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jeudi 26 novembre 2015

#thelancetneurology #épilepsie #benzodiazépine #levetiracetam #clonazepam Traitement pré-hospitalier avec levetiracetam plus clonazepam ou placebo plus clonazepam chez des patients en état épileptique (SAMUKeppra) : essai de phase 3 randomisé en double-aveugle

Hippocampe d'un enfant épileptique. Autoradiographie des récepteurs à l'acide kainique. Encéphalopathies.
Source iconographique et légendaire: http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/epilepsie 
L’État de Mal Épileptique (EME) Convulsif Généralisé (EMECG) doit être traité rapidement. Les benzodiazépines sont l’unique médicament disponible jusqu’à présent, avant une admission en service hospitalier. Nous avons étudié si l’adjonction du médicament antiépileptique levetiracetam à la benzodiazépine clonazepam pouvait améliorer le traitement en contexte pré-hospitalier d’un EMECG.

Cette étude  de supériorité de phase 3, randomisée en double-aveugle et contrôlée par placebo,  avec pour but la détermination l’efficacité de l’adjonction de levetiracetam par voie intraveineuse (2.5 g) au clonazepam (1mg) dans le traitement de l’EMECG, a été effectuée en contexte pré-hospitalier dans 13 services d’urgence de centres médicaux et 26 hôpitaux départementaux situés en France. La randomisation a été effectuée à l’Unité de Recherche Clinique de Paris Centre Descartes à l’aide d’une séquence de randomisation générée par ordinateur. Des adultes, atteints de convulsions se produisant sur une durée supérieure à 5 minutes ont été répartis de manière aléatoire (1:1) par des médecins pré-hospitaliers pour recevoir le levetiracetam ou le placebo en combinaison avec le clonazepam. Ni les médecins ni le personnel paramédical n’avaient accès au tableau de randomisation et de distribution des traitements. Si l’état épileptique se prolongeait sur une durée supérieure à 5 minutes, une deuxième dose de clonazepam (1 mg) était administrée. Le paramètre principal mesuré était la cessation des convulsions 5 minutes après l’administration de l’injection du médicament. Nous avons analysé les résultats sur la population en intention de traiter modifiée dont les patients avait reçu au moins une injection de clonazepam et de levetiracetam ou le placebo, en excluant les patients sans consentement valable et les patients randomisés plus d’une fois. (…).

Entre le 20 juillet 2009 et le 15 décembre 2012, 203 patients au total ont été répartis de manière aléatoire par randomisation: 107 pour recevoir le placebo, et 96 pour recevoir le levetiracetam. L’essai a été interrompu le 15 décembre 2012 alors que l’analyse intermédiaire ne montrait aucune évidence de différence dans les traitements; ainsi, 68 patients de chaque groupe ont été inclus dans l’analyse de population en intention de traiter modifiée. Les convulsions ont stoppé 15 minutes après l’injection de médicament chez 57 patients (84%) sur 68 recevant le levetiracetam (différence en pourcentage -10.3%, Intervalle de Confiance -IC- 95% de -24.0 à 3.4). Trois décès, 19 évènements indésirables graves (40%) sur 47, et 90 effets sans gravité (46%) sur 197 ont été relevés dans le groupe levetiracetam ; quatre décès, 28 effets graves (60%) sur 47, et 107 effets sans gravité (54%) sur 197 ont été relevés dans le groupe placebo.

L’adjonction de levetiracetam au clonazepam n’a offert aucun avantage par rapport au clonazepam seul dans le contrôle d’une EMECG avant l’admission à l’hôpital. De futurs essais effectués en contexte pré-hospitalier pourraient permettre de déterminer l’efficacité de clonazepam seul comme traitement de première intention d’un état épileptique et l’efficacité d’une seconde injection de clonazepam avec un autre médicament anti-épileptique comme traitement de seconde intention. Prof Vincent Navarro, MD, et al, dans The Lancet Neurology, publication en ligne en avant-première, 25 novembre 2015

Financement : UCB Pharma

Source : The Lancet / Traduction et adaptation : NZ