9.8) chez les personnes atteintes d’obésité de classe II-III. Le nombre d’années indemnes de pathologies perdues, associées à une obésité de classe II-III, variait entre 7.1 et 10.0 dans les sous-groupes de participants selon les divers niveaux socio-économiques, d’activité physique, et de tabagisme.

Une obésité moyenne était associée à une perte d’une année de vie sur dix années de vie potentiellement indemnes de toute pathologie non contagieuse, et l’obésité sévère la perte d’une année de vie sur quatre années de vie indemnes de toute pathologie non-contagieuse, au milieu de l’âge adulte ou à la fin de la vie adulte. Cette perte croissante d’années indemnes de toute pathologie, fonction de la sévérité de l’obésité, est survenue chez les femmes et chez les hommes, chez les fumeurs comme chez les non-fumeurs, chez les sujets physiquement actifs comme chez les sujets sédentaires, et à tous niveaux de l’échelle socio-économique. Solja T Nyberg, PhD, et al, dans The Lancet Public Health, publication en ligne en avant-première, 31 août 2018

Financement : NordForsk, UK Medical Research Council, US National Institute on Aging, Academy of Finland, Helsinki Institute of Life Science, and Cancer Research UK.

Source iconographique, légendaire et rédactionnelle: The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #coronaropathie #rivaroxaban #aspirine Rivaroxaban avec ou sans aspirine chez des patients atteints de maladie coronarienne stable : essai international randomisé, en double-aveugle, contrôlé par placebo

A droite:
L'artère coronaire approvisionne en sang et en oxygène le muscle cardiaque
En haut: tissu musculaire cardiaque sain
Caillot de sang bloquant l'artère
Blocage du flux sanguin
Plaque athéromateuse en formation
A gauche et à droite:
En bas: tissu musculaire cardiaque mort
A gauche:
Artère coronaire
Muscle cardiaque
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Heart_attack-NIH.gif

La maladie coronarienne stable est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde; elle est la conséquence d’événements thrombotiques aigus impliquant l’activation des plaquettes et des protéines de la coagulation. Les inhibiteurs du Facteur Xa et l’aspirine permettent de réduire les événements thrombotiques, ils n’ont toutefois pas été testés en combinaison ou l’un contre l’autre chez des patients atteints de maladie coronarienne stable.

Dans cet essai multicentrique, en double-aveugle, contrôlé par placebo, effectué chez des patients en ambulatoire atteints de maladie coronarienne stable ou de maladie artérielle périphérique, ont été recrutés dans 602 hôpitaux, cliniques, ou centres communautaires dans 33 pays. Cet article est un compte rendu de résultats obtenus chez des patients atteints de maladie coronarienne. Les patients éligibles, atteints de maladie coronarienne devaient avoir eu un infarctus du myocarde au cours des 20 dernières années, une maladie coronaire atteignant plusieurs vaisseaux, un historique d’angine de poitrine stable ou instable, subi une des interventions coronaires percutanées sur plusieurs vaisseaux, ou une chirurgie de pontage aortocoronarien sur plusieurs coronaires. 

À la suite d’une période de rodage de 30 jours, les patients étaient répartis de manière aléatoire (1:1:1) pour recevoir rivaroxaban (2.5 mg per os deux fois par jour) + aspirine (100 mg une fois par jour), ou rivaroxaban seul (5 mg per os deux fois par jour), ou l’aspirine seule (100 mg per os une fois par jour). La randomisation était générée par ordinateur. Chaque traitement était administré en double-aveugle ; ni les patients, ni les investigateurs, ni le personnel sur site de l’étude n’avaient accès au tableau de randomisation. Le résultat principal de l’essai COMPASS était la survenue d’infarctus du myocarde, AVC, ou de mort cardiovasculaire. Le recrutement de patients pour cet essai est désormais clos. (…).

Entre le 12 mars 2013, et le 12 mai 2016, 27 395 patients ont été recrutés dans l’essai COMPASS ; 24 824 d’entre eux étaient atteints de maladie coronarienne stable, ils provenaient de 558 centres. La combinaison de rivaroxaban + aspirine a diminué la fréquence des événements cardiovasculaires [infarctus du myocarde, AVC, mort cardiovasculaire] de manière plus importante que l’aspirine seule (347 [4%] sur 8 313 versus 460 [6%] sur 8 261 ; Hazard ratio [HR] 0.74, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.65-0.86, p<0.0001). En revanche, le traitement avec le rivaroxaban seul n’a pas amélioré le critère principal lorsque comparé avec le traitement avec l’aspirine seule (411 [5%] sur 8 250 versus 460 [6%] sur 8 261, HR 0.89 ; IC 95% 0.78-1.02, p=0.094). Le traitement combiné rivaroxaban + aspirine a eu pour résultat des hémorragies plus importantes que le traitement sous aspirine seule (263 [3%] sur 8 313 versus 158 [2%] sur 8 261 ; HR 1.66, IC 95% 1.37-2.03, p<0.0001) ; de la même façon, de plus fréquentes hémorragies étaient relevées dans le groupe rivaroxaban seul que dans le groupe aspirine seule (236 [3%] sur 8 250 versus 158 [2%] sur 8 261 ; HR 1.51, IC 95% 1.23-1.84, p<0.0001). Le site le plus fréquemment affecté par les hémorragies était le système digestif (estomac + intestin), ces dernières survenant à ce niveau chez 130 [2%] patients recevant la combinaison rivaroxaban + aspirine, et chez 84 [1%] patients recevant le rivaroxaban seul, et chez 61 [%] patients recevant l’aspirine seule. La combinaison rivaroxaban + aspirine a réduit la mortalité quand comparé à l’effet de l’aspirine seule (262 [3%] sur 8 313 versus 339 [4%] sur 8 261 ; HR 0.77, IC 95% 0.65-0.90, p=0.0012).

Chez les patients atteints de maladie coronarienne stable, l’adjonction de rivaroxaban à l’aspirine a diminué la fréquence des événements vasculaires majeurs, mais a augmenté la fréquence des hémorragies majeures. Aucune augmentation significative d’hémorragie intracrânienne ou d’autre hémorragie d’organe critique n’a été observée. On a relevé un bénéfice net en faveur du traitement rivaroxaban + aspirine et la mortalité en a été réduite de 23%. Ainsi, l’adjonction du rivaroxaban à l’aspirine a le potentiel de réduire substantiellement la morbidité et la mortalité due aux maladies coronariennes dans le monde. Prof Stuart J Connolly, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 10 novembre 2017

Financement : Bayer

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetdiabetesandendocrinology #diabètedetype2 #maladiecoronarienne Effet d’une intervention intensifiée mutlifactorielle sur les résultats cardiovasculaires et la mortalité en cas de diabète de type 2 (J-DOIT3) : essai ouvert, randomisé contrôlé

Mesure de la glycémie.
Source: https://en.wikipedia.org/wiki/Glucose_test

Il n’existe que des preuves limitées concernant la diminution des complications macrovasculaires et de la mortalité à la suite d’interventions multifactorielles pour le contrôle de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides chez les patients atteints de diabète de type 2. Cependant, les cibles thérapeutiques sûres et efficaces pour contrer ces facteurs de risque n’ont pas été précisément déterminées dans le cadre de telles interventions.

Dans cette étude ouverte, multicentrique, randomisée, à groupes parallèles, effectuées dans 81 sites de recherche clinique situés au Japon, nous avons réparti de manière aléatoire (1:1) des patients atteints de diabète de type 2 âgés de 45-69 ans hypertendus ou dyslipidémiques, ou les deux, présentant des valeurs de HbA_1c de 6.9% (52.0 mmol/mol) ou plus, pour recevoir un traitement classique de contrôle de la glycémie, tension artérielle et des lipides (valeurs ciblées : HbA_1c<6.9% [mmol/mol], tension artérielle <130/80 mm Hg, LDL cholesterol <120 mg/dL [ou 100 mg/dL chez des patients présentant un historique de maladie coronarienne]) ou une thérapie intensive (HbA_1c <6.2% [44.3 mmol/mol], pression artérielle <120/75 mm Hg, LDL cholesterol <80 mg/Dl [ou 70 mg/dL chez des patients avec historique de maladie coronarienne]). La randomisation était effectuée à l’aide d’une méthode dynamique de séquence générée par ordinateur, stratifiée selon le sexe, l’âge, HbA_1c, et l’historique de maladie cardiovasculaire. À la fois les patients et les investigateurs avaient accès au tableau de randomisation. Le critère principal  d’évaluation était l’occurrence d’événements comme infarctus du myocarde, AVC, revascularisation (pontage coronarien, angioplastie coronaire transluminale, endartériectomie coronarienne, angioplastie cérébrale percutanée transluminale, et pose d’endoprothèse coronarienne), et mortalité toutes causes confondues. L’analyse principale était effectuée sur la population en intention de traiter. (…).

Entre le 16 juin 2006 et le 31 mars 2009, 2 542 patients éligibles ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir un thérapie intensive ou un traitement conventionnel (1271 sujets dans chaque groupe) et ont été suivis sur une période médiane de 8.5 ans (Intervalle Interquartile [IQR] 7.3-9.0). Deux patients du groupe thérapie intensive se sont révélés inéligibles après la randomisation, et ont donc été exclus des analyses. Au cours de la période d’intervention, les valeurs moyennes de HbA_1c, la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, et les concentrations en LDL cholestérol étaient significativement plus basses dans le groupe thérapie intensive que dans le groupe traitement conventionnel (6.8% [51.0 mmol/mol] versus 7.2% [55.2 mmol/mol] ; 123 mm Hg versus 129 mm Hg ; 71 mm Hg versus 74 mm Hg ; et 85 mg / dL versus 104 mg / dL, respectivement ; p<0.0001 pour toutes les comparaisons). Le critère principal d’évaluation a été relevé chez 109 patients du troupe thérapie intensive et chez 133 patients du groupe thérapie conventionnelle (hazard ratio [HR] 0.81, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.63-1.04 ; p=0.094). (…) Parmi tous les événements relevés, seuls les événements cérébrovasculaires (AVC, angioplastie percutanée transluminale cérébrale, et pose d’endoprothèse coronoarienne) étaient significativement moins fréquents dans le troupe thérapie intensive (HR 0.42, 0.24-0.74 ; p=0.002). 

Outre des événements d’hypoglycémie non sévère (521 [41%] patients du groupe thérapie intensive versus 283 [22%] dans le groupe thérapie conventionnelle, p<0.0001) et d’œdème (193 [15%] versus 129 [10%], p=0.0001), les fréquences des événements indésirables majeurs n’ont pas différé entre les différents groupes.

Nos résultats ne montrent pas la pleine efficacité d’une intervention multifactorielle intensifiée en comparaison des thérapies standard actuellement en vigueur pour la prévention des différents événements coronariens, cérébrovasculaires, et de la mortalité toutes causes confondues. Quoi qu’il en soit, nos résultats suggèrent l’existence d’un bénéfice potentiel d’une intervention intensifiée pour la prévention des événements cérébrovasculaires chez les patients atteints de diabète de type 2. Prof Kohijiro Ueki, MD, dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, publication en ligne en avant-première, 24 octobre 2017

Financement :    Ministère de la Santé, du Travail, et du Bien-Être du Japon, Asahi Kasei Pharma, Astellas Pharma, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Kissei Pharmaceutical, Kowa Pharmaceutical, Mitsubishi Tanabe Pharma, Mochida Pharmaceutical, MSD, Novartis Pharma, Novo Nordisk, Ono Pharmaceutical, Pfizer, Sanwa Kagaku Kenkyusho, Shionogi, Sumitomo Dainippon Pharma, Taisho Toyama Pharmaceutical, et Takeda.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetdiabetesandendocrinology #lipoprotéinea #variantsgénétiques #LPA #maladiecardiaquecoronarienne Relations entre concentrations en lipoprotéine (a), variants génétiques de LPA, et risque de mortalité chez des patients avec maladie cardiaque coronarienne patente: association moléculaire et génétique

Pontage aortocoronarien, simple, double, triple, ou quadruple respectivement. (Chirurgie cardiaque).
Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blausen_0152_CABG_All.png

Les concentrations plasmatiques en lipoprotéine(a) [Lp(a)] sont associées à un risque cardiovasculaire, dans la population générale. En revanche, les valeurs prédictives de mortalité des concentrations en Lp (a) et des variants génétiques du gène LPA restent à élucider.

Nous avons obtenu des données auprès des 3313 patients atteints de maladie cardiaque coronarienne confirmée inclus dans l’étude Risque et Santé Cardiovasculaire -Étude LUCIC- [Risk and Cardiovascular Health (LUCIC) study]. Nous avons testé les associations des tertiles de concentrations en lipoprotéine(a) dans le plasma et de deux polymorphismes du nucléotide simple ([SNPs] rs10455872 et rs3798220) avec les mortalités toutes causes confondues et la mortalité cardiovasculaire à l’aide d’une analyse de régression de Cox et avec la gravité de la maladie à l’aide d’une de modèles linéaires généralisés, avec ou sans ajustement pour l’âge, le sexe, le diagnostic de diabète, la pression artérielle systolique, l’IMC, le statut tabagique, l’estimation du taux de filtration glomérulaire, des concentrations en LDL-cholestérol, et de l'événtuel recours à un traitement hypolipémiant. Les résultats des concentrations plasmatiques en lipoprotéine (a) étaient validés par cinq études indépendantes impliquant 10 195 patients atteints de maladie cardiaque coronarienne confirmée. Les résultats relatifs aux associations génétiques étaient répliqués par analyse collaborative à grande échelle dans le consortium GENIUS-CHD, comprenant 106 353 patients atteints de maladie cardiaque coronarienne confirmée et 19 332 décès dans 22 études ou cohortes.

La médiane de durée de suivi était de 9.9 ans. Le niveau de gravité de la maladie cardiaque coronarienne était associée aux concentrations plasmatiques en lipoprotéine (a) du tertile le plus élevé (Hazard Ratio ajusté [HR] 1.44, Intervalle de Confiance [IC] 95% 1.14-1.83) et la présence de l’un ou l’autres des SNP de LPA (1.88, 1.40-2.53). 

Aucune association n'était trouvée concernant la mortalité toutes causes confondues [ni pour ce qui est du tertile le plus élevé de concentration plasmatique en lipoprotéine (a) (0.95, 0.81-1.11), ni pour ce qui est de la présence de l'un ou l'autre des SNPs, ou de la mortalité cardiovasculaire (0.99, 0.81-1.2 et 1.13, 0.90-1.14 respectivement)] ni dans l'étude LURIC, ni dans les études de validation.

Chez les patients atteints de maladie cardiaque coronarienne, les concentrations en lipoprotéine (a) et les variants génétiques n’ont pas montré d’association avec la mortalité. Nous formulons la conclusion que ces variables ne représentent pas des facteurs de risque dont la mesure est utile à l’établissement du taux de mortalité faisant suite une maladie cardiaque coronarienne patente. Stephen Zwinger, MD, et al, dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, publication en ligne en avant – première, 26 mai 2017

Financement : Seventh Framework Programme for Research and Technical Development (AtheroRemo and RiskyCAD), INTERREG IV Oberrhein Programme, Deutsche Nierenstiftung, Else-Kroener Fresenius Foundation, Deutsche Stiftung für Herzforschung, Deutsche Forschungsgemeinschaft, Saarland University, German Federal Ministry of Education and Research, Fondation Willy Robert Pitzer Found, et Clinique Waldburg-Zeil Isny.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancet #angor #infarctus #coronaire #angioplastie #pontageaortocoronarien Angioplastie coronarienne percutanée versus pontage aortocoronarien dans le traitement d’une sténose de l’artère coronaire gauche (NOBLE) : essai de non-infériorité prospectif, randomisé et ouvert

Schéma des artères coronaires. LCA = artère coronaire gauche
Source: Wikipedia

Le pontage aortocoronarien par greffe (PACG) est le traitement standard pour la revascularisation chez les patients atteints d’une pathologie de l’artère coronaire gauche ; toutefois, le nombre d’interventions coronaires percutanées (ICP) pour cette indication est en constante augmentation. Notre but était de comparer ICP et PACG pour le traitement de la pathologie de l’artère coronaire principale gauche.  

Dans cette étude prospective de non-infériorité, randomisée, des patients atteints d’une pathologie de l’artère coronaire principale gauche, ont été recrutés dans 36 centres en Europe du Nord et randomisés 1:1 pour subir une intervention ICP ou PACG. Les patients éligibles étaient atteints d’angine de poitrine stable ou instable [angor stable ou angor stable], ou d’un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST. Les critères d’exclusion étaient élévation du segment ST dans les 24 h, considérée comme élément à risque trop élevé pour traitement ICP ou PACG, ou une survie attendue inférieure à un an. Le critère principal d’évaluation était la survenue d’évènements indésirables cardiaques majeurs ou évènements cérébrovasculaires (MACCE), résultante de la mortalité toutes causes confondues, survenue d’un infarctus du myocarde non procédural, de tout évènement de revascularisation coronaire (…), et d’AVC. La non-infériorité d’ICP par rapport à PACG requerrait que la limite inférieure de l’Intervalle de Confiance [IC] à 95% ne présente pas un hazard ratio (HR) supérieur à 1.35 au bout de 5 années de suivi. Le principe de la population en intention de traiter était appliqué, si aucune autre analyse n’était autrement prescrite. (…).

Entre le 9 décembre 2008 et le 21 janvier 2015, 1 201 patients ont été répartis groupes de manière aléatoire dans les deux groupes. Ainsi, 598 patients ont reçu le traitement ICP, et 603 ont reçu le traitement PACG ; 592 patients de chaque groupe ont été inclus dans l’analyse sur population en intention de traiter. Les estimations de Kaplam-Meier à 5 ans de survenue d’évènements MACCE se sont établies à 29% pour le groupe ICP (121 évènements) et à 19% pour PACG (81 évènements), HR 1.48 (IC 95% 1.11-1.96), dépassant ce faisant la limite de non-infériorité ; ainsi, le traitement PACG a été déterminé comme significativement meilleur que le traitement ICP (p=0.0066). Les estimations de survenue d’un évènement étaient de 28% versus 19% (1.55, 1.18-2.04, p=0.0015) Les comparaisons à 5 ans des résultats ICP avec les résultats PAGC étaient de 12% versus 9% (1.07, 0.67-1.72, p=0.77) pour ce qui est de la mortalité toutes causes confondues, de 7% versus 2% (2.88, 1.40-5.90, p=0.0040) pour les infarctus du myocarde non procéduraux, de 16% versus 10% (1.50, 1.04-2.17, p=0.032) pour toute revascularisation, et 5% versus 2% (2.25, 0.93-5.48, p=0.073) pour les AVC.

Les résultats de cette étude suggèrent que le traitement PACG pourrait présenter de meilleurs résultats que le traitement ICP pour le traitement des pathologies de l’artère coronaire gauche principale. Timo Mäkikalio, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 31 octobre 2016

Financement : Biosensors, Aarhus University Hospital, et sites participants.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancet #coronaropathie #pressionartérielle #courbeenJ Taux d’événements cardiovasculaires et de mortalité selon les pressions artérielles systoliques et diastoliques obtenues chez les patients présentant une maladie artérielle coronarienne stable : étude internationale de cohorte

La coronaropathie ou athérosclérose coronaire est la forme la plus courante de maladie cardiaque dans le monde.
Source iconographique et légendaire:  http://au-coeur-de-la-chirurgie.over-blog.fr/article-ii-45223058.html

La pression artérielle cible « optimale » dans l’hypertension est encore et toujours objet de débat, spécialement dans la maladie artérielle coronaire, du fait des questionnements toujours en cours concernant la réduction de la perfusion myocardique en cas de pression artérielle diastolique trop basse. Notre but était d’étudier l’association entre les pressions artérielles obtenues et les résultats cardiovasculaires chez les patients atteints de maladie artérielle coronarienne et d’hypertension.

Nous avons analysé les données de 22 672 patients atteints d’une maladie artérielle coronarienne stable  recrutés (du 26 novembre 2009 au 30 juin 2010) à partir du registre CLARIFY (rassemblant des patients originaires de 45 pays) et traités pour hypertension. Les pressions artérielles systoliques et diastoliques moyennes ont été calculées avant chaque évènement et classées selon la dizaine de mm de mercure (Hg) atteinte. Le critère d’évaluation principal était la résultante des évènements relevés ; à savoir morts cardiovasculaires, infarctus du myocarde, ou AVC. Les Hazard Ratios (HR) ont été estimés à l’aide ‘un modèle multivarié de (méthode des risques proportionnels de Cox), utilisant les sous-groupes de pression artérielle systolique située entre 120 et 129 mm Hg et de pression artérielle diastolique située entre 70 et 79 mm Hg comme référence.

Après une durée médiane de suivi de 5.0 ans, une pression artérielle s’élevant à  140 mm Hg et au – delà, ainsi qu’une pression artérielle systolique s’élevant à 80 mm Hg et au – delà étaient associées à un risque augmenté d’évènements cardiovasculaires. Une pression artérielle systolique inférieure à 120 mm Hg était aussi associée à un risque augmenté d’évènements liés au critère d’évaluation principal (HR ajusté 1.56, Intervalle de Confiance [IC] 95% 1.36-1.81). De la même façon, une pression artérielle diastolique inférieure à 70 mm Hg était associée à une augmentation d’évènements liés au critère d’évaluation principal (HR ajusté 1.41 [1.24-1.61] pour une pression artérielle diastolique de 60-69 mm Hg et 2.01 [1.50-2.70] pour une pression artérielle diastolique inférieure à 60 mm Hg).

Chez des patients atteints d’hypertension et de maladie artérielle coronarienne suivis en pratique clinique de routine, une pression artérielle systolique inférieure à 120 mm Hg et une pression artérielle diastolique inférieure à 70 mm Hg étaient associées à des évènements cardiovasculaires incluant mortalité, soutenant ce faisant l’existence d’un effet en courbe J. Ce résultat suggère que les traitements visant à baisser la pression artérielle devraient être administrés avec les précautions qui s’imposent, chez les patients atteints de maladie artérielle coronarienne pratique clinique courante. Emmanuelle Vidal-Petiot MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 30 août 2016

Financement : Servier

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ 

#thelancet #coronaropathie #stentvasculairebioabsorbable #everolimus Résultats à un an obtenus avec stent vasculaire bioabsorbable Absorb chez des patients atteints de maladie coronarienne : méta-analyse de données mutualisées de patients

Stent vasculaire Absorb BVS
Source: http://www.cathlabdigest.com/articles/Bioabsorbable-Stents-%E2%80%93-Where-Are-We-Now

En comparaison des stents à libération de principe actif métalliques, les stents vasculaires bioabsorbables (BVS) offrent le potentiel d’améliorer les résultats à long terme des interventions coronaires percutanées. La réponse à la question de savoir si ces dispositifs sont sûrs et efficaces comme stents à libération de principe actif au cours de la première année après implantation reste inconnue à ce jour.

Nous avons effectué une méta-analyse de données mutualisées de patients de quatre essais randomisés, dans lesquels 3 389 patients atteints de maladie coronarienne stable ou maladie coronarienne aigue stabilisée ont été recrutés dans 301 centres médicaux universitaires situés en Amérique du Nord, Europe, et dans la région Asie-Pacifique. Ces patients ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir de l’everolimus par stent BVS Absorb (n=2 164) ou  par stent à libération de principe actif Xience cobalt-chrome (CoCr-EES ; n=1 225). Le critère primaire d’évaluation était la résultante des taux relatifs des résultats axés patients obtenus (mortalité toutes causes confondues, tous les infarctus du myocarde et toutes les revascularisations) ainsi que la résultante des résultats axés dispositifs médicaux obtenus, relatifs à la lésion ciblée (mortalité cardiaque, infarctus du myocarde liés aux vaisseaux sanguins cibles, ou revascularisation de lésion cible due à une ischémie). Toutes les analyses ont été effectuées sur population en intention de traiter. (…).

L’effet du traitement sur les taux relatifs de la résultante des résultats axés patients sur un an  n’a pas présenté de différence significative entre BVS et CoCr-EES (risque relatif [RR] 1.09 [0.89-1.34], p=0.38). De la même manière, les taux relatifs des résultats axés dispositifs médicaux n’ont pas différé entre les groupes (RR 1.22 [Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.91-1.64], p=0.17). Les infarctus du myocarde liés aux vaisseaux sanguins cibles étaient augmentés avec BVS en comparaison de CoCr-EES (RR 1.45 [IC 95% 1.02-2.07], p=0.04), cela est dû en partie à l’augmentation non significative de prévalence d’infarctus du myocarde péri-procédural et de thrombose avec BVS (RR 2.09 [0.92-4.75], p=0.08). Les taux relatifs de mortalité toutes causes confondues et de mortalité cardiaque, de tous les infarctus du myocarde, des revascularisation de lésion cible due à une ischémie n’ont pas montré de différence entre BVS et CoCr-EES. Les résultats étaient similaires après ajustement des déséquilibres de ligne de base, et étaient cohérents entre les différents sous-groupes et en analyse de sensibilité lorsque deux essais supplémentaires avec moins d’un an de suivi étaient inclus.

Dans cette méta-analyse, BVS n’a pas mené à différents taux combinés d’évènements indésirables axés patients et axés dispositifs médicaux à 1 an de suivi, en comparaison avec CoCr-EES. Prof Gregg W Stone, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 26 janvier 2016

Financement : Abbott Vascular

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancetdiabetes&endocrinology #coronaropathie #urate #SNP Concentration plasmatique en urate et risque de cardiopathie coronarienne : analyse de randomisation mendélienne

Source: https://www.ottawaheart.ca/fr/maladie-du-c%C5%93ur/maladie-coronarienne-ath%C3%A9roscl%C3%A9rose

Une concentration plasmatique en urate augmentée est associée à un risque augmenté de cardiopathie coronarienne, mais l’ampleur de tout effet causal de l’urate sur le risque de cardiopathie coronarienne reste peu claire. Notre but était de de clarifier tout rôle causal de l’urate sur le risque de cardiopathie coronarienne, à l’aide d’une analyse de randomisation mendélienne.

Nous avons, en premier lieu, effectué une méta-analyse à effets fixes sur l’association [concentration en urate plasmatique - cardiopathie coronarienne]. Nous avons ensuite utilisé une approche conventionnelle de randomisation mendélienne afin d’investiguer lien causal et pertinence génétique à l’aide d’un outil basé sur polymorphismes mononucléotidiques (SNPs) associés à l’urate. Afin de tenir compte des effets pléiotropiques pour certains SNPs indicateurs d’autres facteurs de risques que l’urate, nous avons également effectué une analyse de randomisation mendélienne multivariée, dans laquelle les associations génétiques des SNPs relatives à la pression artérielle systolique et diastolique, la concentration en HDL cholestérol et en triglycérides ont été incluses comme covariables ; et une randomisation mendélienne Egger (MR-Egger) pour estimer l’effet causal dû à une pléiotropie non détectée.

Dans une méta-analyse de 17 études prospectives observationnelles (166 486 sujets ; 9 784 évènements cardiopathiques coronariens), une concentration en urate plus élevée d’un écart-type était associée à un odds ratio (OR) de cardiopathie coronarienne de 1.07 (Intervalle de Confiance -IC- 1.04-1.10). Les estimations d’OR correspondantes aux analyses mendéliennes conventionnelle, multivariable et Egger effectuées (58 études ; 198 598 sujets ; 65 877 évènements) étaient 1.18 (IC 95% 1.08-1.29), 1.10 (1.00-1.22), et 1.05 (0.92-1.20), respectivement, pour chaque incrémentation d’un écart-type de la concentration en urate.

Les analyses de randomisation mendélienne conventionnelle et multivariée attribuent un rôle causal à l’urate dans le développement des cardiopathies coronariennes, mais ces estimations pourraient être amplifiées par des effets pléiotropiques cachés. La randomisation mendélienne MR-Egger, qui tient compte des effets pléiotropiques mais avec un moindre pouvoir statistique, suggère qu’il pourrait n’y avoir aucun effet causal. Ces résultats pourraient aider les investigateurs dans la détermination de la pertinence des essais visant à baisser les concentrations en urate dans la prévention des cardiopathies coronariennes, par rapport à d’autres interventions potentielles. Dr Jon White, PhD, et al, dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, publication en ligne le 15 janvier 2016

Financement : UK National Institute for Health Research, British Heart Foundation, and UK Medical Research Council.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancet #maladiecoronarienne #endoprothèseàélutionmédicamenteuse #supportmétalliqueabsorbable Sécurité et performance d’un support métallique absorbable à élution de médicament de deuxième génération chez des patients atteints de lésions de novo des artères coronaires (BIOSOLVE-II) : résultats à 6 mois d’une première étude prospective chez l’homme, multicentrique et non-randomisée

Un athérome (grossi ici 400 fois) est un dépôt produit par l'accumulation de différents éléments (graisse, sang, tissu fibreux, calcaire) sur une partie de la paroi artérielle interne, l'intima. Copyright Inserm, Centre de recherche cardiovasculaire
De récents travaux ont par exemple permis de montrer que le stress émotionnel et l'intensité d'un effort physique sont des facteurs de risque de rupture des plaques d'athérome. Ainsi, le risque d'infarctus est multiplié par 20 dans les 24 heures qui suivent le décès d'un proche et par 4 dans les semaines qui suivent.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/atherosclerose 

Des supports absorbables ont été conçus pour pallier les limitations propres aux endoprothèses à élution médicamenteuse métalliques classiques, non absorbables. Jusqu’à présent, seuls des supports absorbables en matériau polymérique étaient disponibles sur le marché. Notre but était d’évaluer la sécurité et la performance d’un nouveau modèle de support métallique à élution médicamenteuse de seconde génération (DREAM 2G) chez des patients atteints de lésions de novo des artères coronaires.

Nous avons effectué cette première étude prospective chez l’homme, multicentrique et non-randomisée dans 13 centres d’intervention coronaire percutanée (ICP) en Belgique, Brésil, Danemark, Allemagne, Singapour, Espagne, Suisse, et au Pays - Bas. Les patients éligibles étaient atteints d’angine de poitrine stable ou instable ou d’ischémie silencieuse documentée, et présentaient un maximum de deux lésions de novo avec un diamètre vasculaire de référence s’échelonnant entre 2.2 mm et 3.7 mm. Le calendrier de suivi clinique prévoyait des visites à 1, 6, 12, 24, et 36 mois. Il était prévu un suivi angiographique des patients à 6 mois, ainsi que des explorations intravasculaires par ultrasons, des examens de tomographie par cohérence optique, et des mesures de vasomotricité. Il était recommandé à tous les patients de prendre un double traitement antiagrégant plaquettaire pendant au moins 6 mois. Le critère principal était la réduction de la lumière vasculaire segmentaire tardive à 6 mois. L’analyse a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 8 octobre 2013 et le 22 mai 2015, nous avons recruté 123 patients atteints de 123 lésions coronaires cibles. À 6 mois, la perte moyenne de la lumière vasculaire segmentaire était de 0.27 mm (Déviation Standard [SD] 0.37), et une vasomotricité discernable par angiographie était documentée chez 20 (80%) patients sur 25. Les explorations vasculaires par ultrasons ont montré une préservation de la zone d’implantation du support métallique implantable (moyenne de 6.24 mm² [DS 1.15] post-procedure versus 6.21 mm² [1.22] à 6 mois) avec une zone néointimale basse moyenne (0.08 mm² [0.09]), les examens de tomographie par cohérence optique n’ont pas détecté de masse intraluminale. Une impossibilité d’atteindre la lésion cible est survenue chez quatre (3%) patients : un (<1%) patient est décédé de mort cardiaque, un (<1%) patient a présenté un infarctus du myocarde périprocédural, et deux (2%) patients ont nécessité une revascularisation de la zone lésée conduite cliniquement. Aucune thrombose définie ou probable n’a été observée au niveau du support métallique.

Nos résultats montrent que l’implantation du dispositif DREAMS 2G chez des patients atteints de lésions de novo des artères coronaires est envisageable, avec des résultats de sécurité et de performance favorables à 6 mois. Ce nouveau support métallique absorbable pourrait représenter une alternative aux supports absorbables à base de polymères, pour le traitement de la maladie coronarienne obstructive. Prof Michael Haude, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 12 octobre 2015

Financement : Biotronik AG

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ 

#thelancet #maladiecoronarienne #fractiondefluxderéservecoronaire #angiographie #interventioncoronariennepercutanée Fraction de flux de réserve coronaire versus angiographie pour le guidage d’une ICP chez des patients atteints de maladie coronarienne multi-vaisseaux (FAME) : suivi sur 5 ans d’un essai randomisé contrôlé

L’intervention coronarienne percutanée (ICP, autrefois appelée angioplastie et pose de tuteur) est une intervention non chirurgicale effectuée à l’aide d’un cathéter (un long tube flexible) destinée à mettre en place une petite structure appelée tuteur afin de maintenir ouvert un vaisseau sanguin du cœur rétréci par l’accumulation de plaque, un problème appelé athérosclérose (...).

Source iconographique et légendaire: http://www.fmcoeur.com/site/c.ntJXJ8MMIqE/b.3832109/k.A57D/

Dans l’étude Fraction de Flux de Réserve Coronaire (FFR) Versus Angiographie pour l’Évaluation Multi-Vaisseaux (FAME), l’Intervention Coronarienne Percutanée (ICP) guidée par la fraction de flux de réserve coronaire a présenté de meilleurs résultats en comparaison de l’ICP guidée par angiographie jusqu’à deux années de suivi. Le but de cette étude était d’investiguer si une issue clinique favorable obtenue sous ICP guidée par FFR dans l’étude FAME persistait au terme de cinq années  de suivi.

L’étude FAME était un essai multicentrique effectué en Belgique, Danemark, Allemagne, Pays Bas, Suède, Royaume-Uni, et aux USA. Des patients (âgés de 18 ans et plus) atteints de maladie coronarienne multi-vaisseaux ont été répartis de manière aléatoire pour subir une ICP guidée par angiographie ou une ICP guidée par FFR. Avant la randomisation, les sténoses nécessitant une ICP ont été identifiées sur les angiogrammes. Les patients soumis à une ICP guidée par angiographie ont vu toutes leurs sténoses identifiées revascularisées. Les patients soumis à une ICP guidée par FFR ont subi des mesures de FFR au niveau de toutes les artères sténosées; ainsi, une ICP était réalisée seulement si la FFR était inférieure ou égale à 0.80. Tous les participants à l’étude (sujets, investigateurs, personnel de l’étude) avait accès au tableau de randomisation. Le critère principal d’évaluation était l’occurrence d’un évènement indésirable cardiaque majeur à un an ; les données de 5 années de suivi sont rapportées ici. Les analyses ont été effectuées sur population en intention de traiter. (…).

Après cinq ans, les évènements cardiaques majeurs sont survenus chez 31% des patients (154 sur 496) dans le groupe guidage par angiographie versus 28% (143 sur 509) dans le groupe guidage par FFR (risque relatif 0.91, Intervalle de Confiance [IC] 0.75-1.10 ; p=0.31). Le nombre de stents placés par patient était significativement plus élevé dans le groupe guidage par angiographie que dans le groupe guidage par FFR (moyenne : 2.7 [Déviation Standard : 1.2] versus 1.9 [1.3], p<0.0001).    

Les résultats confirment la sécurité à long terme de l’ICP guidée par FFR chez des patients atteints de maladie coronarienne multi-vaisseaux. La stratégie de guidage par FFR a eu pour résultat une baisse significative des évènements indésirables cardiaques majeurs jusqu’à deux ans après la procédure d’indexation. De 2 à 5 ans après la procédure, les risques pour les deux groupes ont montré des évolutions similaires. L’issue clinique dans le groupe de guidage par FFR a été obtenue en effectuant un nombre plus bas de pose de stents artériels et avec moins de ressources. Ces résultats indiquent que le guidage par FFR des ICPs multi-vaisseaux devrait représenter la norme de soin prodigué chez la plupart des patients. Lokien W van Nunen, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 30 août 2015

Financement :  St Jude Medical, Friends of the Heart Foundation, et Medtronic.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancetdiabetes&endocrinology #HDL-cholestérol #coronaropathie Association entre la capacité de flux de HDL-cholestérol et taux global d’événements nouveaux de coronaropathie : étude prospective cas témoin

Le rapport CT/HDLc (cholestérol total/cholestérol associé aux lipoprotéines de haute densité) est le plus fréquemment utilisé pour exprimer les influences respectives des fractions de cholestérol qui ont des effets cardiovasculaires néfastes ou bénéfiques. Les deux composants du rapport CT/HDLc sont mesurés directement.

Source iconographique et légendaire: http://revmed.ch/rms/2006/RMS-56/31123

Bien que les concentrations en HDL-cholestérol soient fortement et inversement associées à un risque de cardiopathie coronarienne, les interventions ayant pour effet une augmentation des taux d’HDL-cholestérol n’en diminuent pas le risque. La capacité de flux d’HDL-cholestérol  - mesure protypique de la fonction HDL - a été associée avec une cardiopathie coronarienne après ajustement pour HDL-cholestérol, mais ses effets sur le taux global d’événements nouveaux de coronaropathie restent incertains.

Nous avons mesuré la capacité de flux de cholestérol et évalué sa relation avec les facteurs de risque vasculaires et les taux globaux d’événements cardiovasculaires dans un échantillon cas-témoin de l’étude extrait de l’étude prospective EPIC-Norfolk regroupant 25 639 sujets âgés de 40 ans à 79 ans, évalués en 1993-97 et suivis jusqu’en 2009. Nous avons quantifié la capacité de flux de cholestérol chez 1 745 patients avec cardiopathie coronarienne nouvellement diagnostiquée et 1 749 sujets contrôles ne présentant pas de troubles cardiovasculaires, à l’aide d’un essai ex-vivo validé avec radiotraceur impliquant l’incubation de macrophages J774 avec cholestérol marqué, et avec serum appauvri en apoB prélevé chez des participants.  

La capacité de flux de cholestérol était positivement corrélée à la concentration en HDL-cholestérol (r=0.40 ; p<0.0001) et concentration en apoA-I (r=0.22 ; p<0.0001). Elle s’est aussi montrée inversement corrélée avec la présence d’un diabète de type 2 (r=-0.18 ; p<0.0001) et positivement corrélée avec la consommation d’alcool (r=0.12 ; p<0.0001). Dans les analyses comparant les tertiles supérieur et inférieur, la capacité de flux de cholestérol était significativement et inversement associée à l’apparition d’événements nouveaux de coronaropathie, indépendamment de l’âge, du sexe, du diabète, de l’hypertension, du tabagisme et de la consommation d’alcool, du ratio taille-hanches, de l’IMC, de la concentration en cholestérol, le logarithme des triglycérides, des concentrations en HDL-cholestérol et apoA-I (odds ratio 0.64, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.51-0.80). Après ajustement multivarié similaire, le risque d’apparition d’une cardiopathie coronarienne était de 0.80 (IC95% 0.70-0.90) pour un changement de capacité de flux de cholestérol exprimé en variations par rapport à la moyenne.

La capacité de flux HDL-cholestérol pourrait fournir un mécanisme alternatif de modulation thérapeutique au niveau de la voie HDL, au-delà des concentrations en HDL-cholestérol, dans le but de réduire le risque de maladie coronarienne. Dr Danish Saleheen, PhD et al, dans The Lancet Diabetes & Endocrinology, publication en ligne en avant-première, 26 mai 2015

Financement :  US National Institutes of Health, UK Medical Research Council, Cancer Research UK.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

#thelancet #coronaropathie #infarctus #myocarde #stent #zotarolimus #biolimus Stent revêtu d’un polymère durable imprégné de zotarolimus versus stent revêtu d’un polymère biodégradable imprégné de biolimus chez des patients soumis à intervention coronaire percutanée (SORT OUT VI) : essai randomisé de non-infériorité.

Source iconographique: http://titan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=32100

Les stents imprégnés de médicaments de nouvelle génération ont réduits le risque d’affection coronarienne, plus spécialement chez les patients atteints de maladies complexes ou de lésions. Jusqu’à quel point les différents stents, polymères, et les agents antiprolifératifs influent sur l’issue d’une maladie reste toutefois très peu clair. Nous avons étudié l’innocuité et l’efficacité d’un stent de troisième génération par comparaison d’un stent revêtu d’un polymère durable hautement biocompatible imprégné de zotarolimus avec un stent revêtu d’un polymère biodégradable imprégné de biolimus.

Cet essai ouvert de non-infériorité, randomisé et multicentrique a été réalisé dans trois sites situés dans la partie occidentale du Danemark. Tous les patients atteints d’une coronaropathie stable ou d’un syndrome coronarien aigu et porteurs d’au moins une lésion artérielle coronarienne (sténosée à plus de 50%), ont été examinés pour éligibilité. Les patients ont été répartis de manière aléatoire (ratio 1:1) pour recevoir le stent à polymère durable imprégné de zotarolimus ou le stent à polymère biodégradable imprégné de biolimus. Le critère primaire était l’innocuité du composite (mort d’origine cardiaque et infarctus du myocarde non clairement imputable à une lésion non cible) et l’efficacité (revascularisation de la lésion cible) à 12 mois, analysé sur population en intention de traiter. L’essai était conçu de manière à définir la non-infériorité  du stent à polymère durable imprégné de zotarolimus en comparaison du stent à polymère biodégradable imprégné de biolimus, avec une marge de non-infériorité prédéterminée de 0.025. (…)

Sur 7 103 patients examinés, 1 502 patients avec 1 883 lésions ont été assignés au placement de stents à polymère durable imprégné de zotarolimus et 1 497 patients avec 1 791 lésions au au placement de stents à polymère biodégradable imprégné de biolimus. 79 patients (5.3%) et 75 patients (5.0%) respectivement, ont satisfait au critère principal (différence absolue de risque 0.0025, limite supérieure de l’Intervalle de Confiance [IC] à 95% du risque unilatéral 0.016 ; p=0.004). Les composantes individuelles du critère principal n’ont pas montré de différence significative entre les types de stent à 12 mois.

Le stent à polymère durable imprégné de zotarolimus était non-inférieur au stent à polymère biodégradable imprégné de biolimus chez des patients non sélectionnés. Dr Bent Raugaard PhD et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant - première, 15 janvier 2015

Financement : Medtronic Cardiovascular et Biosensors Interventional Technologies

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ        

En Une de Page d’accueil – The Lancet Online - Traitement de la maladie coronarienne

Traitement de la maladie coronarienne. Copyright: Science Photo Library
Source iconographique et légendaire: http://www.thelancet.com/

Deux études importantes, SYNTAX et SYNTAX score II, mettent l’accent sur le débat entre pontage aortocoronarien et intervention coronarienne percutanée. Dans un article, Friedrich Mohr et al rapportent la version finale d’un suivi de cinq années de l’essai SYNTAX, qui soutient que le traitement standard à appliquer aux patients atteints de lésions complexes reste le pontage aortocoronarien. Dans un autre article, Farooq et al suggèrent que la prise en compte de données cliniques – illustré par l’essai SYNTAX score II- peut améliorer la prise de décision entre pontage aortocoronarien et intervention coronarienne percutanée. Ces résultats sont discutés dans un Commentaire par Taggart. The Lancet Online, Une de Page d’Accueil, 22 February 2013

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

stress au travail comme facteur de risque de maladie coronarienne: méta-analyse collaborative de données individuelles de participants

Plus d'un salarié européen sur cinq déclare souffrir de troubles de santé liés au stress au travail. Le phénomène n'épargne plus aucun secteur d'activité.  (...)
Source iconographique et légendaire:  http://www.inrs.fr/accueil/risques/psychosociaux/stress.html

Les travaux publiés relatifs au stress psychosocial (stress au travail) comme facteur de risque pour la maladie coronarienne sont inconsistants et sujets à des biais de publication et des biais d'attribution de causalité. Nous avons analysé la relation entre stress dû au travail et maladie coronarienne, à l'aide d'une méta-analyse d'études publiées et non - publiées.

Nous avons utilisé les données individuelles prises sur 13 études européennes de cohorte (1985 - 2006) d'hommes et de femmes salariées et sans maladie coronarienne au moment des évaluations de référence. Nous avons mesuré le stress au travail à l'aide de questions extraites de questionnaires validés relatifs à la nature de l'emploi et basés sur le modèle d'exigence et de contrôle en entreprise. Nous avons extrait des données issues de deux étapes d'évaluation comme l'adoption et l'harmonisation de méthodes de mesure du stress au travail et des covariables survenant avant l'établissement d'un lien avec la maladie coronarienne. La survenue d'un premier infarctus du myocarde non - mortel, de même que le décès d'origine coronarienne étaient définis comme maladies coronariennes incidentes.

30 214 (15%) des 197 473 participants ont rapporté un stress au travail. Sur 1,49 millions personnes-années à risque (suivi moyen 7,5 années [Déviation Standard 1,7]), nous avons enregistré 2 358 évènements de maladie coronarienne incidente. Après ajustement pour le sexe et l'âge, le rapport de risques "stress au travail" versus "pas de stress au travail" était de 1,23 (IC 95% 1,10-1,37). L'estimation de l'effet était plus élevé dans les études publiées (1,43; 1,15-1,77) que dans les études non publiées (1,16; 1,02-1,32). Les rapports de risques étaient augmentés de la même manière dans les analyses d'études de causalité inverse par exclusion des évènements de maladie coronaire survenus au cours des 3 premières années (1,31; 1,15-1,48) et 5 ans (1,30; 1,13-1,50) de suivi. Nous avons noté une association entre stress au travail et maladie coronarienne en fonction du sexe, du groupe d'âge, du niveau socio-économique, de la région, et après ajustement par rapport au status socio-économique, le mode de vie et facteurs de risque conventionnels. Le facteur de risque "stress au travail" pouvait s'appliquer à 3,4% de la population.

Nos résultats suggèrent que des mesures de prévention du stress sur le lieu de travail pourraient diminuer l'incidence de maladies, cependant, cette stratégie aurait un impact beaucoup plus faible que le combat efficace contre les facteurs de risque standard comme le tabagisme. Prof Mika Kivimäki et al, in The Lancet, Early Online Publication, 14 September 2012, in press.

Source: www.thelancet.com / Traduction et adaptation: NZ

Les voies de signalisation du récepteur à l'interleukine-6 dans la maladie coronarienne: méta-analyse collaborative de 82 études

Ensemble des anomalies associées à l'obésité abdominale (in Obésité et maladies cardiovasculaires par Paul Poirier et Jean-Pierre Després). L'interleukine-6 (IL6) est augmentée dans cette situation.
Source:  http://www.erudit.org/revue/ms/2003/v19/n10/007164ar.html?vue=figtab&origine=integral&imID=im2&formatimg=imPlGr

Il a été suggéré qu'une inflammation persistante contribue à l'établissement d'une pathologie cardiovasculaire, à divers degrés. La signalisation partant du récepteur à l'interleukine-6 (IL6R) est responsable de la propagation en aval de l'inflammation. Afin d'évaluer s'il existe un lien de causalité entre cette voie de signalisation et l'incidence de maladie coronarienne, nous avons étudié un variant génétique fonctionnel connu pour son rôle dans la signalisation IL6R.

Dans une méta-analyse collaborative, nous avons étudié Asp358Ala (rs2228145) dans l'IL6R en relation avec un échantillon de facteurs de risques conventionnels et de biomarqueurs de l'inflammation chez 125 222 participants. Nous avons aussi comparé la fréquence de Asp358Ala chez 51 441 patients atteints de maladie coronarienne et chez 136 226 sujets contrôle. Afin d'accroître les connaissances acquises relatives aux mécanismes impliqués, nous avons étudié Asp358Ala en relation avec l'expression locale et avec les stimulations postlipopolysaccharides de l'interleukine-6.

La fréquence des allèles mineurs de Asp358Ala était de 39%. Asp358Ala n'était associé ni à la concentration en lipides, ni à la pression artérielle, ni à l'adiposité, ni aux anomalies de glycémie, ni au tabagisme (p>=0,04 pour chaque allèle). En revanche, pour chaque copie de 358Ala transmise, la concentration moyenne en ILR6 a augmenté de 34,3% et celle de l'interleukine-6 de 14,6%; la concentration moyenne de protéine C réactive diminuant de 7,5% et celle du fibrinogène diminuant de 1%. Pour chaque copie de 358Ala transmise, le risque de maladie coronarienne était diminué de 3,4%. Asp358Ala n'était pas lié aux niveaux d'ARNm ILR6 ou de production d'interleukine-6 dans les monocytes.

Les études génétiques à grande échelle et les données relatives aux biomarqueurs permettent de d'identifier une relation causale entre les voies de signalisation ILR6 et la maladie coronarienne. ILR6 Genetics Consortium Emerging Risk Factors Collaboration, in  The Lancet, Early Online Publication, 14 March 2012

Source: http://www.thelancet.com/ / Traduction et adaptation: NZ