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mercredi 16 juillet 2014

Double traitement antiplaquettaire une année ou plus après implantation d’une endoprothèse à élution médicamenteuse (ARTIC-Interruption) : un essai randomisé

Stent couvert de 8 mm. (...). Un stent est un dispositif métallique maillé et tubulaire, glissé dans une cavité naturelle humaine (ou animale) pour la maintenir ouverte. Il s'agit donc, le plus souvent, d'une endoprothèse artérielle. (...).
Source iconographique et légendaire:    http://fr.wikipedia.org/wiki/Stent
La durée optimale d’un double traitement antiplaquettaire (DAPT) après endoprothèse coronaire reste incertaine et d’une efficacité non quantifiable ; montrant par ailleurs des écarts statistiques entre directives internationales et pratique clinique pour ce qui est de l’inocuité constatée des traitements poursuivis au-delà de cette période. Nous avons évalué si la poursuite de la DAPT au-delà d’une année après mise en place d’une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse se révélait être bénéficiaire.

Cette analyse était la suite prévue au préalable de l’étude ARCTIC-Monitoring trial précédemment publiée, dans laquelle nous avons réparti au hasard 2440 patients dans le groupe « stratégie d’ajustement de traitement antiplaquettaire par test de fonction plaquettaire » ou « stratégie conventionnelle après pose d’une endoprothèse coronaire à élution médicamenteuse   
Ainsi, nous avons recruté des patients (âgés de 18 ans ou plus) prévus pour implantation planifiée à l'avance d’une DES dans 38 centres situés en France. Après une année de suivi, les patients ne montrant pas de contre-indication à l’interruption de la DAPT étaient éligibles pour une deuxième randomisation pour la deuxième phase de cette étude (ARTIC-Interruption).  À l’aide d’une séquence de randomisation générée par ordinateur (1:1 ; stratifiée par centre),  nous avons réparti les patients dans un groupe stratégie d’interruption de la DAPT où la thienopyridine était supprimée et où le traitement antiplaquettaire simple à l’aspirine était maintenue (groupe interruption) ou  dans un groupe continuation de la DAPT pendant 6 à 18 mois (groupe continuation). Le critère principal d’évaluation de cette étude était la résultante de la prise en compte des données de mortalité, de survenue d’infarctus du myocarde, de thrombose sur stent, d’AVC, ou de revascularisation d’urgence, analysée sur population en intention de traiter. (…).

Entre le 4 janvier 2011 et le 3 mars 2012, 1259 patients éligibles ont été répartis pour traitement dans l’étude ARCTIC-Interruption : 624 dans le groupe interruption et 635 dans le groupe continuation. Après un suivi d’une durée médiane de 17 mois (Intervalle Interquartile [IQR] 15-18), le critère principal d’évaluation a été constaté chez 27 (4%) des patients du groupe interruption et 24 (4%) des patients du groupe continuation (hazard ratio [HR] 1.17 [IC 95% 0.68-2.03] ; p=0.58). Des hémorragies majeures (…) sont survenues plus souvent dans le groupe continuation (sept [1%] patients) en comparaison de leur occurrence relevée dans le groupe interruption (un [<0.5%] patient ; HR 0.15 [0.02-1.20] ; p=0.073). Des saignements majeurs ou mineurs se sont aussi montrés plus fréquents dans le groupe continuation en comparaison du groupe interruption (12[2%] patients versus trois [1%] patients ; HR 0.26 [0.07-0.91] ; p=0.04).  

Nos résultats suggèrent qu’il n’existe aucun bénéfice apparent à l’extension de DAPT au-delà d’une année après stent DES quand aucun évènement n’est survenu dans l’année suivant la pose de l’endoprothèse. Aucune conclusion ne peut être émise concernant les patients à haut risque qui n’ont pu être soumis à randomisation. La consistance entre les résultats obtenus sur tous les essais d’interruption en général  fait apparaître le besoin d’une réévaluation des directives concernant l’application de DAPT après stent coronaire, vers une plus courte durée de traitement. Prof Jean –Philippe Collet MD et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, 16 juillet 2014

Financement : Allies in Cardiovascular Trials Initiatives and Organized Networks (ACTION Study Group), Fondation de France, Sanofi-Aventis, Cordis, Medtronic, Boston Scientific, Fondation SGAM

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ