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mardi 31 octobre 2017

#thelancet #maladiedecrohn #adalimumab Effet d’une gestion rigoureuse du contrôle de la maladie de Crohn (CALM) : essai de phase 3, multicentrique, randomisé, contrôlé

Coloscopie d'une maladie de Crohn
Source: https://fr.wikipedia.org/wiki/Maladie_de_Crohn#/media/File:CD_colitis_2.jpg
Les biomarqueurs de l’inflammation intestinale, comme la calprotectine et la protéine C-réactive, ont été recommandées pour le monitorage des patients atteints de la maladie de Crohn ; quoi qu’il en soit, la réelle efficacité de leur utilisation pour les décisions dans les prescriptions de traitements reste à déterminer. Notre but était de comparer les résultats endoscopiques et cliniques chez les patients atteints de maladie de Crohn modérée à sévère, sous gestion d’un algorithme rigoureux par un algorithme de contrôle étroit des symptômes cliniques et des biomarqueurs versus patients gérés par algorithme de gestion clinique.

CALM était un essai de phase 3 ouvert, randomisé, contrôlé, réalisé dans 74 hôpitaux et centres de jour situés dans 22 pays, où l’évaluation des patients adultes - qui n’avaient pas été reçu d’ immunomodulateur ou traitement biologique au préalable - était effectuée par endoscopie active de la maladie de Crohn (Index de Sévérité Endoscopique de la Maladie de Crohn [CDEIS] > 6 ; somme des pointages > 6 au niveau de un ou plusieurs segments atteints par les ulcères), Index d’Activité de la Maladie de Crohn (CDAI) de 150-450 dépendant de la dose de prednisone à la ligne de base.
Les patients ont été répartis de manière aléatoire (1:1) dans le groupe contrôle étroit ou gestion clinique, stratifiés par statut tabagique (oui/non), poids corporel (<70 kg ou >70 kg), et durée de la maladie (≤ 2 ans ou > 2 ans) après 8 semaines de traitement d’induction à la prednisone, ou plus tôt si leur maladie était active. Dans les deux groupes, le traitement a été administré par paliers croissants graduels, partant du stade d’absence de traitement, puis introduisant un traitement d’induction adalimumab suivi de l’administration d’adalimumab une fois toutes les deux semaines, puis une fois par semaine, puis deux fois par semaine avec administration quotidienne d’azathioprine. Cette escalade de traitement était basée sur des critères d’échec au traitement avéré, qui étaient différents selon les groupes (groupe contrôle étroit avant et après répartition aléatoire : calprotectine fécale ≥ µg/g, protéine C-réactive ≥ 5 mg / L, CDAI ≥ 150, ou prise de prednisone au cours de la semaine précédente ; groupe gestion clinique avant répartition aléatoire : diminution de CDAI < 70 points par rapport à la ligne de base ou CDAI > 200 ; groupe gestion clinique après répartition aléatoire dans les groupes : diminution de CDAI < 70 points en comparaison de la ligne de base ou CDAI ≥ 200, ou prise de prednisone au cours de la semaine précédente). La désescalade était possible chez les patients recevant de l’adalimumab et de l’azathioprine toutes les semaines ou de l’adalimumab seul toutes les semaines, si les critères d’échec au traitement n’étaient pas satisfaits. Le critère principal d’évaluation était la cicatrisation de la muqueuse (CDEIS < 4) avec absence d’ulcères profonds 48 semaines après la randomisation. L’analyse principale d’efficacité et l’analyse d’innocuité ont été réalisées sur la population en intention-de-traiter. (…).

Entre le 11 février 2011 et le 3 novembre 2016, 244 patients (période de temps depuis le début de la maladie : groupe gestion clinique, 0.9 an [Déviation Standard -DS- 1.7] ; groupe contrôle étroit, 1.0 an [2.3]) ont été répartis de manière aléatoire aux groupes de monitorage (n=122 par groupe). 29 (24%) patients du groupe gestion clinique et 32 (26%) du groupe contrôle étroit sont sortis d’étude, principalement du fait d’événements indésirables. Une proportion significativement plus élevée de patients du groupe contrôle étroit ont atteint le paramètre primaire d’efficacité à la semaine 48 (56 [46%] patients sur 122) par rapport à la proportion de ceux l’ayant atteint dans le groupe gestion clinique (37 [30%] patients sur 122), avec une différence de risque ajustée selon le test de Cochran-Mantel-Haenszel de 16.1% (Intervalle de Confiance [IC] 95% 3.9-28.3 ; p=0.010). 105 (86%) patients sur 122 du groupe contrôle rigoureux et 100 (82%) patients sur 122 du groupe gestion clinique ont rendu compte d’événements indésirables dus aux traitements ; aucun décès dû aux traitements n’a été dénombré. Les événements indésirables le plus communément rencontrés étaient nausée (21 [17%] patients sur 122), nasopharyngite [29%] sur 122), arthralgie (19 [16%]), et nasopharyngite (18 [15%]) et céphalée (18 [15%]) dans le groupe contrôle rigoureux, et aggravation de la maladie de Crohn (35 [29%] patients sur 122), arthralgie (19 [16%]), et nasopharyngite (18 [15%]) dans le groupe gestion clinique.

CALM est la première étude à montrer qu’un protocole d’escalade de dose rythmé dans le temps avec un traitement à base de facteur de nécrose tumoral sur la base de symptômes cliniques combinés avec des biomarqueurs chez des patients atteints d’une maladie de Crohn précoce a pour effet de meilleurs résultats sur le plan clinique et sur le plan endoscopique que les décisions thérapeutiques conduites par les seuls symptômes. De futures études permettront d’évaluer les effets d’une telle stratégie sur les résultats à long terme comme les dommages causés aux intestins, les chirurgies, les admissions à l’hôpital et l’invalidité. Prof Jean-Frédéric Colombel, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 30 octobre 2017

Financement : AbbVie

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ