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mercredi 14 octobre 2015

#thelancet #infarctusdumyocarde #segmentST #thromboaspiration #ICP Issues après aspiration de thrombus dans l’infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST : suivi sur une période d’1 an de l’étude prospective randomisée TOTAL

L’injection dans le muscle cardiaque de leurs propres cellules de moelle osseuse pourrait offrir aux patients victimes d’infarctus grave du myocarde une meilleure récupération et de moindres séquelles. 
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-recherche/la-therapie-cellulaire-pour-reparer-le-caeur-apres-infarctus
Deux essais cliniques importants ont rendu compte de résultats contradictoires à 1 an après aspiration de thrombus dans l’infarctus du myocarde avec surélévation du segment ST (STEMI). À l’occasion d’une année de suivi du plus important essai clinique d’aspiration de thrombus à ce jour, notre but était de clarifier les bénéfices à plus long terme, afin d’apporter une contribution à l’orientation des décisions relatives à la pratique clinique.

L’essai d’aspiration en routine ThrOmbecTomie avec Intervention Coronaire Percutanée (ICP) versus ICP Seule (ThrOmbecTomy with PCI versus PCI Alone dans le texte) chez des Patients atteints de STEMI (TOTAL) était une étude prospective randomisée, entreprise sur l’initiative des chercheurs, comparant  thrombectomie manuelle en routine versus Intervention Coronaire Percutanée seule chez 10 732 patients atteints de STEMI. Les adultes éligibles (âgés de 18 ans et plus) de 87 hôpitaux situés dans 20 pays ont été récrutés et répartis de manière aléatoire (1:1) dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes pour subir une thrombectomie manuelle en routine avec ICP ou ICP seule. La randomisation par blocs permutés (avec blocs de taille variable) était effectuée à l’aide d’un système informatique centralisé, et stratifiée par centre. À la fois les participants et les investigateurs avaient accès au tableau de randomisation. Cet essai n’a pas dégagé de différences à 180 jours pour ce qui est de l’indicateur principal de mort cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, de choc cardiogénique, ou d’insuffisance cardiaque. Cependant, les résultats ont montré des améliorations de la résolution du segment ST et d’embolisation distale à un stade intermédiaire de l’étude, mais il n’a pu être formellement défini si lesdits résultats se traduisaient ou non par un bénéfice à long terme. Au cours du suivi à long terme de l’étude TOTAL, nous rendons compte de résultats concernant les critères principaux d’évaluation (mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde, choc cardiogénique, ou insuffisance cardiaque) et critères secondaires  d’évaluation à un an. Les analyses des critères principaux d’évaluation étaient effectuées sur population en intention de traiter modifiée et incluaient seulement les patients qui avaient subi une ICP standard.

Entre le 5 août 2010 et le 25 juillet 2014, 10 732 patients éligibles étaie recrutés et répartis de manière aléatoire pour subir thrombectomie suivi d’une ICP (n=5 732) ou ICP seule (n=5 360). Après exclusion des patients n’ayant pas subi d’ICP dans chaque groupe (337 dans le groupe ICP + Thrombectomie et 331 dans le groupe ICP seule), la population finale de l’étude comprenait 10 064 patients (5 035 Thrombectomie et 5 029 ICP seule). L’évènement constituant le critère principal d’évaluation est survenu chez 395 (8%) patients sur 5 035 dans le groupe Thrombectomie en comparaison des 394 patients (8%) du groupe ICP seule (hazard ratio [HR] 1.00 [Intervalle de Confiance -IC- 95% 0.87-1.15], p=0.99). La mort cardiovasculaire à 1 an est survenue chez 179 (4%) patients du groupe Thrombectomie et chez  192 (4%) patients sur 25 029 du groupe ICP seule (HR 0.93 [IC 95% 0.76-1.14], p=0.48). Le résultat principal concernant la sécurité de l’essai, à savoir attaque cérébrale à un an, est survenu chez 60 patients (1.2%) dans le troupe Thrombectomie en comparaison des 36 (0.7%) patients concernés dans le groupe ICP seule (HR 1.66 [IC 95% 1.10-2.51], p=0.015).

L’aspiration en routine au cours d’une ICP pour traiter un STEMI n’a pas réduit les effets cliniques à long terme et pourrait être associée à une augmentation des attaques cérébrales. Ainsi, la thromboaspiration ne peut plus être recommandée comme stratégie de routine dans le traitement du STEMI. Dr Sanjit S Jolly, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 octobre 2015

Financement: Canadian Institutes of Health Research, Canadian Network and Centre for Trials Internationally, and Medtronic Inc.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ