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La photo de microscopie électronique représente une
vue générale de macrophages infectés par le VIH. L'acidité des différents
compartiments est appréciée par la densité des petites particules d'or qui
apparaissent sur l'image comme de petits points noirs. Cette densité est forte
dans les lysosomes qui sont des compartiments de dégradation, denses aux
électrons et donc gris foncés sur la photo (cf moitié droite de la photo). A
l'inverse, peu de petites particules d'or sont associées aux grands
compartiments qui contiennent des particules virales qui sont clairement
identifiées par la présence de particules d'or plus grosses (de 15 nm de
diamètre), (cf moitié gauche de la photo). Ces compartiments sont donc très peu
acides. On y voit de nombreuses particules virales qui se sont accumulées.
Source iconographique et légendaire: http://www2.cnrs.fr/presse/communique/1163.htm
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Le tenofovir disoproxil fumarate peut provoquer des effets toxiques au
niveau du rein et de l’os, liés aux concentrations plasmatiques élevées en
tenofovir. Le tenofovir alafenamide est un promédicament réduisant de 90% les
concentrations plasmatiques en tenofovir. Les protocoles à base de tenofovir
alafenamide peuvent avoir amélioré la
sécurité au niveau du rein et de l’os en comparaison des protocoles à base de
tenofovir disoproxil fumarate.
Dans ces deux essais de phase 3 contrôlés en double – aveugle, nous avons
recrutés des patients atteints d’infections avec le VIH naïfs de traitements,
avec une clairance à la créatinine de 50 mL / minute ou plus dans 178 centres
de soins ambulatoires situés dans 16 pays. Les patients étaient répartis de
manière aléatoire (1:1) pour recevoir une fois par jour des cachets pour prise
per os contenant 150 mg d’elvitegravir, 150 mg de cobicistat, 200 mg d’emtricitabine,
et 10 mg de tenofovir alafenamide (E/C/F tenofovir alafenamide) ou 300 mg de tenofovir disoproxil
fumarate (E/C/F/ tenofovir disoproxil fumarate) avec le placebo correspondant.
La randomisation a été effectuée à l’aide d’une séquence d’allocation générée
par ordinateur (taille des blocs : 4), stratifiée en fonction de l’ARN du
VIH-1, de la numération des CD4, et de la région d’origine aux États-Unis
et autres pays. Ni les investigateurs, ni les patients, ni le personnel de l’étude
dans son ensemble n’avaient accès aux tableaux de randomisation. Tous les
participants recevant au moins une dose du médicament à l’étude ont été inclus
dans la population en intention de traiter primaire, pour ce qui est des
analyses d’efficacité et de sécurité. Le
critère principal d’évaluation était la proportion de patients avec une
concentration plasmatique en ARN de VIH-1 inférieure à 50 copies par mL à la
semaine 48, définie par l’algorithme de mesure instantanée de la Food and Drug
Administration des États-Unis (FDA) [applicable avec une marge de
non-infériorité pré-spécifiée de 12%] et autres critères prédéterminés d’évaluation
rénale et osseuse à la semaine 48. (…).
Nous avons recruté les patients du 22 janvier 2013 au 4 novembre 2013 (2 175
patients ont été dépistés et 1 744 d’entre eux ont été admis pour
répartition de manière aléatoire dans les groupes); nous en avons traité 1 733 (866 ont reçu le
E/C/F/tenofovir alafenamide et 867 ont reçu le E/C/F/tenofovir disoproxil
fumarate). E/C/F/tenofovir alafenamide ne s'est pas montré inférieur au à E/C/F/tenofovir disoproxil fumarate, 800 patients (92%) sur 866 du groupe tenofovir alafenamide et
784 patients (90%) sur 867 du groupe tenofovir disoproxil fumarate présentant
une concentration plasmatique en ARN de VIH-1 inférieure à 50 copies / mL
(différence ajustée 2.0%, Intervalle de Confiance [IC] 95% de -0.7 à 4.7).
Les
patients recevant E/C/F/tenofovir alafenamide ont présenté une concentration
moyenne en créatinine sérique significativement plus faible que ceux recevant
E/C/F/ tenofovir disoproxil fumarate (0.08 versus
0.12 mg/dL ; p<0.0001), une
protéinurie significativement plus faible (pourcentage médian de changement -3 versus 20 ; p<0.0001), une diminution en densité minérale osseuse de la
colonne vertébrale et de la hanche significativement plus faible [(pourcentage
moyen de changement -1.3 versus -2.86 ; p<0.0001) et (-0.66 versus -2.95 ; p<0.0001)] à 48 semaines, respectivement.
À l’issue de 48 semaines de suivi, plus de
90% des patients recevant E/C/F/tenfovir alafenamide ou E/C/F/tenofovir
disoproxil fumarate ont montré un effet bénéfique (succès) sur le plan
virologique. Les effets sur le rein et l’os ont été significativement plus
faibles chez les patients recevant E/C/F/tenofovir alafenamide. Bien que ces
études ne permettent pas de conclure de manière définitive sur les événements
de sécurité clinique comme l’insuffisance rénale et les fractures, nos données
suggèrent que E/C/F/tenofovir alafenamide montrera un profil de sécurité à long
terme favorable au niveau de l’os et du rein. Dr Prof Paul E Sax, MD, et al,
dans The Lancet, publication en ligne en avant – première, 15 avril 2015
Financement : Gilead Sciences
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