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mercredi 14 juin 2017

#thelancet #traitementantiplaquettaire #événementvasculaire #hémorragie Risques spécifiques à l’âge, la sévérité, décours temporel, et effets sur les hémorragies d’un traitement antiplaquettaire à long terme après événements vasculaires : étude de cohorte basée sur la population

AVC ischémique
Source iconographique: https://simple.wikipedia.org/wiki/Stroke
Un traitement antiplaquettaire à vie est recommandé après des événements vasculaires ischémiques, sur la base d’essais effectués principalement chez des patients âgés de moins de 75 ans. Les hémorragies du tractus gastrointestinal supérieur représentent une complication sérieuse, mais le faible taux de décès associé observé dans les essais cliniques sur les effets de l’aspirine ne montrent par ailleurs que rarement des incidences délétères. Par conséquent, bien que la co-prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (PPIs) permette la réduction de 70-90% des hémorragies du tractus gastrointestinal supérieur, (…) les directives restent conflictuelles. Notre but était d’évaluer le risque, le décours temporel, et les effets sur les hémorragies d’un traitement antiplaquettaire comme prévention secondaire chez les patients de tous les âges.

Nous avons effectué une étude prospective de cohorte basée sur la population chez des patients atteints d’ischémie cérébrale transitoire, d’AVC ischémique, ou d’infarctus du myocarde traité par des antiplaquettaires (à base d’aspirine principalement, sans utilisation de PPIs en routine) après un événement survenu dans l’Étude Vasculaire Oxford de 2002 à 2012, avec un suivi jusqu’en 2013. Nous avons déterminé le type, la sévérité, l’issue (invalidité ou décès), et décours temporel de l’hémorragie requérant un suivi médical en face à face sur une période de temps allant jusqu’à 10 ans. Nous avons estimé l’effectif de patients à traiter répartis selon l’âge (NNT) afin de prévenir les hémorragies du tractus intestinal supérieur à l’aide d’une coprescrition de PPIs en routine, sur la base des risques évalués selon l’estimation des risques par la méthode de Kaplan-Meier et les estimations de réduction du risque relatif extraites de précédents essais.

3 166 patients (1 582 [50%] âgés de 75 ans et plus) ont présenté 405 premiers événements hémorragiques (n=218 événements gastrointestinaux, n=45 événements intracraniens et n=142 autres) au cours des 13 509 patients-années de suivi. Des 314 (78%) présentant des hémorragies admis à l’hôpital, 117 (37%) n’ont pas eu d’attribution de code sur le plan administratif. Le risque d’hémorragie non-majeure était indépendant de l’âge ; toutefois, la prévalence des hémorragies majeures augmentait fortement en fonction de l’âge (hazard ratio pour les patients ≥75 ans [HR] 3.10, Intervalle de Confiance [IC] 95% 2.27-4.24 ; p<0.0001), plus particulièrement celle concernant les hémorragies à issue fatale (5.53, 2.65-11.54) ; p<0.0001), cette prévalence s’est maintenue au cours du suivi à long terme. Cela restait le cas concernant les hémorragies majeures du tractus gastrointestinal supérieur (≥ans, HR 4.13, 2.60-6.57 ; p<0.0001), particulièrement si ces hémorragies se révélaient invalidantes ou à issue fatale (10.26, 4.37-24.13 ; p<0.0001). À 75 ans et plus, la plupart des hémorragies majeures du tractus gastrointestinal supérieur étaient invalidantes ou menaient à une issue fatale (45 [62%] patients sur 73 versus 101 [47%] patients sur 213 présentant des AVC ischémiques récurrents), avec des hémorragies invalidantes ou menant à une issue fatel en beaucoup plus grand nombre nombre (n=45 versus n=18), avec un risque absolu de 9.15 (IC 95% 6.67-12.24) pour 1 000 patients-années. Les NNTs estimés pour l’utilisation des PPIs en routine pour la prévention d’une hémorragie du tractus gastrointestinal supérieur invalidante ou à issue fatale sur les 5 ans a décru, partant de 338 pour ce qui est des sujets âgés de moins de 65 ans à 25 pour les sujets âgés de 85 ans et plus.

Chez les patients recevant un traitement antiplaquettaire à base d’aspirine sans administration de PPIs en routine, le risque à long terme d’hémorragie majeure est plus élevé et plus soutenu chez les patients plus âgés que chez les patients plus jeunes dans les essais précédents, avec un risque substantiel d’invalidité ou hémorragie fatale du tractus intestinal supérieur. Du fait que la moitié des hémorragies majeures survenant chez les patients de 75 ans et plus étaient originaires du tractus gastrointestinal supérieur, le NNT estimé pour une administration des PPIs en routine pour la prévention de telles hémorragies est faible ; ainsi, cette co-prescription devrait être encouragée. Linxin Li, DPhil, dans The Lancet, publication en ligne en avant-première, 13 juin 2017

Financement : Wellcome Trust, Wolfson Foundation, British Heart Foundation, Dunhill Medical Trust, National Institute of Health Research (NIHR), and the NIHR Oxford Biomedical Research Centre.


Source: The Lancet Online / Traduction et adaptation: NZ

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