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| Pemphigus, ou maladie à bulles. Cliché de Georges Henry Fox (1886) Source: https://fr.wikipedia.org/wiki/Pemphigus#/media/File:Permphigus.jpg |
Les
corticostéroïdes à haute dose sont considérés comme le traitement standard du
pemphigus. Du fait que le traitement par corticostéroïdes peuvent
causer des effets secondaires sévères et même mortels à long terme chez les
patients atteints de cette maladie, nous avons étudié si l’administration du
rituximab comme thérapie adjuvante pouvait augmenter la proportion de patients
présentant une rémission complète (…), en comparaison du traitement avec
cortisostéroïdes seuls ; tout en diminuant les effets secondaires.
Nous
avons effectué cette étude prospective, multicentrique, à groupes parallèles,
ouverte, randomisée dans 25 services hospitaliers de dermatologie situés en France
(Ritux 3). Les patients éligibles, atteints d’un pemphigus nouvellement diagnostiqué,
âgés de 18 ans à 80 ans, en traitement pour la première
fois (non applicable au cas de récidive). Nous avons réparti les participants
de manière aléatoire (1:1) pour recevoir la prednisone per os, à raison de de
1.0 ou 1.5 mg/kg par jour, puis retirée graduellement, sur une période s’échelonnant
entre 12 et 18 mois (groupe prednisone seule), ou 1 000 mg de rituximab par voie intraveineuse aux jours 0 et
14, et 500 mg aux mois 12 et 18, en combinaison avec de la prednisone à court
terme, 0.5 ou 1.0 mg/kg par jour retirée après une période d’administration s’échelonnant
entre 3 mois et 6 mois (groupe rituximab + prednisone à court terme). Le suivi
s’est effectué sur une période maximale de 3 ans (visites hebdomadaires prévues
par le protocole au cours du premier mois de l’étude, puis mensuelles jusqu’au
mois 24, puis une visite supplémentaire au mois 36). Le traitement a été
attribué à l’aide d’un système centralisé de randomisation, avec stratification
selon la sévérité de la pathologie (sévère ou modérée, selon les critères de
Harman). Le critère principal était la proportion de patients présentant une
rémission complète (…) au mois 24 (analyse en intention de traiter). (…).
Entre le
10 mai 2010 et le 7 décembre 2012, nous avons recruté 91 patients et en avons
réparti 90 de manière aléatoire pour recevoir les traitements (l’analyse a été
effectuée chez 90 patients ; 1 patient a retiré son consentement avant la
répartition des sujets en groupes par randomisation). Au mois 24, 41 (89%) des 46
patients recevant le rituximab + la prednisone à court terme étaient en
rémission complète versus 15 (34%) sur les 44 patients recevant la prednisone
seule (différence absolue 55 points de pourcentage, Intervalle de Confiance
[IC] 95% 1.71-3.99, p<0.0001).
Cette différence correspondant à une probabilité relative de succès de 2.61 (IC
95% 1.71-3.99, p<0.0001),
correspondant à 1.82 patients (IC 95% 1.39-2.60) chez qui un traitement
rituximab + prednisone s’avérait nécessaire (plutôt que la prednisone seule)
pour une meilleure probabilité de réussite de traitement.
Aucun patient n’est
décédé au cours de l’étude. Un nombre plus élevé d’événements indésirables
graves de grade 3-4 ont été rapportés dans le groupe prednisone seule (53
événements chez 29 patients ; moyenne 1.20 [Erreur Standard 1.25]) que
dans le groupe rituximab + prednisone (27 événements chez 16 patients, moyenne
0.59 [1.15] ; p=0.0021). Les événements les plus communément relevés
dans les deux groupes étaient diabète et trouble endocrinien (11 [21%] avec
prednisone seule versus six [22%]
avec rituximab + prednisone), myopathie (dix [19%] versus trois [11%]), et troubles osseux (cinq [9%] versus trois [11%]).
Les résultats de notre essai suggèrent que l’administration du rituximab en première
intention + prednisone à court terme chez des patients atteints de pemphigus
est plus efficace que la prednisone seule, avec moins d’événements
indésirables. Professor Pascal Joly, MD, et al, dans The Lancet, publication en
ligne en avant-première, 22 mars 2017
Financement :
Ministère de la Santé de la République Française, Société Française de
Dermatologie, Roche
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