#eclinicalmedicine #arthroplastie #genou La durée de réalisation de la chirurgie est associée à un risque accru d’infection périprothétique à la suite d’une arthroplastie totale de genou : Étude rétrospective de cohorte basée sur la population

Remplacement partiel (à gauche) et total (à droite) de genou.
Source iconographique et légendaire: https://en.wikipedia.org/wiki/File:Pkrvstotalknee.jpg

L’arthroplastie totale de genou (ATG) est l’une des interventions électives les plus communes au monde. L’infection post-opératoire est l’une des complications les plus dévastatrices, nécessitant souvent de multiples interventions chirurgicales supplémentaires. Notre but était de décrire la relation existante entre durée de l’intervention chirurgicale et risque d’infection profonde à la suite d’une première ATG élective ;

Dans cette étude de cohorte, nous analysons les premières ATGs réalisées entre 2009 et 2016 en Ontario, Canada. Nous utilisons les fonctions splines cubiques restreintes pour identifier un seuil de durée de réalisation d’une chirurgie qu’il était possible d’associer avec un risque accru d’infection requérant une nouvelle intervention chirurgicale. Les patients avec « courte durée » de chirurgie était appariés avec ceux à « longue durée » à un âge donné (+/- 3 ans), le sexe, l’obésité sévère (BMI>40), le premier chirurgien, l’hôpital et le type d’anesthésiant.

Sur 92 343 premières ATGs, la durée médiane des interventions était de 106 minutes. Nous avons identifié un seuil de durée d’intervention de 100 minutes, qui était associé à un risque accru d’infection. Par la suite, 17 815 bénéficiaires d’ATGs ayant subi une intervention « longue » étaient appariés avec ceux ayant subi une intervention « courte ». Les sujets à intervention « longue » présentaient un taux plus élevé d’infection profonde (1.1% versus 0.6%, p <0.0001). Cela équivaut à un risque relatif de 1.81 ( p <0.0001).

Dans une cohorte de bénéficiaires d’intervention ATGs, nous avons trouvé qu’une procédure d’une durée supérieure à 100 minutes était associée à un risque significativement accru d’infection profonde nécessitant une intervention chirurgicale. Ce seuil temporel est un repère utile d’identification de patients requérant une plus étroite surveillance. Bheesthma Ravi, et al, dans EClinicalMedicine - The Lancet - , publication en ligne en avant-première, 22 octobre 2019

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ     

#thelancetoncology #tumeurténosynoviale #chirurgie Résultats de chirurgie chez des patients atteints de tumeurs ténosynoviales à cellules géantes diffuses : étude de cohorte rétrospective internationale

Tumeur osseuse à cellules géantes - au niveau du genou
Source: https://www.pinkybone.com/tumeurs-os-tumeur-a-cellules-geantes/

Les tumeurs ténosynoviales diffuses à cellules géantes sont des tumeurs rares des tissus mous, localement agressives, et difficiles à soigner. Les résultats cliniques et chirurgicaux dépendent de facteurs multiples, incluant évaluation diagnostique préopératoire, localisation et étendue de la maladie ; et, si possible, choix des modalités de traitements par des chirurgiens orthopédiques. 

Nous avons réalisé une étude rétrospective de cohorte afin de caractériser les différentes protocoles de traitements chirurgicaux existants, et d’évaluer les résultats chirurgicaux, les complications, et les résultats fonctionnels chez les patients atteints de tumeurs ténosynoviales diffuses à cellules géantes.

Dans cette étude rétrospective de cohorte internationale, nous avons inclus des patients consécutifs pour une prise en charge dans 31 centres de références de traitement du sarcome entre le 1^er janvier 1990 et le 31 décembre 2017. Les patients étaient éligibles quel qu'était leur âge et devaient présenter une tumeur synoviale diffuse à cellules géantes des grandes articulations confirmée par histologie. Les données de patients étaient extraites à partir des bases de données locales des centres participants. Les patients atteints de tumeurs ténosynoviales de type localisé étaient exclus. Dans cette analyse, nous avons uniquement inclus des patients satisfaisant à tous les critères principaux relatifs à leur admission, au calendrier de traitement, au type de traitement prodigué dans chaque centre participant, et à la première récidive locale après traitement. 

Nous avons utilisé une méthode non-paramétrique pour estimer la survie sans récidive dans les 3, 5, et 10 ans suivant la première résection chirurgicale effectuée dans un centre tertiaire. Nous avons utilisé le modèle de régression aléatoire proportionnelle de Cox pour estimer l’effet des facteurs de risque. 

Nous présentons aussi des analyses de sous-groupe du statut de maladie à la présentation (maladie primaire versus maladie récidivante) ainsi que la survie sans récidive par type de chirurgie (chirurgie ouverte versus synovectomie arthroscopique) ; les facteurs de risques spécifiés à l’avance étaient testés à l’aide d’analyses univariées et multivariées, avec comme paramètre, la première récidive locale après traitement en centre tertiaire.

Le recueil des données pour ces analyses ont eu lieu entre janvier 2016 et mai 2018. Nous avons reçu les dossiers de 1 192 patients, dont 966 (81%) avaient subi une intervention chirurgicale et été informés de manière exhaustive sur les critères clés. Parmi les patients, 445 d’entre eux étaient admis avec une pathologie du genou et étaient soignés en premier lieu en centre de soins tertiaire. Du fait que les patients « en attente et en observation » n’avaient pas de date définie pour le commencement de leur traitement, ces patients étaient exclus du calcul de la période médiane de suivi de l’ensemble des patients. 

Nous avons utilisé la date effective de la chirurgie comme date de départ de la période de suivi. 758 (64%) patients sur 1 192 avaient le genou atteint et 628 (54%) patients sur 1 163 présentant un dossier de données complet au moment de la chirurgie ont subi une synovectomie à ciel ouvert. Au moment de la médiane de période de suivi de 54 mois (Intervalle Interquartile -IQR- 27-97), 425 (44%) patients parmi les 966 patients opérés au total ont présenté une récidive de leur maladie ; la survie sans récidive étant de 62% (Intervalle de Confiance [IC] 59-65) à 3 ans, 55% (51-58) à 5 ans, et de 40% (35-45) à 10 ans. Des complications chirurgicales ont été relevées chez 105 (12%) patients sur les 906 patients en mesure de présenter des données complètes en matière de complications chirurgicales. La douleur s’est atténuée chez 255 (59%) patients sur 434 après traitement chirurgical et les oedèmes ont diminué chez 328 (72%) patients sur les 453 pouvant présenter des données complètes.

Cette étude réalisée chez des patients atteints de tumeurs ténosynoviales diffuses à cellules géantes, offre une vision mise à jour complète d’évaluation clinique et de gestion de la maladie dans des centres de référence. Le traitement chirurgical des tumeurs synoviales diffuses à cellules géantes ne représente pas nécessairement LE traitement à prescrire dans tous les cas, parce qu’il présente un niveau élevé de récidive locale de la maladie et un risque relativement élevé de complications post-opératoires. Après traitement chirurgical chez les patients naïfs de traitement, les facteurs de risque pour une récidive de la maladie chez les patients pris individuellement n’ont pas été identifié, au niveau de ce qui est, à notre connaissance, la cohorte de patients la plus importante évaluée jusqu’à présent. Monique JL Mastboom, MD, et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 24 avril 2019

Financement : Daiichi Sankyo

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #chirurgiedeprothèsetotale #âge Effets de l’âge du patient au moment de l’intervention sur le risque de chirurgie de remplacement après chirurgie de prothèse totale de hanche ou de genou : étude de cohorte basée sur la population

Prothèse de hanche en titane, avec tête en céramique et cotyle en polyéthylène.
Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hip_prosthesis.jpg

Les arthroplasties totales, effectuées en cas d’atteinte du dernier stade de l’arthrose de la hanche ou du genou sont rentables et présentent des améliorations cliniques significatives. Cependant, de solides données relatives au risque de nécessité de changement de prothèse au cours de la vie ne sont pas disponibles pour l’aide à la décision du patient lui-même; ce qui représente un problème particulier chez les patients jeunes devant décider du calendrier le plus favorable pour leur chirurgie.

Nous avons effectué une analyse de survie des prothèses chez tous les patients répertoriés dans les données de liaison de pratique et recherche cliniques (Datalink), qui avaient subi une chirurgie de prothèse totale de hanche ou de genou. Ces données étaient ajustées pour la mortalité toutes causes confondues avec les données extraites de l’Office pour les Statistiques Nationales et utilisées pour générer des évaluations des risques d’une chirurgie de remplacement de prothèse en fonction de l’âge auquel a été réalisée la première chirurgie.

Nous avons identifié 63 158 patients qui avaient subi une chirurgie de prothèse totale de hanche et 54 276 qui avaient subi une chirurgie de prothèse totale de genou entre le 1^er janvier 1991 et le 10 août 2011, et avons suivi ces patients sur une durée maximale de 20 ans. Pour ce qui est de la chirurgie totale de hanche, le taux de survie à 10 ans des prothèses était de 95.6% (Intervalle de Confiance [IC] 95% 95.3-95.9) ; le taux de survie à 20 ans s’établissant à 85.0% (83.2-86.6). Pour ce qui est de la chirurgie totale du genou, le taux de survie à 10 ans était de 96.1% (95.8-96.4) et le taux de survie à 20 ans de 89.7% (87.5-91.5). 

Le risque d’avoir à subir une chirurgie de remplacement de prothèse chez des patients qui avaient subi une première chirurgie de prothèse totale de hanche ou de genou à un âge supérieur à 70 ans était de 5%, sans différence entre les sexes. Pour ceux qui avaient subi une première chirurgie à un âge inférieur à 70 ans, cependant, le risque d’avoir à subir à nouveau une chirurgie de remplacement de prothèse pouvait s’élever jusqu’à 35% (IC 95% 30.9-39.1) pour les hommes au début de la cinquantaine, avec de grandes différences entre patients hommes et femmes (probabilité de 15% inférieure chez les femmes dans le même groupe d’âge). La période médiane de temps s’écoulant entre la première chirurgie et la chirurgie de remplacement de prothèse était de 4.4 ans chez les patients qui avaient subi la première chirurgie avant l’âge de 60 ans.

Notre étude a fait usage d’une nouvelle méthode d’investigation et apporte un nouvel éclairage sur l’impact de l’âge de la première intervention de chirurgie de prothèse totale sur la probabilité du risque d’avoir à subir une chirurgie de remplacement de prothèse au cours de la vie. Nos résultats remettent en cause la tendance à faire subir des chirurgies de prothèses totales de hanche et de genou à un jeune âge ; ces données devraient être diffusées à l’attention des patients afin qu’ils soient en mesure de prendre part au processus de prise de décision. Lee E bayliss, FRCS, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 février 2017

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ        

identification de nouveaux loci de susceptibilité pour l'ostéoarthrite: étude d'association pangénomique

Orthèse du genou pour ostéoarthrite articulée. Source: http://www.medicalexpo.fr/fabricant-medical/orthese-genou-osteoarthrite-7572.html

L'ostéoarthrite est la forme la plus commune d'arthrite dans le monde, et une cause majeure de douleur et d'infirmité chez les personnes âgées. Le fardeau économique que représente l'ostéoarthrite augmente parallèlement avec la prévalence de l'obésité et l'accroissement de la longévité. L'ostéoarthrite montre une forte composante génétique, mais le succès des études génétiques précédentes doit être relativisé du fait de la taille insuffisante des échantillons et de l'hétérogénéité phénotypique. 

Nous avons entrepris une étude d'association pangénomique de grande ampleur (GWAS) chez 7410 patients - indépendants les uns des autres, inclus par sélection rétrospective et prospective, atteints d'ostéoarthrite - de l'étude arcOGEN; 80% d'entre eux ayant subi une arthroplastie totale, et 11 009 contrôles non reliés, au Royaume - Uni. Nous avons retrouvé les "signaux les plus prometteurs" dans une série indépendante de 7473 cas et 42938 contrôles à partir d'études effectuées en Islande, Estonie, Pays Bas et Royaume - Uni. Tous les patients et contrôles étaient de descendance européenne.

Nous avons identifié 5 loci pangénomiques significatifs (test binômial p<=5,0.10-8) pour ce qui est de leur association avec l'ostéoarthrite, et trois loci juste au dessus de ce seuil. L'association la plus forte était située sur le chromosome 3 avec rs6976 ("odds raio" 1,12 [Intervalle de Confiance 95%: 1,08-1,16]; p=7,24.10-11); ce qui représente un parfait déséquilibre de liaison génomique avec re11177. Ce polymorphisme de nucléotide simple (SNP) code pour un polymorphisme de mutation faux sens au sein du gène GNL3 codant pour la nucléostémine. Les niveaux de nucléostémine étaient élevés dans les chondrocytes de patients atteints d'ostéoarthrite dans les études fonctionnelles. D'autres loci étaient situés sur le chromosome 9, près de ASTN2, sur le chromosome 6 entre FILIP1 et SENP6, sur le chromosome 12 près de CHST11. Un autre signal significatif d'association pangénomique était situé dans le gène FTO, impliqué dans la régulation du poids corporel - facteur de risque important pour l'ostéoarthrite. Tous les variants conférant des risques étaient de fréquence commune et exerçaient de petits effets.

Nos résultats fournissent des données sur la génétique de l'arthrite et identifient de nouvelles pistes pour de futures interventions thérapeutiques. arcOGEN Consortium and arcOGEN collaborators, in The Lancet, Early Online Publication 3 July 2012

Source: www.thelancet.com / Traduction et adaptation: NZ

Remplacement du genou

De gauche à droite, successivement: a. un genou sain, b. une arthrite partielle du genou, c. une arthrite totale du genou.
Remplacement du genou: Le genou lui-même n'est pas remplacé, uniquement le cartilage endommagé et les extrémités osseuses. Les implants de substitution du genou comprennent un composant en alliage métallique placé sur l'extrémité du fémur et sur la zone supérieure du tibia avec un composant en polyéthylène qui les sépare. L'implant est conçu pour créer une nouvelle articulation qui fonctionne bien et qui empêche les douleurs dues au contact entre les os. (...).
Source:  http://www.biomet.fr/francais-patient-home/fr-knee-replacement/fr-joint-replacement

La chirurgie de remplacement du genou est une opération fréquente, pratiquée avec succès. Elle permet de soulager la douleur et d'améliorer la fonction du genou chez les personnes atteintes d'arthrose de l'articulation du genou. De fait, la pathologie la plus commune pour laquelle cette procédure thérapeutique est indiquée est précisément l'arthrose*.

Nous passons en revue l'épidémiologie, ainsi que les facteurs de risque associés au remplacement du genou. Du fait que le remplacement est la solution de plus en plus envisagée chez les personnes de moins de 55 ans, une amélioration dans la prise de décision quant à  l'application d'une telle thérapie chez un patient donné, est nécessaire.

Nous discutons de l'évaluation des résultats obtenus par la chirurgie à partir des données d'interventions de reprise, extraites des registres de recueil des actes de remplacement du genou, et sur les résultats obtenus chez les patients. Une surveillance étendue des implants existants est à appliquer d'urgence, aux côtés de l'introduction d'implants de conception nouvelle. Les développements dans le futur visent à améliorer les soins et la formation des chirurgiens dans les équipes cliniques. Dans une société au vieillissement accéléré, les demandes en chirurgie de remplacement du genou vont augmenter, et nous prédisons de futures augmentations de la demande dans ce domaine. Nous mettons l'accent sur les besoins d'une mise en oeuvre de stratégies nouvelles pour le traitement de l'arthrose du genou à un stade  précoce, ce qui permettra de diminuer la demande en chirurgie de remplacement du genou. Prof Andrew J Carr et al, FMedSci, in The Lancet, Early Online Publication, 6 March 2012

Source: http://www.thelancet.com/ / Traduction et adaptation: NZ

*Commentaire: toutefois, la vignette en tête de la présente communication illustre une situation où la chirurgie de remplacement du genou est indiquée dans des cas d'arthrite du genou; pathologie voisine mais distincte de l'arthrose.