#thelancet #endoprothèse #sirolimus #everolimus Endoprothèse revêtue de polymère biodégradable à élution de sirolimus (MiStent) versus endoprothèse à élution d’everolimus en polymère durable (Xience) après intervention coronaire percutanée (DESSOLVE III) : essai multicentrique de non-infériorité de phase 3 randomisé, en simple aveugle

Endoprothèse à élution de médicaments (Boston Scientific).
Source iconographique: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Druheluting.png

Le MiStent est une endoprothèse à élution médicamenteuse revêtue d’un polymère entièrement biodégradable contenant et diffusant une forme microcristalline de sirolimus dans la paroi vasculaire. Cette endoprothèse a été développée pour surmonter les limitations d’utilisation des endoprothèses à élution médicamenteuse actuelles en polymère durable pour élution de sirolumus amorphe. L’effet clinique d’une endoprothèse MiStent à élution de sirolimus en comparaison avec des endoprothèses à élution à polymère durable n’a pas encore été investigué à l’occasion d’un essai randomisé sur une population de tout-venant.

Nous avons effectué une étude multicentrique de non-infériorité de phase 3 randomisé, en simple aveugle (DESSOLVE III) dans 20 hôpitaux situés en Allemagne, France, Pays-Bas, et Pologne. Les participants éligibles étaient âgés d’au moins 18 ans, qui avaient subi une intervention coronaire percutanée au niveau d'une lésion et qui présentaient un diamètre vasculaire de référence de 2.30 mm - 3.75 mm. Nous avons réparti les patients de manière aléatoire (1:1) pour implantation d’une endoprothèse à élution de sirolimus en polymère biodégradable (MiStent) ou d’une endoprothèse à élution d'everolimus en polymère durable (Xience). La randomisation était effectuée par les investigateurs locaux à l’aide d’un logiciel internet par blocs de randomisation en fonction du centre recruteur. Le critère principal était la comparaison de non-infériorité d’un critère composite basé sur la fonction du dispositif médical (DOCE) - mort cardiaque, infarctus du myocarde au niveau d’un vaisseau cible, ou revascularisation cliniquement constatée d’une lésion cible - entre les groupes à 12 mois, après la procédure évaluée sur la population en intention de traiter. Une marge de 4.0% était définie pour la non-infériorité du groupe MiStent comparé au groupe Xience. Tous les participants étaient inclus dans les analyses d’innocuité. (…).

Entre le 20 mars 2015 et le 3 décembre 2015, nous avons réparti de manière aléatoire 1 398 patients présentant 2 030 lésions ; 703 patients présentant 1 037 lésions ont été désignés pour intégrer le groupe MiStent (…), et 695 patients avec 993 lésions ont été désignés pour intégrer le groupe Xience (…). À 12 mois, le critère principal était réalisé chez 40 (5.8%) patients du groupe endoprothèse à élution de sirolimus et chez 45 (6.5%) patients du groupe endoprothèse à élution d’everolimus (différence absolue -0.8% [Intervalle de Confiance -IC- 95% de -3.3 à 1.8], P_{non-infériorité}=0.0001). Des complications de procédure sont survenues chez 12 patients (1.7%) dans le groupe endoprothèse à élution de sirolimus et chez dix (1.4%) patients dans le groupe endoprothèse à élution d’everolimus ; aucun événement indésirable clinique ne leur a été imputé au cours de la période de l’essai, d’une période minimale de 12 mois de suivi. Le taux de thrombose d’endoprothèse, indicateur d’innocuité, n’a pas présenté de différence entre les groupes était faible dans les deux groupes de traitement.

L’endoprothèse en polymère bioaborbable à élution de sirolimus était non inférieure à l’endoprothèse en polymère durable à élution d’everolimus pour ce qui est du critère d’évaluation clinique basé sur la performance des dispositifs médicaux à 12 mois après implantation dans une population de tout-venant. MiStent semble ainsi représenter une alternative raisonnable par rapport à d’autres endoprothèses en pratique clinique. Prof Robbert J de Winter, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 1^er décembre 2017

Financement : The European Cardiovascular Research Institute, Micell Technologies (Durham, NC, USA), and Stentys (Paris, France).

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

#thelancet #syndromecoronaireaigu #fonctionplaquettaire #endoprothèse #prasugrel Monitorage de la fonction plaquettaire pour ajustement de la thérapie antiplaquettaire chez les patients âgés équipés d’une endoprothèse en cas de syndrome coronaire aigu (ANTARCTIC) : essai de supériorité randomisé en ouvert, contrôlé et à critère à l’insu

La maladie coronarienne est une maladie chronique, dont le syndrome coronarien aigu ne représente que l'une des multiples manifestations.
Source iconographique et légendaire: http://www.revmed.ch/rms/2010/RMS-239/Un-projet-multicentrique-suisse-pour-ameliorer-la-prevention-et-la-recidive-apres-un-syndrome-coronarien-aigu

Les patients âgés ont un risque plus élevé de manifestations ischémiques et de saignements. Le monitorage de la fonction plaquettaire offre la possibilité d’individualiser la thérapie antiplaquettaire et d’améliorer la balance bénéfice risque en matière thérapeutique. Notre but était donc d’évaluer l’effet du monitorage de la fonction plaquettaire avec ajustement de traitement chez des patients âgés atteints de syndrome coronaire aigu et équipés d’une endoprothèse pour leur administration de leur traitement.

Nous avons effectué cette étude multicentrique, ouverte, randomisée, contrôlée et à critère à l’insu, dans 35 centres situés en France. Des patients, âgés de 75 ans et plus, atteints d’un syndrome coronaire et qui avaient subi la pose d’une endoprothèse, ont été répartis (1:1) à l’aide d’un système vocal interactif combiné à un calendrier de randomisation par permutation de blocs à dimensions sélectionnées de manière aléatoire généré par ordinateur ; pour recevoir 5 mg de prasugrel par jour avec ajustement de dose en cas de réponse inadéquate (groupe monitorage) ou 5 mg de prasugrel par jour sans monitorage ou d’ajustement de traitement (groupe conventionnel). La randomisation était stratifiée par centre. Le test de la fonction plaquettaire a été effectuée 14 jours après la randomisation et répétée 14 jours après l’ajustement de traitement chez les patients du groupe monitorage. À la fois les investigateurs de l’étude et les patients avaient accès au tableau de distribution des traitements, excepté les membres du comité d’évaluation du critère principal de l’étude. Le critère principal d’évaluation était la résultante composée de plusieurs paramètres dont le décès cardiovasculaire, les infarctus du myocarde, les AVC, les thromboses de l’endoprothèse, les revascularisations d’urgence, et les suivis des complications dues aux saignements (de type 2, 3, ou 5) à 12 mois, définies par le Consortium Académique de Recherche sur les Saignements*. Nous avons effectué l’analyse des résultats sur population en intention de traiter.

Entre le 27 mars 2012 et le 19 mai 2015, nous avons réparti de manière aléatoire 877 patients : 442 dans le groupe de monitorage et 435 dans le groupe conventionnel. Le critère principal d’évaluation (résultat clinique) était significatif chez 120 (28%) patients du groupe monitorage en comparaison des 123 (28%) dans le groupe conventionnel (hazard ratio [HR], 1.003, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.78-1.29 ; p=0.98). Les taux de saignements n’ont pas montré de différences significatives entre les groupes.

Le monitorage de la fonction plaquettaire avec l’ajustement de traitement n’a pas amélioré le résultat clinique chez les patients âgés atteints de syndrome coronaire aigu, et traités à l’aide d’endoprothèses. Le test de fonction plaquettaire est cependant encore utilisé dans beaucoup de centres ; et les directives internationales recommandent toujours le test de cette fonction dans les situations à haut risque. Notre étude ne soutient pas cette pratique ou ces recommandations. Prof Guillaume Cayla, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 28 août 2016

Financement : Eli Lilly and Company, Daiichi Sankyo, Stentys, Accriva Diagnostics, Medtronic, and Fondation Coeur et Recherche.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

*libre interprétation du traducteur

#thelancet #maladiecoronarienne #endoprothèseàélutionmédicamenteuse #supportmétalliqueabsorbable Sécurité et performance d’un support métallique absorbable à élution de médicament de deuxième génération chez des patients atteints de lésions de novo des artères coronaires (BIOSOLVE-II) : résultats à 6 mois d’une première étude prospective chez l’homme, multicentrique et non-randomisée

Un athérome (grossi ici 400 fois) est un dépôt produit par l'accumulation de différents éléments (graisse, sang, tissu fibreux, calcaire) sur une partie de la paroi artérielle interne, l'intima. Copyright Inserm, Centre de recherche cardiovasculaire
De récents travaux ont par exemple permis de montrer que le stress émotionnel et l'intensité d'un effort physique sont des facteurs de risque de rupture des plaques d'athérome. Ainsi, le risque d'infarctus est multiplié par 20 dans les 24 heures qui suivent le décès d'un proche et par 4 dans les semaines qui suivent.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/atherosclerose 

Des supports absorbables ont été conçus pour pallier les limitations propres aux endoprothèses à élution médicamenteuse métalliques classiques, non absorbables. Jusqu’à présent, seuls des supports absorbables en matériau polymérique étaient disponibles sur le marché. Notre but était d’évaluer la sécurité et la performance d’un nouveau modèle de support métallique à élution médicamenteuse de seconde génération (DREAM 2G) chez des patients atteints de lésions de novo des artères coronaires.

Nous avons effectué cette première étude prospective chez l’homme, multicentrique et non-randomisée dans 13 centres d’intervention coronaire percutanée (ICP) en Belgique, Brésil, Danemark, Allemagne, Singapour, Espagne, Suisse, et au Pays - Bas. Les patients éligibles étaient atteints d’angine de poitrine stable ou instable ou d’ischémie silencieuse documentée, et présentaient un maximum de deux lésions de novo avec un diamètre vasculaire de référence s’échelonnant entre 2.2 mm et 3.7 mm. Le calendrier de suivi clinique prévoyait des visites à 1, 6, 12, 24, et 36 mois. Il était prévu un suivi angiographique des patients à 6 mois, ainsi que des explorations intravasculaires par ultrasons, des examens de tomographie par cohérence optique, et des mesures de vasomotricité. Il était recommandé à tous les patients de prendre un double traitement antiagrégant plaquettaire pendant au moins 6 mois. Le critère principal était la réduction de la lumière vasculaire segmentaire tardive à 6 mois. L’analyse a été effectuée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 8 octobre 2013 et le 22 mai 2015, nous avons recruté 123 patients atteints de 123 lésions coronaires cibles. À 6 mois, la perte moyenne de la lumière vasculaire segmentaire était de 0.27 mm (Déviation Standard [SD] 0.37), et une vasomotricité discernable par angiographie était documentée chez 20 (80%) patients sur 25. Les explorations vasculaires par ultrasons ont montré une préservation de la zone d’implantation du support métallique implantable (moyenne de 6.24 mm² [DS 1.15] post-procedure versus 6.21 mm² [1.22] à 6 mois) avec une zone néointimale basse moyenne (0.08 mm² [0.09]), les examens de tomographie par cohérence optique n’ont pas détecté de masse intraluminale. Une impossibilité d’atteindre la lésion cible est survenue chez quatre (3%) patients : un (<1%) patient est décédé de mort cardiaque, un (<1%) patient a présenté un infarctus du myocarde périprocédural, et deux (2%) patients ont nécessité une revascularisation de la zone lésée conduite cliniquement. Aucune thrombose définie ou probable n’a été observée au niveau du support métallique.

Nos résultats montrent que l’implantation du dispositif DREAMS 2G chez des patients atteints de lésions de novo des artères coronaires est envisageable, avec des résultats de sécurité et de performance favorables à 6 mois. Ce nouveau support métallique absorbable pourrait représenter une alternative aux supports absorbables à base de polymères, pour le traitement de la maladie coronarienne obstructive. Prof Michael Haude, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 12 octobre 2015

Financement : Biotronik AG

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ 

Double traitement antiplaquettaire une année ou plus après implantation d’une endoprothèse à élution médicamenteuse (ARTIC-Interruption) : un essai randomisé

Stent couvert de 8 mm. (...). Un stent est un dispositif métallique maillé et tubulaire, glissé dans une cavité naturelle humaine (ou animale) pour la maintenir ouverte. Il s'agit donc, le plus souvent, d'une endoprothèse artérielle. (...).
Source iconographique et légendaire:    http://fr.wikipedia.org/wiki/Stent

La durée optimale d’un double traitement antiplaquettaire (DAPT) après endoprothèse coronaire reste incertaine et d’une efficacité non quantifiable ; montrant par ailleurs des écarts statistiques entre directives internationales et pratique clinique pour ce qui est de l’inocuité constatée des traitements poursuivis au-delà de cette période. Nous avons évalué si la poursuite de la DAPT au-delà d’une année après mise en place d’une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse se révélait être bénéficiaire.

Cette analyse était la suite prévue au préalable de l’étude ARCTIC-Monitoring trial précédemment publiée, dans laquelle nous avons réparti au hasard 2440 patients dans le groupe « stratégie d’ajustement de traitement antiplaquettaire par test de fonction plaquettaire » ou « stratégie conventionnelle après pose d’une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse   

Ainsi, nous avons recruté des patients (âgés de 18 ans ou plus) prévus pour implantation planifiée à l'avance d’une DES dans 38 centres situés en France. Après une année de suivi, les patients ne montrant pas de contre-indication à l’interruption de la DAPT étaient éligibles pour une deuxième randomisation pour la deuxième phase de cette étude (ARTIC-Interruption).  À l’aide d’une séquence de randomisation générée par ordinateur (1:1 ; stratifiée par centre),  nous avons réparti les patients dans un groupe stratégie d’interruption de la DAPT où la thienopyridine était supprimée et où le traitement antiplaquettaire simple à l’aspirine était maintenue (groupe interruption) ou  dans un groupe continuation de la DAPT pendant 6 à 18 mois (groupe continuation). Le critère principal d’évaluation de cette étude était la résultante de la prise en compte des données de mortalité, de survenue d’infarctus du myocarde, de thrombose sur stent, d’AVC, ou de revascularisation d’urgence, analysée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 4 janvier 2011 et le 3 mars 2012, 1259 patients éligibles ont été répartis pour traitement dans l’étude ARCTIC-Interruption : 624 dans le groupe interruption et 635 dans le groupe continuation. Après un suivi d’une durée médiane de 17 mois (Intervalle Interquartile [IQR] 15-18), le critère principal d’évaluation a été constaté chez 27 (4%) des patients du groupe interruption et 24 (4%) des patients du groupe continuation (hazard ratio [HR] 1.17 [IC 95% 0.68-2.03] ; p=0.58). Des hémorragies majeures (…) sont survenues plus souvent dans le groupe continuation (sept [1%] patients) en comparaison de leur occurrence relevée dans le groupe interruption (un [<0.5%] patient ; HR 0.15 [0.02-1.20] ; p=0.073). Des saignements majeurs ou mineurs se sont aussi montrés plus fréquents dans le groupe continuation en comparaison du groupe interruption (12[2%] patients versus trois [1%] patients ; HR 0.26 [0.07-0.91] ; p=0.04).  

Nos résultats suggèrent qu’il n’existe aucun bénéfice apparent à l’extension de DAPT au-delà d’une année après stent DES quand aucun évènement n’est survenu dans l’année suivant la pose de l’endoprothèse. Aucune conclusion ne peut être émise concernant les patients à haut risque qui n’ont pu être soumis à randomisation. La consistance entre les résultats obtenus sur tous les essais d’interruption en général  fait apparaître le besoin d’une réévaluation des directives concernant l’application de DAPT après stent coronaire, vers une plus courte durée de traitement. Prof Jean –Philippe Collet MD et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, 16 juillet 2014

Financement : Allies in Cardiovascular Trials Initiatives and Organized Networks (ACTION Study Group), Fondation de France, Sanofi-Aventis, Cordis, Medtronic, Boston Scientific, Fondation SGAM

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ