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lundi 21 septembre 2015

#thelancet #hypertension #spironolactone #bisoprolol #doxazosin Spironolactone versus placebo, bisoprolol, et doxazosin pour la détermination du traitement optimal de l’hypertension (PATHWAY-2) : essai transversal randomisé en double-aveugle

Prise de la tension artérielle chez un patient, brassard de tension.
Source iconographique et légendaire:  http://www.inserm.fr/thematiques/physiopathologie-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/hypertension-arterielle
LE traitement médicamenteux optimal de l’hypertension chez des patients atteints d’hypertension résistante reste indéfini à ce jour. Notre but était de tester l’hypothèse selon laquelle l’hypertension résistante est le plus souvent causée par une rétention excessive de sodium, et que le spironolactone devrait se positionner comme médicament à efficacité supérieure aux médicaments non diurétiques supplémentaires, pour ce qui est de baisser la tension artérielle.

Dans cet essai transversal randomisé en double-aveugle et contrôlé par placebo, nous avons recruté des patients âgés de de 18 ans à 79 ans, et présentant une tension artérielle systolique prise en position assise à la clinique de 140 mm Hg ou plus (ou 135 mm Hg chez les patients diabétiques) et une tension artérielle systolique prise à domicile de 130 mm Hg ou plus, et ce malgré traitement sur une période d’au moins 3 mois avec trois médicaments aux doses maximales tolérables. Cet essai a été réalisé dans 12 centres de soins secondaires et deux centres de soins primaires situés au Royaume – Uni. Les patients étaient soumis à rotation de traitement selon un ordre défini par une pré-assignation par randomisation; à savoir une prise monoquotidienne sur 12 semaines de chacun des composés suivants : spironolactone (25-50 mg), bisoprolol (5-10 mg), doxazosin à libération modifiée (4-8 mg), et placebo, en complément de leurs médicaments antihypertenseurs de base. L’assignation aléatoire a été effectuée par système informatique centralisé. Ni les investigateurs ni les patients n’avaient accès ni à l’identité des médicaments, ni à la séquence aléatoirement prédéfinie de distribution aux sujets. La dose était doublée après 6 semaines de chaque cycle. Les critères primaires d’évaluation s’établissaient, par ordre hiérarchique, étaient 1. la différence de la moyenne de la tension artérielle systolique mesurée à domicile entre spironolactone et placebo, suivi (si significatif) par 2. la différence en tension artérielle systolique mesurée à domicile entre spironolactone et 3. la moyenne des tensions artérielles des deux autres médicaments actifs, mesurées de la même façon ; suivies de la différence entre la tension artérielle mesurée à domicile entre spironolactone et chacun des autres médicaments. L’analyse a été effectuée en intention de traiter. (…).

Entre le 15 mai 2009, et le 8 juillet 2014, nous avons dépisté 436 patients, dont 335 ont été assignés à traitement par randomisation. Après 21 exclusions, 285 patients ont reçu la spironolactone, 282 le doxazosin, 285 le bisoprolol, et 274 le placebo ; 230 patients ont accompli tous les cycles de traitements. La baisse moyenne en tension artérielle du fait du spironolactone était supérieure au placebo (-8.70 mm Hg, Intervalle de Confiance -IC- 95% de -9.72 à -7.69 ; p<0.0001), et supérieure à la moyenne des deux autres traitements actifs (doxazosin et bisoprolol ; -4.26 [de -5.13 à -3.38] ; p<0.0001), et supérieure lorsque comparée avec les autres traitements pris individuellement ; versus doxazosin (de -4.03 [de -5.04 à -3.02]; p<0.0001) et versus bisoprolol (-4.48 [de -5.50 à -3.46] ; p<0.0001). Le spironolactone était le traitement le plus efficace pour abaisser la tension artérielle, comme révélé par la distribution des valeurs basales de rénine ; mais sa marge de supériorité et de probabilité de recevoir le qualificatif de meilleur médicament pour les patients pris individuellement était de beaucoup de fois supérieur au niveau de la partie inférieure qu'au niveau de la partie supérieure de la distribution. Tous les traitements étaient très bien tolérés. Chez six des 285 patients qui ont reçu le spironolactone, le taux de potassium sérique a excédé 6.0 mmol/L à une occasion.

Le spironolactone s’est révélé comme médicament complémentaire le plus efficace pour le traitement de l’hypertension résistante. La supériorité du spironolactone confirme encore le rôle essentiel joué par la rétention de sodium dans cette maladie. Prof Bryan Williams, FRCP, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 20 septembre 2015

Financement :   The British Heart Foundation and National Institute for Health Research.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

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