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jeudi 10 septembre 2015

#thelancet #VIH-1 #VIH #tenofovir #emtricitabine Essai de prophylaxie préexposition pour la prévention de l’acquisition de l’infection à VIH-1 (PROUD) : résultat d’efficacité d’une phase pilote d’un essai pragmatique randomisé en ouvert

Prévalence de l'infection au VIH chez les 15-49 ans, en 2013, par région OMS
Source iconographique:  http://reliefweb.int/map/world/adults-and-children-estimated-be-living-hiv-2013-who-region-28-nov-2014
Les essais randomisés contrôlés par placebo ont montré qu’une prophylaxie préexposition per os (PrEP) avec tenofovir-emtricitabine réduit le risque d’infection au VIH. Cependant, le bénéfice tiré pourrait être contrebalancé par la compensation du risque chez les sujets sous PrEP. Nous avons effectué l’étude PROUD dans le but d’évaluer cet effet.

PROUD est un essai randomisé en ouvert réalisé dans 13 cliniques de santé sexuelle en Angleterre. Nous avons recruté des homosexuels VIH-négatifs ainsi que d’autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, ayant pratiqué la sodomie sans préservatif au cours des 90 jours précédant la visite de recrutement. Les participants ont été répartis de manière aléatoire (1:1) pour recevoir quotidiennement du tenofovir disoproxil fumarate (245 mg) et de l’emtricitabine (200 mg) soit immédiatement, soit à l’issue d’une période de report de un an. La randomisation a été effectuée à l’aide d’une liste par blocs de dimension variable (stratifiés par site clinique) centralisée, générée par ordinateur et accessible sur internet. Le suivi était effectué quatre fois par an. Les critères principaux d’évaluation pour la phase pilote était le temps nécessaire à la réalisation du recrutement de 500 participants et leur maintien dans l’étude ; les critères secondaires d’évaluation de l’étude incluaient les cas incidents d’infection à VIH au cours de la période de report, la sécurité de l’essai, l’adhésion au traitement, et la compensation du risque. (…).

Nous avons recruté 544 participants (275 dans le groupe traitement immédiat, et 269 dans le groupe traitement reporté) entre le 29 novembre 2012 et le 30 avril 2014. Sur la base d’évidences d’efficacité, le comité directeur de l’étude a émis, en date du 13 octobre 2014, la recommandation selon laquelle un traitement PrEP soit offert de fait à tous les participants du groupe traitement reporté. Le suivi pour ce qui est de l’incidence du VIH était complet pour 243 (94%) des 259 patients-années dans le groupe traitement immédiat versus 222 (90%) des 245 patients-années du groupe traitement reporté. Trois infections VIH sont survenues dans le groupe traitement immédiat (1.2/100 personnes-années) versus 20 dans le groupe traitement reporté (9.0/100 personne-année) malgré 174 prescriptions de prophylaxie post-exposition dans le groupe traitement reporté (diminution relative 86%, Intervalle de Confiance [IC] 90% 64-96, p=0.0001 ; différence absolue 7.8/100 personnes-années, IC 90% 4.3-11.3). 13 hommes (IC 90% 9-23) provenant d’une population similaire nécessiteraient un accès au traitement PrEP pour une durée de un an pour éviter une infection au VIH.
Nous n’avons enregistré aucun évènement indésirable grave impliquant les produits à l’étude ; 28 évènements indésirables, le plus souvent des nausées, maux de tête, arthralgie, qui ont eu pour effet l’interruption du traitement PrEP. Nous n’avons détecté aucune différence intergroupe d’occurrence d’infections transmises par voie sexuelle, gonorrhée rectale et chlamydia incluses, malgré un risque de compensation du risque suggéré parmi les bénéficiaires du traitement PrEP.

Dans cette population à haute incidence, l’administration quotidienne de tenofovir-emtricitabine a conféré une protection plus élevée contre le VIH que celle notée dans les études contrôlées par placebo, réfutant ce faisant les inquiétudes selon lesquelles l’efficacité serait moindre dans un contexte réel. Aucune évidence d’augmentation de fréquence d’autres infections sexuellement transmissibles n’a été relevée. Nos résultats soutiennent fermement l’adjonction du traitement PrEP aux standards de prévention chez les hommes entretenant des relations sexuelles avec d’autres hommes avec risque d’infection par le VIH. Prof Sheena McCormack, MSc, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 9 septembre 2015

Financement: MRC Clinical Trials Unit à l’UCL, Public Health England, et Gilead Sciences.

Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ