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mercredi 8 novembre 2017

#thelancet #hémorragies #antifibrinolytiques #acidetranexamique Effet d’un délai de traitement sur l’efficacité et l’innocuité des antifibrinolytiques en cas d’hémorragie sévère : méta-analyse de données individuelle de patients prises chez 40 138 patients à tendance hémorragique

Hémorragie sous-cutanée
Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Subconjunctival_hemorrhage_02.jpg
Les antifibrinolytiques réduisent la mortalité en cas d’hémorragies dues à un traumatisme et les hémorragies du post-partum. Nous avons examiné l’effet d’un délai de traitement sur l’efficacité des antifibrinolytiques.

Nous avons effectué une méta-analyse au niveau des données individuelles de patients extraites d’essais randomisés effectués sur plus de 1 000 patients, évaluant les antifibrinolytiques administrés en cas d’hémorragies aigües sévères. Nous avons identifié des essais effectués entre le 1er janvier 1946 et le 7 avril 2017, à partir des bases de données MEDLINE, Embase, du Registre Central Cochrane des Essais Contrôlés (CENTRAL), Web of Science, PubMed, Popline, et du Système d’Enregistrement International des Essais Cliniques de l’OMS. La mesure principale du bénéfice apporté par le traitement était l’absence de décès dus à l’hémorragie. Nous avons examiné l’effet d’un délai de traitement sur l’efficacité du traitement à l’aide de modèles de régression logistique. Nous avons poursuivi des investigations sur l’effet d’une erreur de mesure (classification erronée) sur les analyses de sensibilité. (…).

Nous avons obtenu des données sur 40 138 patients extraites de deux essais randomisés sur l’acide tranexamique en cas d’hémorragie aigüe sévère (hémorragie traumatique et hémorragie du post-partum). Il a été dénombré 3 558 décès dans l’ensemble, dont 1 408 (40%) étaient dus à des hémorragies. La plupart des décès dus à des hémorragies (884 décès (63%) sur 1 408) sont survenus 12 h après le déclenchement de l’événement hémorragique. L’acide tranexamique a augmenté la survie aux hémorragies de manière significative (odds ratio [OR] 1.20, Intervalle de Confiance [IC] 95% 1.08-1.33 ; p=0.001), sans hétérogénéité due au site du saignement (Pinteraction=0.7243). Tout délai d’administration du traitement a provoqué une diminution de bénéfice obtenu (p<0.0001). Un traitement immédiat a amélioré la survie de plus de 70% (OR 1.72, IC 95% 1.42-2.10 ; p<0.0001). Par la suite, le bénéfice de survie a diminué de 10% par fraction de 15 minutes de délai dans l’administration du traitement (jusqu’à trois heures après la survenue de l’événement hémorragique ; après quoi toute initiation d’administration de traitement n’apportait plus aucun bénéfice). Il n’y a pas eu d’augmentation en événements vasculaires occlusifs avec l’acide tranexamique, sans hétérogénéité par site de saignement (p=0.5956). Le délai de traitement n’a pas modifié l’effet de l’acide tranexamique sur les événements vasculaires occlusifs.

Les décès dus aux hémorragies surviennent rapidement après leur déclenchement et même un court délai entre la survenue de l’événement et le commencement du traitement diminue le bénéfice de l’administration d’acide tranexamique. Les patients doivent être traités immédiatement. Des recherches plus approfondies sont nécessaires, dans le but d’approfondir notre compréhension du mécanisme d’action de l’acide tranexamique. Angèle Gayet-Ageron, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 7 novembre 2017

Financement :  UK NIHR Health Technology Assessment programme, Pfizer, BUPA Foundation, and J P Moulton Charitable Foundation (CRASH-2 trial). London School of Hygiene & Tropical Medicine, Pfizer, UK Department of Health, Wellcome Trust, and Bill & Melinda Gates Foundation (WOMAN trial).

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ