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jeudi 23 mars 2017

#thelancet #exclusif #pemphigus #rituximab #prednisone Rituximab comme traitement de première intention combiné à l’administration de prednisone à court terme versus prednisone seule pour le traitement du pemphigus (Ritux 3) : essai prospectif, à groupes parallèles, ouvert, multicentrique, randomisé

Pemphigus, ou maladie à bulles. Cliché de Georges Henry Fox (1886)
Source: https://fr.wikipedia.org/wiki/Pemphigus#/media/File:Permphigus.jpg
Les corticostéroïdes à haute dose sont considérés comme le traitement standard du pemphigus. Du fait que le traitement par corticostéroïdes peuvent causer des effets secondaires sévères et même mortels à long terme chez les patients atteints de cette maladie, nous avons étudié si l’administration du rituximab comme thérapie adjuvante pouvait augmenter la proportion de patients présentant une rémission complète (…), en comparaison du traitement avec cortisostéroïdes seuls ; tout en diminuant les effets secondaires.

Nous avons effectué cette étude prospective, multicentrique, à groupes parallèles, ouverte, randomisée dans 25 services hospitaliers de dermatologie situés en France (Ritux 3). Les patients éligibles, atteints d’un pemphigus nouvellement diagnostiqué, âgés de 18 ans à 80 ans, en traitement pour la première fois (non applicable au cas de récidive). Nous avons réparti les participants de manière aléatoire (1:1) pour recevoir la prednisone per os, à raison de de 1.0 ou 1.5 mg/kg par jour, puis retirée graduellement, sur une période s’échelonnant entre 12 et 18 mois (groupe prednisone seule), ou 1 000 mg de rituximab par voie intraveineuse aux jours 0 et 14, et 500 mg aux mois 12 et 18, en combinaison avec de la prednisone à court terme, 0.5 ou 1.0 mg/kg par jour retirée après une période d’administration s’échelonnant entre 3 mois et 6 mois (groupe rituximab + prednisone à court terme). Le suivi s’est effectué sur une période maximale de 3 ans (visites hebdomadaires prévues par le protocole au cours du premier mois de l’étude, puis mensuelles jusqu’au mois 24, puis une visite supplémentaire au mois 36). Le traitement a été attribué à l’aide d’un système centralisé de randomisation, avec stratification selon la sévérité de la pathologie (sévère ou modérée, selon les critères de Harman). Le critère principal était la proportion de patients présentant une rémission complète (…) au mois 24 (analyse en intention de traiter). (…).

Entre le 10 mai 2010 et le 7 décembre 2012, nous avons recruté 91 patients et en avons réparti 90 de manière aléatoire pour recevoir les traitements (l’analyse a été effectuée chez 90 patients ; 1 patient a retiré son consentement avant la répartition des sujets en groupes par randomisation). Au mois 24, 41 (89%) des 46 patients recevant le rituximab + la prednisone à court terme étaient en rémission complète versus 15 (34%) sur les 44 patients recevant la prednisone seule (différence absolue 55 points de pourcentage, Intervalle de Confiance [IC] 95% 1.71-3.99, p<0.0001). Cette différence correspondant à une probabilité relative de succès de 2.61 (IC 95% 1.71-3.99, p<0.0001), correspondant à 1.82 patients (IC 95% 1.39-2.60) chez qui un traitement rituximab + prednisone s’avérait nécessaire (plutôt que la prednisone seule) pour une meilleure probabilité de réussite de traitement. 
Aucun patient n’est décédé au cours de l’étude. Un nombre plus élevé d’événements indésirables graves de grade 3-4 ont été rapportés dans le groupe prednisone seule (53 événements chez 29 patients ; moyenne 1.20 [Erreur Standard 1.25]) que dans le groupe rituximab + prednisone (27 événements chez 16 patients, moyenne 0.59 [1.15] ; p=0.0021).  Les événements les plus communément relevés dans les deux groupes étaient diabète et trouble endocrinien (11 [21%] avec prednisone seule versus six [22%] avec rituximab + prednisone), myopathie (dix [19%] versus trois [11%]), et troubles osseux (cinq [9%] versus trois [11%]).

Les résultats de notre essai suggèrent que l’administration du rituximab en première intention + prednisone à court terme chez des patients atteints de pemphigus est plus efficace que la prednisone seule, avec moins d’événements indésirables. Professor Pascal Joly, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 22 mars 2017

Financement : Ministère de la Santé de la République Française, Société Française de Dermatologie, Roche

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ