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lundi 20 mars 2017

#thelancet #syndromecoronarien #thrombolyse #saignement #rivaroxaban #aspirine #clopidogrel #ticagrelor Saignement significatif sur le plan clinique avec une dose réduite de rivaroxaban versus aspirine, en addition de l’inhibition de P2Y12, dans les syndromes coronairiens (GEMINI-ACS-1) : essai multicentrique, randomisé, en double-aveugle

Acute Coronary Syndrome = Syndrome Coronarien Aigu
ST elevation = Elévation du segment ST
Cardiac markers = Biomarqueurs cardiaques
Unstable angina = Angine de poitrine instable
Myocardial infarction = Infarctus du myocarde
STEMI=Infarctus du Myocarde avec Elévation du Segment ST
NSTEMI = Infarctus du Myocarde sans Elévation du segment ST
Q-wave MI = Infarctus du Myocarde avec Onde Q
Non-Q-Wave MI = Infarctus  du Myocarde sans Onde Q
Source:  https://commons.wikimedia.org/wiki/File:ACS_scheme.jpg
Une double thérapie antiplaquettaire (DTAP), aspirine + un inhibiteur du récepteur P2Y12, est un traitement antithrombotique standard suivant les syndromes coronariens aigus. L’inhibiteur du facteur Xa rivaroxaban a réduit la mortalité et les événements ischémiques lorsqu’il est administré en sus du DTAP, mais il représente une cause d’augmentation des saignements. La sécurité d’une double thérapie antiplaquettaire, combinant rivaroxaban à faible dose (à la place de l’aspirine) avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 n’a pas été étudié dans les cas de syndromes coronariens aigus. Notre but était de d’étudier les effets de l’administration de rivaroxaban 2.5 mg deux fois par jour versus aspirine 100 mg une fois par jour, en sus de clopidogrel ou ticagrelor (au choix de l’investigateur avant la randomisation), chez des patients atteints de syndrome coronarien aigu ayant commencé dans les 10 jours après apparition du syndrome, et continué pendant 6-12 mois.

Dans cet essai en multicentrique, randomisé, en double - aveugle (GEMINI-ACS-1) effectué dans 371 centres cliniques situés dans 21 pays, les patients éligibles étaient âgés de 18 ans et plus, étaient atteints d’angine de poitrine instable, d’infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (IMSEST), ou infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (IMAEST), étaient positifs en ce qui concerne les biomarqueurs cardiaques ; et, soit présentaient des changements électrocardiographiques ischémiques, soit présentaient une lésion athéroscléreuse identifiée par angiographie.
Les patients ont été répartis de manière aléatoire (1:1) dans les 10 jours suivant leur admission du fait de leur syndrome coronarien aigu pour recevoir soit l’aspirine soit le rivaroxaban, selon un calendrier de randomisation généré par ordinateur. La randomisation était pondérée à l’aide de la technique de permutation de blocs de dimension 4 et était stratifiée selon le traitement de base avec un inhibiteur du récepteur P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) défini comme traitement au moment de la randomisation. Ni les investigateurs ni les patients n’avaient accès au tableau de randomisation. Les patients ont reçu le traitement en double aveugle rivaroxaban 2.5 mg deux fois par jour ou aspirine 100 mg par jour sur une période de temps de 180 jours au minimum. Le choix de l’administration de clopidogrel ou de ticagrelor au cours de l’essai n’était pas soumis à randomisation et relevait du seul choix de l’investigateur.
Le critère principal de l’étude était l’occurrence d’un saignement cliniquement significatif résultant d’une thrombolyse réalisée lors d’un infarctus du myocarde (TIM) non liée à un pontage aortocoronarien (PA ; majeur, mineur, ou requérant des soins médicaux) jusqu’au jour 390. L’analyse principale a été réalisée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 22 avril 2015 et le 14 octobre 2016, 3 037 patients atteints de syndrome coronariens aigus ont été répartis de manière aléatoire ; 1 518 ont reçu aspirine et 1 519 ont reçu rivaroxaban. 1 704 patients (56%) étaient simultanément sous ticagrelor (strate ticagrelor) et 1 333 patients (44%) étaient simultanément sous clopidogrel. La durée médiane du traitement était de 291 jours (Intervalle Interquartile [IQR] 239-354). Les saignements dus à la TIM , non liés à un PA, cliniquement significatifs, étaient similaires sous thérapie rivaroxaban versus thérapie aspirine (total : 154 patients [5%] ; 80 participants [5%] sur 1 519 versus 74 participants [5%] sur 1 518 ; Hazard Ratio [HR] 1.09 [Intervalle de Confiance -IC- 0.80-1.50] ; p=0.5840)

Une approche à double thérapie antiplaquettaire combinant le rivaroxaban à faible dose avec l’inhibiteur P2Y12 pour le traitement des patients atteints de syndrome coronarien aigu présentait un risque similaire à celle combinant aspirine et l’inhibiteur du récepteur P2Y12. Un essai de plus grande importance, doté d’une puissance statistique suffisante, est requis pour évaluer de manière définitive l’efficacité et la sécurité de cette approche. Dr Prof E Magnus Ohman, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 18 mars 2017

Financement : Janssen Recherche & Développement et Bayer AG

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ