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| Radiographie aux Rayons X du fémur gauche d'un homme de 62 ans montrant une forte concentration en protéine du myélome. Ce cliché montre aussi des lésions lytiques multiples typiques d'un myélome multiple. Source iconographique et légendaire: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Left_femur_with_myeloma.jpg |
Il a été démontré que le myélome multiple présente
une forte hétérogénéité clonale, suggérant que les agents possédant
différents mécanismes d’action pourraient être requis pour induire des réponses
fortes et améliorer les résultats. De tels agents pourraient être administrés de
manière combinée ou séquentielle, sur la base des réponses obtenues au
préalable. Notre but était d’évaluer la valeur clinique portée par la maximisation
des réponses en utilisant des agents thérapeutiques avec différents modes d’action,
dont l’utilisation est dictée par la réponse à la thérapie combinée initiale.
Notre but était d’évaluer l’intensification du traitement adaptée à la réponse
avec cyclophosphamide, bortezomib, et dexamethazone (CVD) versus pas d’intensification
de traitement chez des patients nouvellement diagnostiqués de myélome multiple
qui avaient obtenu une réponse initiale sous-optimale à un traitement
immunomodulateur triple ; correspondant traitement standard au Royaume Uni
au moment de la construction du protocole du présent essai.
L’essai Myeloma XI était un essai ouvert,
randomisé, de phase 3, à schéma adaptatif, réalisé dans 110 hôpitaux du
National Health Service au Royaume Uni. Il y a eu trois randomisations jalonnant le cours de cette étude : à l’induction du traitement, à l’intensification du
traitement, et au maintien du traitement. Ici, nous rendons compte des
résultats de randomisation à l’intensification du traitement. Les patients
éligibles étaient âgés de 18 ans ou plus, atteints de myélome symptomatique ou
non sécrétoire, et avaient suivi le traitement d’induction dans son intégralité
comme prévu par le protocole (cyclophosphamide, thalidomide, et dexamethazone ou
cyclophosphamide, lenalidomide, et dexamethazone) et obtenu une réponse partielle
ou minimale. Pour l’intensification de traitement, les patients ont été
répartis au hasard (1:1) pour recevoir cyclophosphamide (500 mg par jour per os
aux jours 1, 8, et 15), bortezomib (1.3 mg / m2 par voie
sous-cutanée ou intraveineuse aux jours 1, 4, 8, et 11), et dexamethazone (20
mg per os par jour aux jours 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12) jusqu’à 8 cycles de 21
jours au maximum ou pas de
traitement. Les patients étaient stratifiés par traitement d’induction alloué, par
réponse au traitement d’induction, et par centre. Les principaux objectifs
associés étaient la survie sans progression et la survie globale, évaluées à
partir du temps de fermeture de la base de données de randomisation de la
période d’intensification de l’essai ; analysés par intention de traiter.
L’analyse d’innocuité a été réalisée par protocole. (…).
Entre le 15 novembre 2010 et le 28 juillet 2016, 583
patients ont été recrutés pour randomisation d’intensification, représentant
48% des patients qui avaient obtenu une réponse partielle ou minimale après
thérapie initiale d’induction. 289 patients ont rejoint le groupe de
traitement CVD par répartition au hasard, et 294 patients ont rejoint le groupe ne recevant aucun traitement. Après une période médiane de suivi de
29.7 mois, (Intervalle Interquartile -IQR- 17.0-43.5), la médiane de survie
sans progression était de 30 mois (Intervalle de Confiance -IC- 95% 25-36) dans
le groupe de traitement CVD et de 20 mois (15-28) dans le groupe ne recevant
pas de traitement CVD ( hazard ratio [HR] 0.60, IC 95% 0.49-0.75, p<0.0001); la survie globale à 3
ans était de 77.3% (IC 95% 71.0-83.5) dans le groupe CVD et de 78.5% (72.3-84.6)
dans le groupe ne recevant pas de traitement CVD (hazard ratio [HR] 0.60, IC
95% 0.67-1.43, p=0.93).
Les évènements indésirables de grade 3 ou de grade 4
pour ce qui est des patients prenant le traitement CVD étaient hématologiques,
incluant neutropénie (18 [7%] patients), thrombocytopénie (19 [7%] patients),
et anémie (8 [3%] patients). Aucun décès survenu dans le groupe CVD n’a été jugé
comme lié au traitement.
L’intensification du traitement avec CVD a amélioré
la survie sans progression chez les patients nouvellement diagnostiqués d’un
myélome multiple présentant une réponse sous-optimale à la thérapie d’induction
immunomodulatrice en comparaison du traitement non intensifié, mais n’a pas
amélioré la survie globale. Un profil d’innocuité gérable pour cette
combinaison et les résultats encourageants soutiennent une intensification de
futures recherches d’approches adaptées à la réponse dans ce contexte. (…). Le
présent protocole de traitement représente maintenant la norme de soins au Royaume Uni. Prof
Graham H Jackson, MD, dans The Lancet Haematology, publication en ligne en
avant-première, 14 octobre 2019
Financement : Cancer Research UK, Celgene,
Amgen, Merck, Myeloma UK
Source :
The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ
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