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lundi 30 novembre 2015

#thelancet #dermatomyosite #prednisone #ciclosporine #methotrexate Prednisone versus prednisone plus ciclosporine versus prednisone plus methotrexate en cas de dermatomyosite juvénile d’apparition récente : essai randomisé

Les myosites inflammatoires de l’enfant sont rares et comportent essentiellement la dermatomyosite juvénile (DMJ) (85 % des cas) et, plus rarement, une myosite de chevauchement (3-10 %) ou une polymyosite (2-5 %). L’atteinte cutanée présente dans la grande majorité des cas est l’élément clé pour orienter le diagnostic. La prise en charge de ces pathologies est multidisciplinaire et souvent difficile.
Source iconographique et légendaire: http://www.pediatrie-pratique.com/journal/article/005198-myosites-inflammatoires-de-lenfant-quand-evoquer-le-diagnostic
La plupart des données relatives au traitement de la dermatomyosite et de la dermatomyosite juvénile sont recueillies dans le cadre de quelques séries de cas non randomisés, anecdotiques. Notre but était de comparer, l’efficacité et la sécurité de la prednisone seule avec celle de la prednisone + [methotrexate ou ciclosporine] chez des enfants atteints de dermatomyosite juvénile d’apparition récente.  

Nous avons effectué un essai randomisé dans 54 centres situés dans 22 pays. Nous avons recruté des patients âgés de 18 ans au plus atteints de dermatomyosite juvénile d’apparition récente qui n’avaient reçu aucun traitement au préalable et qui ne présentaient aucune ulcération cutanée ou gastrointestinale. Nous avons répartis 139 patients de manière aléatoire par l’intermédiaire d’un système informatique centralisé pour recevoir soit de la prednisone seule ou de la predisone en combinaison avec [ciclosporine ou methotrexate]. À la fois les patients et les investigateurs avaient accès au tableau de randomisation. Les paramètres d’évaluation principaux étaient la proportion de patients atteignant le niveau PRINTO 20 d’amélioration de leur maladie (amélioration de trois des six variables essentielles à 6 mois), le temps écoulé jusqu’à rémission sur le plan clinique, et délai d’échec du traitement. Nous avons comparé les trois groupes de traitement à l’aide du test Krukalski-Wallis et du test de Friedman, et avons analysé les données de survie à l’aide des courbes de Kaplan-Meier et d’un test logarithmique par rangs. L’analyse a été effectuée par intention de traiter. Ici, nous présentons les résultats après au moins deux ans de traitement (phases d’induction et phase de maintien). (…).

Entre le 31 mai 2006 et le 12 novembre 2010, 47 patients ont été répartis de manière aléatoire pour recevoir la prednisone seule, 46 pour recevoir prednisone + ciclosporine, et 46 pour recevoir prednisone + methotrexate. La durée médiane de suivi était de 35.5 mois. Au 6ème mois, 24 (51%) des 47 patients recevant la prednisone seule, 32 (70%) des 46 patients recevant predinsone + ciclosporine, et 33 (72%) des 46 patients recevant prednisone + methotrexate avaient atteint le niveau PRINTO 20 d’amélioration (p=0.0228). 
La médiane de temps écoulé jusqu’à rémission clinique était de 41.9 mois chez les patients recevant prednisone + méthotrexate, mais n’était pas observable dans les deux autres groupes de traitement (augmentation de 2.45 fois [Intervalle de Confiance -IC- 95% 1.2-5.0] sous prednisone + methotrexate ; p=0.012). 
La médiane de délai d’échec au traitement était de 16.7 mois chez les patients recevant la prednisone seule, de 53.3 mois chez les patients recevant prednisone + ciclosporin, et non observable chez les patients randomisés sous prednisone + methotrexate (augmentation de 1.95 fois [IC 95% 1.20-3.15] avec prednisone ; p=0.009). 
La médiane de temps s’écoulant jusqu’à interruption du traitement avec prednisone était de 35.8 mois avec prednisone seule en comparaison des 29.4-29.7 mois dans les groupes de combinaison (p=0.002). 
Une proportion significativement plus élevée de patients recevant prednisone + ciclosporine présentaient des évènements indésirables affectant la peau et les tissus sous-cutanés, le système gastrointestinal, et des troubles d’ordre général. Les infections et infestations (parasitaires) étaient significativement augmentées chez les patients recevant prednisone + ciclosporine et prednisone + methotrexate. Aucun patient n’est décédé au cours de l’étude.

Le traitement combiné prednisone + [prednisone ou ciclosporine] s’est montré plus efficace que la prednisone seule. Le profil de sécurité, ainsi que l’effet d’épargne important des stéroïdes est en faveur de la combinaison de prednisone + methotrexate.   Dr Nicolino Ruperto, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 29 novembre 2015

Financement : Italian Agency of Drug Evaluation, Istituto Giannina Gaslini (Genoa, Italy), Myositis Association (USA).

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

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