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mardi 12 janvier 2016

#thelancetoncology #mélanome #marged’excision Marge d’excision large versus marge d’excision étroite des mélanomes cutanés primaires : suivi à long terme de la survie dans un essai randomisé

Source iconographique: http://www.lefigaro.fr/assets/infographie/melanome.jpg
La nécessité d’une marge d’excision des mélanomes cutanés supérieurs à 2 mm d’épaisseur reste controversée. Les résultats obtenus sur une étude randomisée précédemment publiée fait état d’une fréquence augmentée de récidive locorégionale suite à une excision à marge étroite (1 cm) par rapport à la fréquence de récidive observée suite à une excision à marge large (3 cm), sans toutefois de différence significative de survie globale. Nous rapportons maintenant une analyse de survie à long terme de cet essai.

Nous avons effectué un essai randomisé multicentrique ouvert dans 59 hôpitaux – 57 au Royaume-Uni, un en Pologne, et un en Afrique du Sud. Les patients atteints d’un mélanome cutané primaire d’épaisseur de Breslow supérieure à 2 mm au niveau du tronc ou des membres (sauf paumes des mains et plantes des pieds) ont été répartis de manière aléatoire (1:1) de manière centralisée pour subir une opération chirurgicale effectuée avec marge d’excision de 1 cm ou de 3 cm, à la suite d’une chirurgie initiale. La liste de randomisation a été générée par blocs permutés et stratifiée par centre et étendue de la chirurgie initiale. Les critères d’évaluation retenus pour l’analyse étaient la survie globale et la survie mélanome-spécifique. Les analyses ont été effectuées sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 16 décembre 1992 et le 22 mai 2001, nous avons répartis 900 patients de manière aléatoire pour subir une chirurgie avec marge d’excision de 1 cm (n=453) ou une chirurgie avec marge d’excision de 3 cm (n=447). Après une période médiane de suivi de 8.8 ans (106 mois, Intervalle Interquartile [-IQR- 76-135], 494 patients étaient décédés, 359 décès étant attribués au mélanome. 194 des décès imputés au mélanome provenaient du groupe de marge d’excision de 1 cm, et 165 du groupe de marge d’excision de 3 cm (hazard ratio [HR] non ajusté 1.24 [IC 95% 1.01-1.53] ; p=0.041). Bien qu’un nombre plus élevé  de décès soient survenus dans le groupe 1 cm en comparaison du groupe 3 cm (253 versus 241), cette différence n’était pas significative  (HR non ajusté 1.14 [IC 95% 0.96-1.36] ; p=0.14). Des complications chirurgicales étaient rapportées chez 35 (8%) patients du groupe 1 cm et chez 65 (15%) patients du groupe 3 cm.

Nos résultats suggèrent qu’une marge d’excision de 1 cm est inadéquate pour la résection d’un mélanome présentant une épaisseur de Breslow plus importante que 2 mm au niveau du tronc ou des membres. Les directives actuelles préconisent l’application d’une marge de 2 cm pour les mélanomes d’une épaisseur supérieure à 2 mm, mais seulement de 1 cm pour les mélanomes plus fins. L’adéquation de l’application d’une marge de 1 cm pour la résection de mélanomes plus fins et de mauvais pronostic doit être objet de futures études randomisées. Dr Andrew J Hayes, FRCS, et al, dans The Lancet Oncology, publication en ligne en avant-première, 11 janvier 2016

Financement : Cancer Research UK, North Thames National Health Service Executive, Northern and Yorkshire National Health Service Executive, British United Provident Association Foundation, British Association of Plastic Surgeons, the Meirion Thomas Cancer Research Fund, and the National Institute for Health and Research Biomedical Research Centre at The Royal Marsden NHS Foundation Trust.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ