#thelancetinfectiousdiseases #exclusif #Cdifficile #fidaxomicine #vancomycine Administration amplifiée et cadencée de fidaxomicine versus vancomycine chez des patients de 60 ans et plus atteints d’une infection à Clostridium difficile (EXTEND) : essai de phase 3b/4 randomisé et contrôlé en ouvert

Clostridium difficile.
Source: https://ro.wikipedia.org/wiki/Clostridium_difficile

L’infection à Clostridium difficile est à l’origine de complications sévères ; par ailleurs, cette infection présente souvent des récidives. L’administration amplifiée et cadencée de fidaxomicine pourrait faciliter une guérison clinique soutenue en prolongeant la suppression de C difficile et en soutenant la reconstitution du microbiote intestinal. Notre but était de comparer les résultats sur le plan clinique de l’administration amplifiée et cadencée de fidaxomicine avec celle d’un traitement à dose standard de vancomycine.

Dans cette étude de supériorité randomisée et contrôlée en ouvert, nous avons recruté des adultes hospitalisés dans 86 hôpitaux situés en Europe, âgés de 60 ans et plus atteints d’une infection à C difficile confirmée. Les patients ont été répartis de manière aléatoire (1:1) à l’aide d’un système internet interactif pour recevoir un traitement amplifié et cadencé de fidaxomicine (comprimés de 200 mg administrés deux fois par jour per os aux jours 1 à 5, puis une fois par jour un jour sur deux du jour 7 au jour 25) ou vancomycine (capsules de 125 mg, quatre fois par jour aux jours 1 à 10), stratifiés selon la sévérité de l’infection à C difficile à la ligne de base, la présence ou non de cancer, l’âge (≥75 ans versus <75 ans), et le nombre d’infections précédentes à C difficile. 

Le critère principal d’évaluation était la guérison clinique soutenue observée 30 jours après la fin du traitement (au jour 55 pour le groupe recevant le traitement fidaxomicine amplifié et cadencé et au jour 40 pour la vancomycine), évaluée chez tous les patients randomisés qui avaient satisfait aux critères d’inclusion et qui avaient reçu au moins une dose du médicament à l’étude (ensemble d’analyse intégral modifié). Les événements indésirables étaient évalués chez tous les patients qui avaient reçu au moins une dose du médicament à l’étude. (…).

Entre le 6 novembre 2014 et le 5 mai 2016, 364 patients ont été recrutés et aléatoirement répartis pour recevoir le traitement fidaxomicine amplifié et cadencé ou la vancomycine. 362 patients ont reçu au moins une dose du médicament à l’étude (181 dans chacun des groupes). 124 (70%) patients sur 177 de l’ensemble d’analyse intégral modifié recevant le traitement fidaxomicine amplifié et cadencé ont présenté une guérison clinique 30 jours après la fin du traitement, en comparaison des 106 (59%) patients sur 177 de l’ensemble d’analyse intégral modifié recevant la vancomycine (différence 11% [Intervalle de Confiance -IC- 95% de 0 à 20.7], p=0.030 ; odds ratio 1.62 [IC 95% 1.04-2.54]). Aucune différence en d’incidence d’événements indésirables dus aux traitements n’a été relevée entre les bras traitement fidaxomicine amplifié et cadencé (121 [67%] sur 181) et vancomycine (128 [71%] sur 181). Un décès, survenu dans le bras vancomycine, a été considéré comme lié au traitement par l’investigateur.

Un traitement fidaxomicine amplifié et cadencé était supérieur au traitement à dose standard de vancomycine pour ce qui est de la guérison soutenue (durable) d’une infection à C difficile ; de fait, les taux de récidive relevés sous traitement fidaxomicine amplifié et cadencé sont, à notre connaissance, les plus faibles parmi ceux relevés lors d’un traitement antibiotique contre une infection à C difficile. Prof Benoît Guery, MD, et al, dans The Lancet Infectious Diseases, publication en ligne en avant-première, 19 décembre 2017

Financement : Astellas Pharma, Inc.

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ

Effet de la décontamination sélective sur la résistance aux agents antimicrobiens dans les unités de soins intensifs: revue systématique et méta-analyse

Taux de résistance aux antibiotiques de B.fragilis et des autres espèces du groupe. In Médecine et Maladies Infectieuses Volume 38, Issue 5, May 2008, Pages 256-263
Source: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0399077X08000796

Beaucoup de méta-analyses ont montré des réductions de taux d’infection et de mortalité associés à l’utilisation de la décontamination digestive sélective (DDS) ou de la décontamination oro-pharyngée sélective (DOS) dans les unités de soins intensifs (USI). Ces interventions n’ont pas été généralisées, du fait que leur utilisation pourrait conduire au développement d’une résistance aux antimicrobiens des agents pathogènes. Notre but était d’étudier les effets de la DDS et de la DOS sur les taux de résistance aux antimicrobiens chez les patients hospitalisés en USI.

Nous avons passé en revue de manière systématique les effets de la DDS et de la DOS sur les taux de colonisation et/ou d’infection dus à des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens, chez des patients gravement atteints. Nous avons effectué des recherches de comptes rendus d’études à l’aide des bases de données Medline, Embase et Cochrane ; publiés dans toutes les langues et sans limites définies en termes de date de publication, de type de protocole appliqué, ou encore d’évaluation de la qualité des études.  Nous avons inclus toutes les études portant sur la décontamination sélective impliquant une application prophylactique d’agents antimicrobiens topiques recouverts d’une enveloppe non-absorbable au niveau de l’estomac ou de l’oropharynx, chez des patients admis dans les USI, avec ou sans administration d’agents antimicrobiens systémiques additionnels. Nous avons exclus les études d’intervention utilisant des agents antiseptiques ou biocides comme la chlorexidine, à moins que des agents antimicrobiens aient été aussi inclus au régime. Nous avons fait usage du modèle de Mantel – Haenszel avec effets aléatoires pour le calcul des taux de probabilité ajustés groupés.

Nous avons analysé 64 études originales de DDS et de DOS effectuées dans des USI ; 47 d’entre elles étaient des études randomisées contrôlées et 35 incluaient des données de détection de résistance aux agents antimicrobiens. Lorsque nous avons comparé les données pour les patients dans les groupes d’intervention (ceux qui recevaient DDS ou DOS) versus les données des groupes de contrôle (sans intervention), nous n’avons pas identifié de différence dans la prévalence de colonisation ou infection par pathogènes Gram-positifs d’intérêt résistant aux agents antimicrobiens ; Staphylococcus aureus (rapport des chances – odds ratio – 1,46 ; Intervalle de Confiance – IC – 95% 0,90-2,37) et entérocoques résistants à la vancomycine (0,63 ; 0,39-1,02) inclus. Parmi les bacilles Gram-négatifs, nous n’avons détecté aucune différence en termes de résistance à l’aminoglycoside (0,73 ; 0,51-1,05) ou à la fluoroquinolone (0,52 ; 0,16-1,68), mais nous avons détecté une diminution chez les bacilles Gram-négatifs résistants à la polymixine (0,58 ; 0,46-0,72) et un bacille Gram-négatif résistant à la cephalosporine de troisième génération (0,33 ; 0,20-0,52) chez les patients ayant subi une décontamination sélective, en comparaison des patients n’en ayant pas reçu.

Nous n’avons détecté aucun lien entre l’utilisation de la DDS ou de la DOS et le développement d’agents pathogènes résistant aux agents antimicrobiens chez des patients dans les USI, suggérant que le risque de dommage perçu lié à une décontamination sélective, ne peut être justifié en vertu des données disponibles. Cependant, notre étude indique que l’effet de la décontamination sur les taux de résistance aux agents antimicrobiens au niveau des USI est largement sous-étudié. Ainsi, nous recommandons l’inclusion d’études randomisées non  - croisées contrôlées par groupe pour de futures recherches dans l’étude des variations des taux de résistance au niveau des USI. Dr Nick Daneman MD et al, in The Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication 25 January 2013, in press

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

Fixadomycine versus vancomycine contre les infections à Clostridium difficile en Europe, Canada et USA: un essai de non-infériorité randomisé, en double - aveugle et contrôlé

Clostridium difficile: image Bactérie - web. Clostridium difficile: une infection nosocomiale en expansion. "Les victimes, souvent âgées, ont succombé à la souche "027", particulièrement redoutable, de l'infection nosocomiale "clostridium difficile" (ICD). Aucune épidémie de type "027" n'avait eu lieu jusqu'ici en France. Les premiers cas ont été signalés en mai 2006 par l'hôpital de Valenciennes"(...).
Source inconographique et légendaire:   http://www.pointsdactu.org/article.php3?id_article=588

L'infection avec Clostridium difficile (C difficile) est une cause infectieuse essentielle de diarrhée associée aux antibiotiques. Notre but était de comparer l'efficacité et la sécurité de la fixadomycine et de la vancomycine dans le traitement de patients atteints d'une infection à C difficile en Europe, Canada et USA.

Dans cette étude multicentrique de non-infériorité, en double aveugle et randomisée, nous avons recruté des patients issus de 45 sites en Europe, 41 sites aux USA et au Canada entre le 19 avril 2007 et le 11 décembre 2009. Les patients éligibles étaient âgés de 16 ans et plus, atteints d'infections aigües à C difficile, avec présence de toxines. Les patients étaient répartis au hasard (ratio= 1:1) pour recevoir:

• fixadomycine per os (200 mg , toutes les 12 heures) ou
• vancomycine per os (125 mg toutes les 6 heures)

pendant 10 jours.

Le paramètre principal mesuré était la guérison clinique, définie comme étant la résolution définitive des épisodes diarrhéiques, avec pour conséquence l'interruption du traitement. Un système intéractif de répondeur vocal automatisé et un calendrier de randomisation, généré par ordinalteur, ont été utilisés pour l'attribution du numéro de randomisation et du numéro de boîte de traitement, à chaque patient. Ni les participants ni les investigateurs n'avaient accès au tableau des traitements. La non-infériorité était pré-spécifiée avec une marge de 10%. Une analyse selon l'intention de traiter modifiée et une analyse per protocol ont été effectuées sur les populations. (...).

Sur les 535 patients recrutés, 270 ont été assignés au groupe fixadomycine et 265 au groupe vancomycine. Après exclusion de 26 patients, 509 ont été inclus dans la population modifiée en intention de traiter (ITTm). 198 (91,7%) des 216 patients de la population per-protocol recevant la fixadomycine ont guéri, en comparaison des 213 (90,6%) des 235 patients recevant la vancomycine; satisfaisant ce faisant au critère de non-infériorité. La non-infériorité était également satisfaite, s'agissant de la guérison clinique observée sur la populatoin ITTm; avec guérison chez 221 (87,7%) des 252 patients recevant la fixadomycine et chez 223 (86,8%) des 257 patients recevant la vancomycine. (...).

Les patients recevant des traitements aux antibiotiques concommitants ont montré un taux de guérison plus élevé avec la fixadomycine (46 [90,2%] sur 51) qu'avec la vancomycine (33 [73,3%] sur 45; p=0,031). La survenue d'évènements indésirables dûs aux traitements n'était pas différente entre les deux groupes. 20 (7,6%) des 264 patients ayant reçu au moins une dose de fixadomycine et 17 (6,5%) des 260 patients vancomycine sont décédés.

La fixadomycine pourrait être une alternative de choix dans le traitement des infections à C difficile, montrant la même efficacité et sécurité que la vancomycine. Prof Oliver A Cornely et al, in The Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication, 8 February 2012

Financement: Optimer Pharmaceuticals

Source: http://www.thelancet.com/ / Traduction et adaptation: NZ