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vendredi 17 juillet 2015

#thelancetpsychiatry #vétérans #ancienscombattants #dépression #psychothérapie #télémédecine Psychothérapie par télémédecine comme traitement de la dépression chez les anciens combattants âgés : essai de non-infériorité randomisé et ouvert

Photographie d'archives de soldats américains lors de la guerre du Vietnam, en 1967.
Source iconographique et légendaire: http://www.lemonde.fr/ameriques/article/2014/09/04/le-stress-post-traumatique-reconnu-pour-des-veterans-du-vietnam_4481443_3222.html
Beaucoup d’adultes âgés atteints de dépression majeure, en particulier les anciens combattants, n’ont pas accès aux traitements par psychothérapie fondée sur des preuves. La télémédecine pourrait améliorer l’accès aux meilleures pratiques en matière de soins chez les adultes âgés qui ont des difficultés à se déplacer. Notre but était de mettre au point une thérapie d’activation comportementale prodiguée par le truchement de la télémédecine, non-inférieure à une thérapie prodiguée en face à face, chez des anciens combattants âgés, de sexe masculin pour la plupart.

Dans cet essai de non-infériorité, randomisé et contrôlé en ouvert, nous avons recruté des anciens combattants (âgés de 58 ans et plus) satisfaisant aux critères du DSM-IV évalués chez les sujets présentant des troubles dépressifs majeurs, hospitalisés au Centre d’Affaires Médicales des Vétérans Ralph H Johnson et dans quatre cliniques ambulatoires communautaires associées situées aux USA. Nous avons exclu les patients ouvertement psychotiques ou présentant des démences, les sujets à tendance suicidaire, ainsi que les sujets présentant des problèmes de dépendance. Le coordinateur de l’étude a réparti les participants retenus (1:1 ; blocs de 2 à 6 sujets ; stratifiés en fonction des origines ethniques ; avec séquence de randomisation générée par ordinateur par RGK) et les a soumis à 8 sessions de thérapie d’activation comportementale pour traitement de la dépression, soit par le truchement de la télémédecine, soit en face à face. Le critère principal d’évaluation était la réponse au traitement selon l’échelle de dépression gériatrique (EDG) et selon l’Inventaire de dépression de Beck (IDB ; défini par une réduction des symptômes à 12 mois de suivi après la ligne de base), dans la population per protocole (à savoir les patients ayant participé jusqu’au bout à au moins quatre sessions de traitement et chez qui toutes les mesures relatives aux effets du traitement avaient été effectuées). (…). La marge de non-infériorité était de 15%. (…).

Entre le 1er avril 2007 et le 31 juillet 2011, nous avons dépisté 780 patients, et le coordinateur de l’étude a réparti de manière aléatoire les patients retenus soit dans le groupe recevant la thérapie par télémédecine (120 patients [50%]) soit dans le groupe recevant la thérapie en face à face (121 patients [50%]). Nous avons inclus 100 (83%) patients du groupe thérapie par télémédecine et 104 (86%) patients du groupe thérapie en face à face dans l’analyse per protocole. La réponse au traitement selon EDG n’a pas montré de différence significative entre les groupes télémédecine (22 [22.45%, Intervalle de Confiance -IC- 90% 15.52-29.38] patients) et face à face (21 [20.39%, IC 90% 13.86-26.92]), avec une différence absolue de 2.06% (IC 90% de -7.46 à 11.58). De la même manière, la réponse selon IDB n’a pas montré de différence significative entre les groupes (télémédecine 19 [24.05%, IC 90% 16.14-31.96] patients ; face à face 19 [23.17%, IC 90% 15.51-30.83]), avec une différence absolue de 0.88% (IC 90% de -10.13 à 11.89). La réponse à l’interview clinique structurée pour le DSM-IV, version clinique, n’a également pas montré de différence significative (39 [43.33%, IC 90% 34.74-51.93] patients dans le groupe télémédecine et 46 [48.42%, IC 90% 39.99-56.85] dans le groupe face à face), avec une différence de -5.09% (de -17.13 à 6.95 ; p=0.487). Les résultats d’analyse sur population en intention de traiter ont révélé les mêmes schémas de réponse. Les analyses combinées ont montré en outre qu’il n’existait pas de différences d’évaluation de l’orientation des réponses aux traitements entre évaluation EDG et évaluation IBD. Les critères de non-infériorité ont été satisfaits. Aucun événement indésirable n’a été relevé au cours de cette étude.

La psychothérapie prodiguée par télémédecine chez les adultes âgés atteints de dépression majeure n’est pas inférieure au traitement en face à face. Ce résultat montre qu’une psychothérapie fondée sur les preuves peut être prodiguée, sans modification, par télémédecine dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, et que cette méthode peur être utilisée pour contourner la barrière de la distance quant aux soins prodigués chez les adultes hospitalisés à domicile. Prof Leonard E Egede, MD, et al, dans The Lancet Psychiatry, publication en ligne en avant-première, 16 juillet 2015

Financement : US Department of Veterans Affairs

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ