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mardi 26 mai 2015

#thelancethaematology #thromboembolisme #anticoagulation #warfarine #fiix-prothrombine #prothrombine #facteurII #facteurVII #facteurX Temps de Fiix-prothrombine versus prothrombine standard pour la surveillance de l’anticoagulation sous warfarine : essai monocentrique de non infériorité randomisé en double aveugle

La warfarine (...) est un anticoagulant habituellement utilisé dans la prévention de la thrombose et du thromboembolisme (...)
Source iconographique et légendaire: http://en.wikipedia.org/wiki/Warfarin
Les fluctuations rapides du facteur VII  au cours du processus d’anticoagulation sous warfarine change le Rapport International Normalisé (INR [International Normalized Ratio dans le texte]), mais contribue peu à l’effet antithrombotique comme tel. Notre but était d’étudier la non-infériorité de la stabilisation de l’anticoagulation à l’aide de la méthode de surveillance de la warfarine sous le seul effet des facteurs II et X (temps de Fiix-prothrombine [Fiix-PT]) en comparaison du suivi PR-INR standard, incluant également la mesure du facteur VII.

L’essai Fiix était un essai prospectif monocentrique de non infériorité randomisé et contrôlé en double aveugle. Des adultes sous warfarine, suivis en ambulatoire, avec un INR cible de 2-3 géré par un service de modulation de l’anticoagulation assisté par ordinateur à l’Hôpital Universitaire National d’Islande de Reykjavic, Islande, étaient éligibles pour inclusion dans cette étude. Nous avons exclu tout patient sous électroconversion ainsi que tout patient résidant en maison de soins infirmiers. Les patients étaient répartis de manière aléatoire (1:1) en deux groupes, soit le groupe de suivi Fiix-PT soit le groupe de suivi PT, par randomisation par blocs. Une recherche en aveugle de l’INR (R-INR), basée sur les résultats du test respectif a été rapporté par le personnel en charge du dosage. Les participants ont été contactés par une infirmière attachée à l’étude à des intervalles de 4 semaines afin d’obtenir des informations relatives aux données de thromboembolisme ou d’hémorragie non encore connus du centre de gestion de l’anticoagulation. Le critère principal d’efficacité mesuré était la résultante d’un diagnostic objectif de thromboembolisme artériel ou veineux fatal ou non fatal, infarctus du myocarde et ischémie cérébrale transitoire incluse, évalués chez tous les patients éligibles randomisés (population en intention de suivi). Le critère d’évaluation de sécurité était saignement majeur ou autre saignement pertinent sur un plan clinique relevé sur la population per-protocole. Une incidence annuelle de thromboembolisme de 3% et une marge de non-infériorité de 2.5% était présumée. (…).

Entre le 1er mars 2012 et le 28 février 2014, nous avons recruté 1 156 patients. 573 patients ont été inclus au groupe de suivi Fiix-PT et 575 inclus au groupe de suivi PT-INR après exclusion de quatre patients de chaque groupe pour des raisons variées. La durée médiane de suivi était de 1.7 années (Intervalle Interquartile [IQR] 1.1 – 1.9). Au cours des jours 1-720, 10 (1.2% par patient-année) événements thromboemboliques sont survenus dans le groupe Fiix-PT versus 19 (2.3% par patient-année) dans le groupe PT (risque relatif [RR] 0.52, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.25-1.13 ; Pnon-infériorité<0.0001). Des hémorragies majeures sont survenues chez 17 des 571 patients du groupe Fiix (2.2% par patient-année) versus 20 sur 573 patients dans le groupe PT (2.5% par patient-année ; RR 0.85, 0.45-1.61 ; Pnon-infériorité= 0.0034). La stabilité de l’anticoagulation était améliorée sous suivi Fiix-PT comme en témoignait le nombre réduit de tests et d’ajustements de dose, période de temps par niveau augmentée, et variabilité INR réduite,  par rapport au suivi standard PT.

Le monitorage de la warfarine avec Fiix-PT a permis une amélioration de l’anticoagulation et de la stabilité de dosage et s’est révélée cliniquement non-inférieure à un suivi PT. Les résultats de cet essai suggèrent que pendant un traitement aux antagonistes de la vitamine K, le suivi de traitement INR pourrait être remplacé par un suivi Fiix-PT ; et que cette démarche conduirait à un résultat clinique non inférieur en comparaison du résultat obtenu sous suivi  PT-INR. Prof Páll T Onudarson, MD et al, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en avant-première, 25 mai 2015

Financement : Innovation Center Iceland, University of Iceland Science Fund, Landspitali Science Fund and Actavis.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ