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jeudi 8 juin 2017

#thelancet #cancerdurectum #mésorectum #résectionpartielle #résectiontotale Préservation d’organe dans le cas du cancer rectal (GRECCAR 2) : étude prospective multicentrique de phase 3, randomisée et ouverte

Bladder = Vessie
Prostate = Prostate
Rectum = Rectum
Source: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Digital_rectal_exam_nci-vol-7136-300.jpg
La préservation d’organe est un concept proposé aux patients atteints de cancer rectal à la suite d’une bonne réponse clinique à une chimiothérapie néoadjuvante, afin de potentiellement éviter  la morbidité et les effets indésirables d’une résection du rectum. L’objectif de cette étude était de comparer résection locale et résection totale du mésorectum chez les patients présentant une bonne réponse à la suite d’une chimiothérapie pour un cancer du bas rectum.

Nous avons réalisé une étude prospective multicentrique de phase 3, randomisée et ouverte dans 15 centres tertiaires en France, dotés d’une expertise dans le traitement du cancer du rectum. Les patients, âgés de 18 ans et plus, atteints d’un cancer du bas rectum de stade T2T3, de 4 cm de dimension maximale, qui présentaient une bonne réponse clinique à une chimiothérapie néoadjuvante (tumeur résiduelle < 2 cm) ont été répartis de manière aléatoire par le chirurgien  - avant d’effectuer la chirurgie - dans les groupes pour subir une résection locale ou une résection totale du mésorectum. La randomisation a été effectuée par internet sans stratification, à l’aide de blocs de huit permutés. Dans le groupe résection locale, une résection complète du mésorectum était requise si le stade de la tumeur était identifié ypT2-T3. Le critère principal d’évaluation était le résultat composite de combinaison des paramètres décès, récidive, morbidité, et effets indésirables à 2 ans après la chirurgie ; dans le but de montrer la supériorité d’une résection locale versus une résection totale du mésorectum dans la population en intention de traiter (ITT) modifiée (pourcentage attendu de patients présentant au moins un évènement était de 25% versus 60% - en termes de supériorité). (…).

Entre le 1er mars 2007 et le 24 septembre 2012, 186 patients ont reçu une chimiothérapie et ont été recrutés dans cette étude. 148 sujets ayant bien répondu sur le plan clinique ont été soumis à randomisation pour poursuite du traitement, trois sujets ont été exclus (du fait d’une maladie métastatique, d’une tumeur située au-delà de 8 cm de la marge de l’anus, ils ont de ce fait retiré leur consentement de participation à l’étude), et 145 patients ont été analysés : 74 dans le groupe  résection locale et 71 dans le groupe résection totale du mésorectum. Dans le groupe résection locale, 26 patients ont, de fait, subi une résection totale du mésorectum. À deux ans un ou plusieurs évènements sont survenus dans le cadre des paramètres de mesure comptant pour l’évaluation pour l’évaluation principale dans la population en intention de traiter (ITT), chez 41 (56%) patients sur 73 dans le groupe résection locale et chez 33 (48%) patients sur 69 dans le groupe résection totale du mésorectum (odds ratio 1.33, Intervalle de Confiance [IC] 95% 0.62-2.86 ; p=0.43). Dans l’analyse ITT modifiée, il n’y a pas eu de différence entre les groupes pour aucun des paramètres du résultat composite, et la supériorité de la résection locale sur la résection totale du mésorectum n’a pas été démontrée.

Nous avons échoué dans notre tentative de montrer la supériorité de la résection locale sur la résection totale du mésorectum, du fait que beaucoup de patients du groupe résection locale ont, de fait, subi une résection totale du mésorectum qui a provoqué une augmentation de la morbidité et des effets indésirables ; et a ce faisant compromis les avantages potentiels d’une résection locale. Une sélection meilleure des patients, dans le but d’éviter d’inutiles résections totales du mésorectum pourrait améliorer cette stratégie. Prof Éric Rullier, MD, et al, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 7 juin 2017

Financement : Institut National du Cancer, France, Sanofi, Roche Pharma

Source : The Lancet Online / Traduction et adaptation : NZ